三次检验血小板越来越少 引发当代“血疑”

梁知行

来源: 广州日报

血小板急性减少，这个体检“血常规”中骇人听闻的检验结果，往往意味着患白血病、登革热、红斑狼疮等可怕病症的可能。

　　在日前进行的年度体检中，身体一向健康的广州市民杜先生就遭遇了这个结果。当他满脑子《血疑》镜头，在不安中度日的时候，最终的谜底让他哭笑不得——他的病因只是来自一支用来装血的试管！但是来自珠三角的一位女病人为了得到这个谜底，却前后一共花了16万元。

　　现代医学手段越来越先进，但是在判断病症时应该以普遍性还是特殊性入手？这是一个问题。现实的情况是，相当一部分病人在为医生的“普遍判断”造成的“低级错误”买单，而且极为昂贵。

　　今年以来，北京、上海等地已经陆续有“假性血小板减少”的健康者对医院的“惯性失误”提起诉讼。也许在不久的将来，越来越多的医生担心的将不仅是“无功”，而包括“无过”。


　　■正常人的血小板含量为(100~300)×109/L，杜先生体验结果仅29×109/L，生命处于极度危险状态，被迫做骨髓穿刺化验。

　　■偶遇懂行医生指点，再次验血的结果表明一切正常，血小板骤降的原因是血液对试管“过敏”，属于“假性血小板降低”。

　　■此种病例极罕见，发现率仅千分之一，曾有病人白花16万元治疗，最后发现只是血小板开的“小小玩笑”。北京出现病人因此告医院误诊案例。

　　■这个现代医学之谜尚未被完全破解，在省人民医院，所有复查的血液一定要有人工切片的结果，这样可以增加结果的准确性。


　　1　一次惊心动魄的体检

　　不久前，体检得到的一个验血结果，让广州市民杜先生的情绪骤然一落千丈。

　　正值壮年的杜先生身体状况一直良好，他怎么也没想到，在中山医科大学第二附属医院参加年度体检后，一个可怕的检验结果被送到面前：血常规检验发现血小板急性减少，血小板含量仅为29×109/L，这无异于一个晴天霹雳。

　　医生告诉他，在正常人的血液中，血小板的含量为（100~300）×109/L。当血小板在（30~60）×109/L时，病人外伤后易发生局部出血；而当血小板在（10~30）×109/L时，则可自发出血，如黏膜出血致便血、尿血、呕血等；血小板低于10×109/L时，随时有发生内脏出血引起死亡的可能。重要的是，血小板的急性减少往往是与白血病、登革热、红斑狼疮等“魔鬼”病症联系在一起的典型症状。

　　当杜先生拿着结果给血液科的资深医生时，谁也不敢怠慢，他被通知立即接受骨髓穿刺检验。杜先生似乎感觉到，病魔正在门外招手，连续剧《血疑》的一幕幕在脑海里翻腾。


　　三次检验血小板越来越少

　　第二次检验是在省人民医院做的，在等待结果的漫长时间里，强烈的不安像蛇一样缠绕住杜先生的心。他关闭了单位要求24小时开通的手机，一向好脾气的他甚至冲着检验员发了一大顿火。

　　结果比第一次更让人沮丧——他的血小板含量竟只有19×109/L！当拖着灌铅般的双腿再次来到血液科时，他碰上了正准备下班的主治医生钟立业。检验单上的一行小字引起了钟立业注意：“镜下发现血小板聚集”。这行检验员手写的小字，之前谁也没留意。

　　本来脸色凝重的钟立业，迅速缓和了下来，“应该是抗凝剂的问题。”他事后告诉记者，“非常罕见，但是我曾经碰到过。”

　　“查血常规时，通常会为了防止血液的凝固而采取一种EDTA抗凝剂，但是偏偏有一部分人的血小板对这种抗凝剂‘过敏’，也就是说这种抗凝剂面对部分人的血小板会‘失效’，根本起不到抗凝的功能。”钟立业说。

　　由于无法阻止血小板的凝固，从受检者身上抽出的血液在进入装有EDTA抗凝剂的试管后，血小板迅速凝集到一起成为硕大的“卫星”。在自动血细胞分析仪的“眼睛”里，这些“大卫星”将不被作为血小板细胞计数，造成检验结果是血小板的数量奇低。

　　钟立业立即让杜先生接受了第三次检验——这次检验分三种试管同时进行，分别是EDTA抗凝剂、肝素抗凝剂和人工计数。结果显示：第一种试剂的结果是血小板数量继续降低为15×109/L，使用肝素抗凝剂的血小板数量为141×109/L，人工计数得到的数据，逼近第二种试剂的结果！

　　至此真相大白。但短短的两天里，杜先生的心情就像坐了几趟过山车。


　　有病人为此白花16万元

　　钟立业说，这种情况极为特殊，在他从业的十年里只发生过十几例，但是曾经有一名病人，让他牢牢记住了这个教训。         

　　2003年，省人民医院接到省内某卫生院转来的一位女病人。当时她的血小板数量奇低，当地医院诊断为“原发性血小板减少性紫癜”。耗时长久的输血小板治疗后，病人始终没有任何起色。最可怕的是，她身体各项指标都算正常，血小板减少的病因无从知晓。医院不敢怠慢，只能够用输血小板的办法来控制。

　　“两家医院，前后一共花了16万元，大家都一筹莫展。直到几天后一名经验丰富的检验师发现了问题。”钟立业说，他清楚地记得，一名检验师发出了疑问：“为何她的血液涂片连续两次都在显微镜下发现‘片尾凝集’？”从此，大家找到了偷走血小板的真正“元凶”。

　　血小板开了一个小小的玩笑。然而病人身心所遭受的损失又该由谁来补偿？钟立业说，如果能早点发现这个特异性，那位女病人“顶多只要花20元的检验费”。

　　“这是千分之一的几率。谁能想到呢？医生肯定从普遍的原因入手。血小板低的病人很容易脑出血，如果止不了血，患者会有生命危险。在没弄清楚之前，谁敢不提供任何治疗？只能延续之前的治疗。”钟立业说。


　　2　一个世界医学的难题

　　“过去很少，但是近年多起来了，目前医学界十分重视！”广东血液内科权威、中山大学附属第一医院血液内科首席专家、广东省医科会血液病学分会主任委员罗绍凯告诉记者。据其介绍，这种被称为“EDTA依赖性假性血小板减少”是最常见的假性血小板减少，1973年被Ghreiner 正式命名，我国从1980年才开始报道EDTA可引起血小板聚集，出现假性血小板减少，才开始引起人们的注意。据悉这种情况的发生率约为0.07％～0.11％，大约是千分之一的几率。

　　“因为并不常见，所以这种假性低血小板计数会导致临床无故增加其他不必要的辅助检查，或者引起临床误诊、误治。又因为发现得晚而未进入教材，目前我们只能通过对医生的再教育来传授这些新经验。”罗绍凯说。


　　体检牵出世界医学难题

　　这是一个尚未被完全弄清楚的世界医学难题。罗绍凯说，目前已经知道是由于受检者体内存在抗血小板自身抗体，当和EDTA抗凝剂在小于37摄氏度的环境下，在体外的抗凝血中就会发生反应。至于是什么原因使受检者体内存在自身抗体，可能与病毒感染和细菌感染有关，但也可见于少数健康人。

　　然而，为何一些有这种自身抗体的人会产生假性血小板减少现象而另一些人却不发生？是否与抗体的量有关？是否属于一种未知的病毒感染后所致的免疫反应？患者有无免疫功能异常？尚未完全弄清楚。既然没弄清楚，就无法预测了。“现代医学中这样的‘谜’太多了。”罗绍凯叹息说。

　　那么，能否用别的试剂代替EDTA抗凝剂？“如果用过去的肝素抗凝可能造成比例更多的人产生血小板凝集。就像开汽车一样，难道因为会发生车祸就不开汽车了吗？”

　　罗绍凯指出，对于临床上无任何出血症状与体征、出血和凝血时间正常而血小板计数明显减少者，医生应建议其用毛细血管取血人工计数或提高温度检验，以免因假性血小板减少而贻误手术时机，或作一些不必要的针对血小板减少症的治疗。“对于这种受检者，第一做法应该是复查而不是输血小板。”


　　3　一次“机器依赖”的拷问

　　据透露，不久前北京、上海等地都有病人因为出现这种EDTA依赖性假性血小板减少而被医院误诊，付出了极大的精神和物质损失，最终向法院提出起诉。

　　罗绍凯说，医院要完全杜绝这种误检给受检者带来的损失，目前要走的路仍很长。“不但复查做不到，即使是马上通知受检者都做不到。”

　　“这需要一个快速反应的链条，当班检验师一发现有凝集情况，马上通知受检者优先复查，使用毛细管取少量血液进行人工计数，而不是直接把检验结果交由医生判断。”罗绍凯表示，如果血小板极低的检验结果被交到医生手里，那么误诊并实施治疗就变得“必然”了。“急诊科的医生一看到病人的血小板已经低到这么可怕的地步，肯定第一步是要输血小板的，要是处理不及时，出现了医疗问题谁负责？”

　　他表示，目前国外医学界已经开始密切注意这一问题，“这几年国际上对这个问题讨论得比较多，因为出现得越来越多了。”他坦言，国外的检验师职业队伍总体层次比我国要高，同时在与医生的衔接机制上相对合理，不像我国医疗单位内部这样截然分开，因此在沟通上要顺畅得多。

　　在广东省人民医院，所有复查的血液一定有人工切片的结果，这样可以增加结果的准确性。但现在并不是所有的医院都能有这个人力条件。

　　“这是一个体制问题。国内的大医院每天要面对极大的门诊量，血常规又是最普通最初级的检验项目，无论是人员的数量和素质上都无法满足需要。”在这种前提下，要求每个检验结果都能得到机器和人工的双重“过关”，几乎是不可能完成的任务。

　　“我能做的就是不断地强调，不断地传授经验。”罗绍凯说，最近他每次给广州的检验科医生上课，都要特别强调这个问题。


　　警惕现代医学的“机器依赖”

　　“无论医学发展到什么地步，机器都不可能完全代替人工操作。年轻的医务人员千万不能养成‘机器依赖’。”说到这里，这位老教授忧心忡忡。

　　在减少误诊率的问题上，医务人员的经验无疑是关键一环。据了解，目前中山大学附属第一医院的骨髓形态报告，就规定必须要有10年以上相关经验的医生才有资格给出诊断。

　　年轻医务人员过分依赖机器和数据，而不是刻苦钻研临床问题，这是让老一辈医务人员忧心的一个问题。“现代医学中还有很多临床问题是根本无法解决的，很多新问题是教科书上的知识无法‘套’进去的，做一个医生必须不断吸收新的知识，还应随时保持谦虚。”罗绍凯感慨地说。

　　随着医学手段的进步，侵蚀人类健康的疾病和病毒也同时在“进步”着。人类在增加对自身奥秘探索的同时，却发现更多难以企及又值得孜孜以求的领域。与此同时，病人自我意识和维权意识都在不断提高。这一切，都在给现代医务人员提出了更大的命题。（文/记者邱瑞贤、杜安娜）