《用藥如用兵》論

蓝天百云

   余自幼随师学医，览轩、岐、仲景之书，勤读王冰所注内经之素问，苦忆温病条辨之文章，明伤寒之论理、金匱之成方，多年临证中，细心推求病之所在，因时因地，辩证施治，灵活用药，于危急险要之证，应手而愈者甚多，诚信徐大椿之用药如用兵之妙。

   以下就个人临床体会及用药经验在这里提出，与医案部分遥相呼应，便于掌握。临床观察中发现，大多数疾病用经方能治，用时方也能治；少数疾病有些用经方效果好，但更多用时方效果好。即使是经方、时方都能治的疾病也往往是时方方法更稳妥。这是因为什么呢？笔者以为：这跟现代人的体质与疾病谱有关。现代人阴虚湿热者多而阳虚者少，原因诸多。

  尽管生活水平提高，各方面的保障增强，平均寿命也不断延长，但同时也产生了一些问题：一是饮食方面，热量较高，摄入多而运动量少，摄入的没有充分利用，也不能彻底代谢排出，积留体内，就是湿热；二为工作紧张，精神压力大，睡眠时间短，这些都会伤阴；三是过食辛辣厚味也会伤阴助湿。

   中医认为睡眠是一个养阴的过程，天人相应，晚上阳入于阴，人即入睡，可现在人们往往要接近甚至超过午夜才睡，午夜正是阴气最盛之时，此时不睡更易伤阴。另外，内经云：“年过四十，阴气自半”。现在中老年患者占了很大比重，这一部分人肝肾阴虚的尤多。因此综观现代人的体质，儿童和青壮年多为实热或湿热，而中老年多为阴虚肝热或阴虚湿热。故治疗中注重清热化湿与滋阴，疗效会显著增加，而这往往是后世温病学派的特长。

  经方药偏温燥，虽然在方证相对时效如桴鼓，但对有内热或阴分不足者产生诸多不适，而且更易伤阴。这就是为什么有人说古方不治今病的原因。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/3/19 21:58 编辑 ]

蓝天百云

    在临床治疗中应以哲学指导医学实践，把唯物辩证与临床医学中的辨证施治有机结合起来。祖国医学中的“病邪”，即致病因子，包括微生物、物理、化学等一切对机体有害的因素，是疾病矛盾演变过程中的一方，也可以说是入侵机体的“敌人”。祖国医学中的“扶正祛邪”、“辨证施治”就是要求医生从病邪和机体两个方面，从病因、病机、症状及支持辅助四种治疗方法进行分析、灵活运用，抓住疾病的主要矛盾和矛盾的主要方面，合理选药用药。这一观点与孙子兵法中“知己知彼，百战不殆”、“兵无常势、机动灵活、方阵严谨，以正合取奇胜”相似。

  用兵用药要适应复杂多变的战况和病情。“兵非益多在于精”，用药也应求精，优化组合。滥用、过量、久用既有损于机体，又降低机体对药物的敏感性。病因明确者驱邪尽量从速从快，力求彻底，扶正从长从缓，力求根除。急性病、病因清楚或不清楚者，主张病因、病机治疗同时进行，以求速战速决速胜，严防疾病扩大化、慢性化和疾病给病变部位和机体造成严重破坏和不可修复的损伤。慢性病，病因不明或恶性病及病因明确病变局限者在尽早尽快除去病灶后，均应以扶正固本为主，严防疾病本身及长期用药的副作用给人体造成的严重伤害，即只注重打击敌人，而忽视保全自己或不分敌我乱打一通，结果病邪未除反伤元气。治病如指挥战斗，用药如用兵。用兵如神，“兵贵神速”，用药要准、快、足、活。用兵用药力求速胜，而不可以持久。始终牢记“扶正祛邪，保全自己”这一基本原则。

  可根据病情发展、演变、转归及机体状况采用祛邪为主、祛邪扶正并重、预防扶正并重，尽量使病变限局缩小，病程缩短，迅速治愈，加强预防和提高机体自身免疫防卫能力。?

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/3/19 22:11 编辑 ]

蓝天百云

   以往的医学教材、参考书中只提到和强调病因治疗、对症、支持疗法，虽在实践中也不自觉地采用病机治疗，但对病机治疗在疾病中的地位和重要性认识不足。我们认为疾病的治疗应分为病因治疗、病机治疗、对症治疗和支持辅助治疗四种。病因治疗指在查明病因的基础上除去病因和病灶。皮肤病的病因最常见的包括细菌、真菌、病毒等微生物感染及食物、药物过敏等，所以代表性的病因治疗包括抗感染、去除过敏原等。病因治疗的目的在于打击“敌人”，去除病邪，清除侵入人体的各种有害物质，以求根治。但许多疾病的病因尚不明了，特别是对于变态反应性、免疫性疾病很难查清病因和解决复发、根除问题.

   此时病机治疗则显得更为重要。病机治疗的目的在于阻止病邪在体内、局部或某一器官与机体“自卫反击战”中引起的免疫反应性炎症造成的功能性或破坏性器质损害。如能对“战地”－靶部位及时采用合理的病机治疗，便可以阻止病变扩大、蔓延，缩小战场，消除病灶，避免和减少伤亡，所以病机治疗在临床治疗中特别重要，在急重症情况下显得尤为重要，即使病因清楚，若中毒反应成为主要矛盾时，如感染性休克、脓毒败血症、感染性变态反应、传染性湿疹样皮炎和自体敏感性皮炎等疾病时，必须病因、病机治疗并举，双管齐下，才能扭转乾坤，转危为安，立竿见影，所以对过去提出的细菌、病毒、真菌等微生物感染不用或禁用皮质类固醇激素的清规戒律应重新认识。我们认为在感染病原明确，在治疗时除及时应用敏感足量抗生素的同时，对由致病微生物引起的局部或全身中毒、免疫反应造成的组织、器官，甚至危及生命的重症危相，一定要联合应用皮质激素这一能够全面抑制各种炎症因子、改善组织器官功能的病机治疗的代表性药物，以尽快阻抑病情发展，加速疾病的痊愈。

   而临床上有时只强调病因治疗，却忽视了病邪所产生的有害物质对病变部位（战地）、病变周边及全身（即后方）引起的连锁反应。对病因不清而局部或全身免疫反应剧烈、病情进展无法控制、症状严重者，病机治疗更应放在首位。病机治疗的药物很多，如肾上腺皮质激素、非甾体抗炎药、免疫抑制剂、抗组胺、抗角化、许多生物因子等西药及昆明山海棠、雷公藤等中药，而其中皮质类固醇激素是适应症最广、免疫抑制作用最强、抗炎作用起效最快、效果最佳的首选病机治疗药物。皮质类固醇激素自20世纪50年代问世后被誉为疾病临床治疗中的第二次革命?，如能对该类药物恰如其分的合理应用，严防长期大剂量的滥用，尽量避免和减少副作用的发生以及停药后的反跳现象，确能及时扭转病情，挽救某些急危重症患者的生命，这种事例在临床上不胜枚举。维甲酸类药物属维生素A的衍生物，能促进角质形成细胞分裂周期恢复正常，纠正各种角化异常，抑制皮脂腺分泌，消除皮脂腺导管角化，防止胶原纤维老化变性，减少黑色素合成，促进黑素颗粒的消散此外还具有抗炎、抗肿瘤作用，所以该药具有病因、病机和症状治疗的多重作用，因此Kligman教授在20世纪70年代称维甲酸的问世为皮肤病治疗史上的第三次革命。目前该药已广泛用于各种原因引起的多种疾病所表现的多种皮肤粘膜症状，如角化过度、角化不全、角化不良以及皮肤肿瘤细胞的异常增生和凋亡。无论内服和/或外用，如能把皮质激素和维甲酸类药物等有机、合理地结合起来，确能像科学家预言的那样，可以治疗很多过去认为的重症、疑难性皮肤病和所谓的“不治之症”。维甲酸的诞生又一次为皮肤病治了新纪元，写出了新篇章。?

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/3/19 22:16 编辑 ]

蓝天百云

   症状治疗：症状系疾病发生、发展、转归过程中出现的各种临床表现，有主观（自觉）和客观（他觉）症状，是疾病演变中自身保护性反应或疾病“战争”造成的局部、全身、器官或系统的机能性或器质性损害，在疾病的不同阶段表现的形式、轻重不同。症状治疗即对不同症状采用不同药物、不同剂型和相应的措施，其目的在于修复疾病自卫战中产生的创伤，清除疾病（战地）造成的废墟和垃圾，医治创伤，重建“家园”，恢复细胞组织器官的正常结构和功能。对于皮肤病的瘙痒、疼痛、烧灼、麻木等自觉症状和各种皮疹（如斑疹、丘疹、水疱等）、粘膜损害（糜烂、溃疡等）等客观体征，我们根据具体情况，按急性、亚急性和慢性病期选择不同剂型，根据症状选择止痒镇痛、消肿收敛、角质促成、角质剥脱腐蚀、消白脱色、生发去屑、润燥、软化痂皮、去腐生肌、保护创面等不同治则，确定选用或配制相应的外用药物，即辨证施治。皮肤损害是肉眼直观的体征，所以一定要重视局部外用治疗，内外兼治，及时得当、准确、合理，以求尽快消除症状，达到痊愈。

   为了让药物直接充分发挥作用，除在病变处外用药物外，在皮肤损害部位局限或仅分布于躯体的某一部位时，可以将药物直接注射于皮损内，也可就近选择中医穴位封闭注射，这正像内科通过腔镜、造影等手段确定病变部位进行介入、“导弹”治疗一样，近距离作战，“短平快”，同时发挥药物和针刺穴位在靶部位的双重作用，也即孙子兵法中“出其不意，攻其不备”、“先发制人”、“十则围之，五则攻之，倍则分之，以众击寡，出奇制胜”、“深则专、浅则散”，集中优势兵力打歼灭战，速战速决的战略思想?。?   
   支持辅助治疗亦即祖国医学中的“扶正祛邪”、“标本兼治”、“恢复元气”和西医中的提高免疫，增强抗病防病能力的思路。平日健体锻炼、补养、预防、“不治己病治未病”、“未雨绸缪”，充分说明扶正固本、支持辅助治疗在防治疾病中的重要性。它可贯穿疾病治疗的始终，特别在染病之前、治愈恢复固效阶段千万不可忽视。其目的在于帮助组织新生、创面愈合、体力功能恢复、巩固疗效、提高免疫、以防复发。支持辅助治疗的代表药物有免疫增强剂、免疫调节剂，具体如免疫球蛋白、胸腺肽、转移因子、干扰素、卡介菌素、蛋白脂肪类、维生素、微量元素、糖水电解质等和中药的人参、黄芪、灵芝、冬虫夏草、绞股蓝等。平时的锻炼、活动、补养、食疗、防护等也属于支持辅助治疗的范筹。                                      

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/3/19 22:21 编辑 ]

蓝天百云

  在《内经》是现存最早的中医古典医籍。她极其详尽地记载及论述了脏腑、经络、病因、病机、诊法、治则、针灸、摄生等基础理论，是中医个流派发展的根源，可以说，没有《内经》，就没有中医。她告诉我们，为医者，必先详知人身经脉血气与天地阴阳盈虚消长变化之规律，然后法天地以养生，调和方药以医世疾，充分体现了古贤顺应自然之道，天人合一，养生疗疾的辩证思想，这一思想是贯穿《内经》始终的。

  以摄生为例，古贤讲“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”并且春夏秋冬各有其法，以应四时之气。春三月宜夜卧早起，以使志生，以应春生之气；夏三月宜无厌于日，使志无怒，使气得泄，以应夏长之气；秋三月宜早卧早起，使志安宁，收敛神气，以应秋收之气；冬三月，宜早卧晚起，使志若伏若匿，去寒就温，以应冬藏之气。大家可能会注意到，此四时摄生均与“志”相关，那志又是什么呢？《康熙字典》：志为“从心之声。志者、心之所之也”。也就是说，四时摄生都要养心，那为什么要养心呢？

  因为心为五脏六腑之大主，而“主不明则十二官危”!而现代人摄生是不是注意这个问题了呢？没有!现代人讲究科学锻炼，即科学锻炼可养生，而且现代人锻炼方法繁多，加之饮食营养丰富，各种维生素吃进去即可高枕无忧。事实是这样吗？很多人营养加锻炼并未得到健康，为什么？因为你没有养心，当今社会竞争激烈，物欲横流，根本不可能养心，更不可能恬淡，那你身体能健康吗？这说明，我们古人的这套方法在今天仍是正确的，在今天仍有指导意义，你能说《内经》过时吗？

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/3/19 22:42 编辑 ]

蓝天百云

  我们再来看看易与医有没有内在联系。《系辞》曰：“夫《易》何为者也？夫易开物成务冒天下之道，如斯而已者也。”这句话是说：天下一切事物的发生发展及至终结的全过程都包括在“易”的范围之内。那么，生命也不例外。

  那“易”是通过什么来表达这种思想的呢？《系辞》又曰：“易有太极，是生两仪，两仪生四象，四象生八卦。”简单说，即是通过阴阳变化来说明宇宙万物的成、住、坏、空，在人则为“生长壮老已”。故《庄子》曰：“易以道阴阳”。《素问》：“阳生阴长，阳杀阴藏”“重阳必阴，重阴必阳”即是这种思想的体现。另外，运用易理来解释脏腑功能阴阳的常态与偏盛偏衰，更加恰当与贴切，更符合《内经》的理论精神，也更符合临床。

  以虚火上炎为例，清•郑钦安《医理真传》坎卦解“坎为水（  为坎卦，其中 - - 为阴，— 为阳），属阴血也，而真阳寓焉。中一爻，即天也。天一生水，在人身为肾，一点真阳，含于二阴之中，居于至阴之地，乃人立命之根。”他把肾中之阳喻为“龙”，正常情况下“惟潜于渊中，以水为家，以水为性，遂安其在下之位。而俯首于下也。”而“水盛一分，龙亦盛一分，水高一尺，龙亦高一尺”在阴水过盛的情况下，龙即飞腾，它飞到哪里，哪里就见虚火上炎，“若虚火上炎等症，明系水盛，市医一见虚火上冲等症，并不察其所以然之要，开口滋阴降火，自谓得其把握，独不思本原阴盛阳虚，今不扶其阳，而更滋其阴，实不啻雪地加霜，非医中之庸手乎？”

  时代发展到今天，相当一部分医者在虚火上炎的问题上仍认为是肾阴虚，当滋阴降火不能取效时，即不知如何是好，甚至滥用苦寒，更加助阴伤阳，贻害无穷。可见，这种依据易理来解释虚火上炎的理论，在今天仍有着非常重大的意义。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/3/19 22:44 编辑 ]

蓝天百云

   关于道家与中医的关系，我想引用南怀瑾先生《略论中国医药学术与道家之关系》中的一段话：老子有言曰：“人法地，地法天，天法道，道法自然。”盖谓人之生存于天地之间，其生命本能现象，与天地自然规律之气化，固有息息相关者存焉，识知天地生物盈虚消长变通之理，然后方可言养生与医药，中国医药之学术，其根本基础实秉此而来。

  老子是中国道教的创始人，道家讲究炼内丹，通过一套复杂的修炼方法，达到“返观内视”，“胎息”的状态，这种状态是道家的最高境界，只有在这种状态下，人体的经络循行及穴位才能被内视者洞悉无遗，也只有在这种状态下，药物在体内的循行、作用部位、性质等才能被准确揭示! 可是，难也就难在这里，现在即使动用最先进的设备，也很难找到经络及穴位的踪影，更不用说药物的寒热温凉了，在奉形式逻辑及科学试验为神明的现代科学，什么“返观内视”，看不见摸不着的东西，是不予承认的。

  先别说现代科学，就在我们中医界内部又有几个人认可此事？那张仲景给王仲宣之诊更属无稽之谈，故弄玄虚。这也就不奇怪别人对中医的误解及偏见。同样不奇怪别人把中医与迷信甚至与封建残余联在一起。但同样很难想象你发现一个穴位，我发现一个穴位，你发现一味草药，我发现一味草药，然后大家凑在一起，于是乎发现一条经络，凑成一部本草。退一万步说，可以连成一条经络，那体内的循行部分又是如何发现和联系的呢？阳陵泉与足三里怎么不联成一条经呢.?

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/3/19 22:33 编辑 ]

蓝天百云

   有些人认为中药是“平安药”，多吃少吃没多大关系。殊不知倘若服用不当，也会发生某些不良反应，故需引起重视，并细心加以识别。三七：过量会出现皮肤瘙痒、畏寒、发热、麻疹样丘疹。

   天麻：过量会出现皮肤瘙痒、药疹、四肢隐疹、高热、面部浮肿。丹参：过量会出现瘙痒，四肢隐疹、高热、面部浮肿。甘草：过量会出现水肿、胸闷、哮喘。川断：过量会出现红色斑块、奇痒、具灼热感。青蒿：过量会出现丘疹、红斑、奇痒。百合：过量会出现心悸、面色潮红、全身蚁行感。
  
   地龙：过量会出现荨麻疹、恶心呕吐、水样便。藜芦：过量会出现胸脘灼烧疼痛、面与口唇紫绀。马兜铃：过量会出现胸闷、丘疹、瘙痒难忍以及肾功能损害。防风：过量会出现恶心、面及手背呈红色斑块、瘙痒。

  上述不良反应，轻者停药后即会自行消失，重者需就医治疗。所以做为医师要在（用药如用兵）中有理有据，有叙有辨，力求形式多样，不拘一格，各抒已见，杂而有序，反映不同的医药学术流派和各自的特色。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/3/19 22:46 编辑 ]

蓝天百云

   孙子曰：兵者，国之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也。  
   医家曰： 医者，患之大事，药之滥用乱用乱投，无异火上加油，病益甚，性命存亡之道，不可不察，不可不辨也。　　

   兵法：故经之以五事，校之以计，而索其情：一曰道，二曰天，三曰地，四曰将，五曰法。道者，令民于上同意，可与之死，可与之生，而不危也；天者，阴阳、寒暑、时制也；地者，远近、险易、广狭、死生也；将者，智、信、仁、勇、严也；法者，曲制、官道、主用也。凡此五者，将莫不闻，知之者胜，不知之者不胜。故校之以计，而索其情，曰：主孰有道？将孰有能？天地孰得？法令孰行？兵众孰强？士卒孰练？赏罚孰明？如：《伤寒论》注家之手，各赋有一定含义。吾以此知胜负矣。将听吾计，用之必胜，留之；将不听吾计，用之必败，凡医误治而出现之病皆是，与“变病”有程度之差也，去之。  

   下面分析典型病例：

   李：XX，男，32  岁，农民，1995年12月19日就诊。
家属代主诉：患者系同村人，因田地剧劳，劳后汗出着衣迟而冒寒邪。患者本病本太阳中风，到当地医疗站予于治疗，误用“辛温香燥”重剂，（中药不详）大发其汗，而后阳随汗脱，转入少阴。现症：面容枯槁，双目凹陷，目光无神，形消骨立，气虚奄奄一息，举步艰难，脉微细，舌苔黑而润。虽四肢尚未厥逆，而阳亡之象已毕露，急用回阳救逆，缓则不济，遵师法用四逆汤。炙甘草10g，干姜7g，制附子12g，


   兵法云：吾以此知胜负矣。将听吾计，用之必胜。上方命急煎温服，在三小时内，连服二剂。药下咽时许，黑苔开始剥落。服用二剂后，大抵到三小时左右，黑苔尽去，脉亦渐复。未再服药，将息数日而愈。


   兵云：将莫不闻，知之者胜，不知之者不胜。故校之以计，而索其情，曰：主孰有道？将孰有能？天地孰得？法令孰行？兵众孰强？士卒孰练？赏罚孰明？医家“坏病”、“传经”、“病变”等名词，常见于各代《伤寒论》注家之手，各赋有一定含义。所谓“坏病”，在《伤寒论》中屡见不鲜的。凡误治而出现之病皆是，与“变病”有程度之差，不仅四逆汤一证为然也。一部《伤寒论》除“坏病”、“变病”外，原病正治是占很少篇幅的。这也是值得大大注意的事。四逆汤在古藉中有干姜附子汤及姜附汤和回阳四逆汤等异名，历代医家更有“回阳第一方”之说，现世界医刊杂志，亦不断有所报道，用法更有所发展。但必须用于脉微肢冷等阳亡之证。

   孙子兵法：校之以计，而索其情：一曰道，二曰天，三曰地，四曰将，五曰法。医家：各有其主证，疾病千变，不能拘一。
汗法是解表的一种捷径。邪在表而愈于表，自是正途。但很讲究，不能粗心大意，滥用乱投。在《伤寒论》中麻、桂二方下，都有叮咛，宜恪守勿懈，兹不赘述。惟是麻、桂二方，各有其主证，疾病千变，不能拘一。因而历代名哲，遵师而不泥古，且有发展。本案患者体素虚，自不能作一般看待而漫用芳香辛散。虽抢救得宜，幸免一死，而无形之损，是不可能一时复元的。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/3/20 15:48 编辑 ]

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   医缓，春秋时期秦国人。据《左传》记载，鲁成公十年（公元前581年），晋国国君景公姬据（公元前599～公元前581年）生病，先叫桑困巫治疗。

   桑田通过占卜，认定景公的病，是遭晋景公杀害的晋国大夫赵同和赵括的鬼魂作祟所致。晋景公听说秦国有良医，就派遣使臣求医于秦国。秦恒公（公元前603～公元前577年）派遣医缓往诊，医缓即到晋国，诊景公病直言不讳说：“疾不可为也！”因为病程已发展到“在盲之上，膏之下”的晚期，而“攻之不可，达之不及，药不至焉，不可为也。”

   就是说，以砭石、针灸攻治已不可及，服食药饵医治，亦不能至，而医疗无能为力。从引“病入膏育”就成为一句典故与成语。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/3/20 16:36 编辑 ]