张锡纯治痹证学术特色

梁知行

探讨张锡纯治痹理论、方药及验案，颇有启发。归纳其特色如下：
　　重用山萸 补肝通络
　　张锡纯认为：“脾虚令人腿痛，大体皆能知之，肝虚可令人腿疼，方书罕言，即深于医学者，亦恒不知。”“《内经》谓‘过怒则伤肝’，所谓伤肝者，乃伤肝经之气血，非必郁肝经之气血也，气血伤，则虚弱随之。因肝主疏泄中藏相火，肝虚不能疏泄，相火即不能逍遥流行于周身，以致郁于经络之间，与气血凝滞而作热作痛。”指出肝经气血不足，不能疏泄，相火郁于经络之间，气血凝滞而闭阻作痛。从而创立了治肝虚腰痛的曲直汤。方中萸肉一两为主，以补肝经气血，并辅佐以化瘀通络之品，以达到肝经气血充足，疏泄正常，经络通畅，痹痛自消的目的；在既济汤中论述到：“凡人身内外有疼处皆气血痹阻不通。《神农本草经》谓‘山萸肉主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹’。是萸肉不但酸敛，而更善开通可知。李士材治肝虚作疼萸肉与当归并用，愚治肝虚腿疼，曾重用萸肉随手奏效。盖萸肉得木气最厚，酸敛之中大具条畅之性，故善于治脱，尤善于开痹也，大抵其证原属虚痹，气血同虚不能流通而作疼。”指出山萸肉治疗痹证的依据及来源；还在加味补血汤中记载了山萸肉治疗痹症的案例，方中用萸肉一两，取其善补肝又善舒肝之意。
　　张氏在治肝虚、气血不足、上热下凉经络痹阻的腰痛、腿痛中常重用用山萸肉。认为“过怒则伤肝”，所谓伤肝者，乃伤肝经之气血，非必郁肝经之气血，气血伤则虚弱随之。
　　腰痛多瘀 注重祛邪
　　张锡纯认为：“此证（腰痛）属于肝肾虚者少，由于气血瘀者颇多，若因努力任重而腰疼者，尤多瘀证。”特别是负重用力而导致的腰痛，尤其如此。文中记载曾治一例34岁的腰疼患者，“其疼剧时不能动转，轻则似痛非痛，绵绵不已，亦恒数日不痛，或动气劳力时则疼痛。……脉左部沉弦，右部沉牢,一息四至强。”张氏认为：“此证是痛则不通也。……其为腰际经络有瘀而不通之气无疑，拟以利关节通经络之剂。”用生怀山药一两（一两相当于31.25g，约为30g,下同），枸杞八钱（一钱约为3g，下同），当归四钱，丹参四钱，生明没药四钱，生五灵脂四钱，穿山甲二钱，桃仁二钱，红花钱半，土鳖虫五枚，广三七二钱为方。先煎前十一味送服三七粉。连服三剂腰已不痛，加减连服数剂而愈。对此长期绵绵不已、劳累后加重似属于肾虚的腰痛，张氏独用化瘀通络的方法而取效。对于瘀血腰痛的辨证要点，张锡纯谓“凡其人身形不羸弱者，大抵系关节经络不通，其人显然羸弱而腰痛者，或肝肾有所损伤而然也。”辨证特点是身形羸弱与否，只要身形不羸弱者，均为此证。
　　张锡纯还创立了治疗气血凝滞而致腿痹痛、心腹疼痛等证的有效方剂——活络效灵丹，并详细记述了其加减：腿痛加牛膝；臂痛加连翘；疮红肿属阳者，加金银花、知母、连翘；白硬属阳者，加肉桂、鹿角霜等。张氏记载：“曾治一妇人，年五十余。项后筋缩作痛，头面后仰，不能平视，腰背强直，下连膝后及足跟大筋皆痛，并牵引周身皆有痛意。医多用散风、和血、润筋、通络无效两载，病剧不能起坐，诊脉数而有力稍弦，知其为宗筋受病。治以活络效灵丹，加生薏米八钱、知母、玄参、白芍各三钱，连服三十剂而愈。”其活络效灵丹，至今仍广泛应用于痹证临床，常用于治疗腰肌劳损、腰间盘脱出、强直性脊柱炎、心绞痛等，颇有效验。
　　痹在肢体 调以脏腑
　　腰疼治疗，补肾入督。张锡纯认为：腰脊为督脉主之，凡腰痛肾虚者，皆有督脉不足，治疗应在补肾的基础上，加用入督之品，指出“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之。”“肾虚者，其督脉必虚，是以腰痛。治斯证者，当用补肾之剂，而引以入督之品。”并拟益督丸，加减应用于肾虚腰痛的治疗中，取得了较好的疗效。
　　寒热杂痹，治以调肝。张氏曾治一四肢痛、腿畏凉、臂畏热者：上热下凉，因肝木稍虚，或肝气兼有郁滞，其肝中所寄之相火不能下达，所以两腿畏凉，其火郁于上焦，因肝虚不能敷布所以两臂畏热。投补肝兼舒肝木。方中净萸肉一两，当归五钱，乳香、没药、续断各四钱，连翘、甘草各三钱。奏效甚捷。虽然张氏对痹证寒热错杂的论述并不多，但其观点在临床上颇有指导意义。痹证出现寒热错杂，不能一概以热痹与寒痹辨之。且在治疗上开辟了调肝的新途径。
　　治痹祛邪，莫忘脾胃。张氏指出“（臂痛）纯为经络之病，治之者宜以经络为重，而兼顾其脏腑，盖欲药力由脏腑而达经络也。然用中药宜用中药健运脾胃通经络之品辅之。因而常用白术健脾开痹。”“对于下焦相火虚衰（腿疼），兼有气虚者，即不能达于四肢运化药力，是以服之药纵对证亦不见效。此当助其相火祛其外寒，而更加补益气分之药，使气分壮旺自能运行药力以胜病也。”认为痹证病虽在经络，但治疗要靠脾胃的运化功能，药力方能到达病所。因而，在痹证的治疗中，很重视中焦脾胃的运化功能，在方剂中多加健脾益气之品以助药力运行。这一观点的确有一定的实用价值。病人因大多须长期服药，易于伤及脾胃，且大多要服用对胃黏膜有影响的非甾体类抗炎药，因而常有胃部疼痛、饮食减少、胃胀不适等症，如果不注重脾胃的虚实，损伤叠加，中焦无力将药力达到经络四肢，且由于胃部的不适，病人难以坚持服药。
　　衷中参西 灵活变通
　　张锡纯熟读经典，取其精华，师古而不泥古，临床应用灵活变通。张氏根据《金匮要略》桂枝芍药知母汤方，创立了加味黄芪五物汤以治历节风证，周身皆痛或但四肢作痛，足不能行步，手不能持物。有热者加知母、生薏米、鲜桑枝、牛膝、木通，若无热者，即用原方。
　　在灵活应用经方治痹证的同时，也参用西药，以提高治疗效果。在《医话·答因××为母问痛风证治法》中记载：治膝、踝、趾热肿痛，连臀部也肿，又兼目痛的重症痹证患者，用阿司匹林一片半，生怀山药一两，鲜茅根二两，中药煎汤，送服阿司匹林治疗。这种中西同用的方法现在看来不足为奇，但在当时有一定的进步意义。目前，对重症痹证病人，采用中西同用，取长补短的方法，可以取得满意的疗效。如类风湿性关节炎急性期单用中药取效缓慢，大多是在关节肿胀消除以后，疼痛才能明显减轻，为了及早减轻患者病痛，可以在应用中药同时，合用非甾体抗炎药，使病人的疼痛很快缓解，待中药起作用时，再停此类药物。这样既可以尽快减轻病人的痛苦，又可以减少长期应用非甾体抗炎药所带来的副作用，张锡纯的这种衷中参西的方法,在现代痹证的治疗中有一定临床价值。
　　

作者介绍：张永红，1958年3月出生，主任医师。河南省洛阳正骨医院风湿科主任。中华医学会河南省风湿病学会委员、河南省中医风湿病学会委员、河南省中医药学会理事、河南省医师协会内科分会委员、中华医学会洛阳风湿病学会副主任委员。
　　1982年毕业于河南中医学院。曾先后师从路志、焦树德、吴东海等。擅长用中西医结合的方法治疗类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、痛风、幼年慢性关节炎、骨质疏松等疾病。发表论文20余篇、专著1部。获河南省科技进步二等奖2项。