“医者意也”——《郭玉传》注：本编内容有添加个人一些看法！

蓝天百云

清末以来的医家对于“医案”这种医学资料，给予了很高的评价与极大的重视。例如“前清名医周澂之（即周学海）云：宋后医书，惟案好看，不似注释古书多穿凿也。”章太炎亦言：“中医之成绩，医案最著，欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，寻此钻研，事半功倍。”

民国时期，不仅“医界均重研读医案”，而且将其引入教材，如“施今墨创华北国医，编《医案讲义》；张山雷执教黄墙中医学校，亦以讲解医案为课程。”目前，北京中医药大学亦在高年级中开设了医案这门课程，确实有达到了“逐渐形成独立学科”的味道。

然而在现代医学著作中，却似乎没有“医案”类的著作，因为没有哪个医生会认为有必要将自己一生治病的经验与案例写成书；教学中也不会特别介绍某个医生如何“灵活处理”具体问题，有哪些“心得体会”。

然而中国传统医学却有成千上万的“医案”类著作；不仅教学中会有这门课程，甚至总有人力图否定仿效现代医学形成的院校教育与基本教材；以为只有耳提面命、随师学艺的传统方式，才是真正能够学到中医精髓的唯一途径。这不能说不是中西两种医学体系的又一重要区别。

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“近代名医学术经验选编”的《金子久专辑》，其编辑者“收集到未发表的金氏医案抄本四十八冊，以及所有已刊行的医案等”，所投入的人力、物力可想而知。

由此可见政策因素的巨大作用。除人民卫生出版社这样的专业出版社外，一些综合性出版社亦对编辑本地区名医的医案，怀有兴趣。例如上海科学技术出版社的《临证偶拾》，“收载张羹梅医生有效医案八十余例”；云南人民出版社的《吴佩衡医案》，“是从他生前写下的临证验案及会诊记录中，选择了有代表性的一部分验案编辑而成”。

另外，尽管当代中医亦是以院校教育为主，但仍保持有各种形式的师徒关系。或由弟子尊师、爱师之心愿；或因藉虎皮以出书、扬名之需要，为老师整理、出版医案之事自然也就越来越多。然而除去这些“政策性”、“社会性”因素，决定医案类著作大有市场的根本原因，归根结底还是中国传统医学的固有特点。

即由“体”与“用”（理论与临床）间存在着的矛盾、差距所决定。近代医家何廉臣所编《全国名医验案类编》的“夏应堂序”中对此有所说明：“盖以医虽小道，辄寄死生，不读书不足以明理，徒读书不足以成用；不读书不知规模，不临证不知变化。良以体质各异，病变不常，呆守成方，必多贻误。虽饱若孝先之腹笥，亦徒成赵括之兵书耳。案者治病之实录，临证之南针也。”

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概言之，医案所以受到青睐，是由于从中可以找到一些解决实际问题的办法。那么，这些具体办法又是从何而来呢？明代医家聂尚恒在“奇效医述小引”中的说明可为代表：

“余究心于斯术，数十年来博取而精研之，深思而透悟之，自觉有如于神妙者。因病制方，不胶于古方；得心应手，不拘于成说。”
　
用现代之语说，这就叫“具体问题，具体分析”。而分析的能力、分析的过程，也就是古人所说的“意”。一般认为，中国传统文化具有重综合、轻分析的特征；在医学中则表现为重整体状况，轻具体病症。其实这是一种片面的看法。片面的成因，在于一般史学家、哲学家所能了解的大多是诸如汉代的阴阳五行、宋明的理气等一些类似“终极真理”的学说，极少能够深入我们今日所谓科学技术的领域，去观古人如何处理具体问题的过程。

例如明末清初的医家吴有性在研究瘟疫病的过程中，“静心穷理，格其所感之气、所入之门、所受之处，及其传变之体”，不仅“格”出了：瘟疫与伤寒不同，乃天地间别有一种“戾气”自口鼻而入以致病的“基本原理”；而且从“牛病而羊不病，鸡病而鸭不病，人病而禽兽不病”等现象，分析出：“其所伤不同，因其气各异也”；并推论：如果能知道何物能制其气，则“一病只有一药之到，病已，不烦君臣佐使品味加减之劳矣”较之于“医者意也”，当代医家更喜欢用“辨证施治”一词来表达中医的神韵，或者称其为中医“活的灵魂”。

其要不外首先是对一位患者的具体病情加以详尽透彻、触及本质的分析，然后灵活地选择最佳治疗方案，而不是按图索骥地绳于经典、墨守成规地套用成方。的确，古今医家都极少妄发否定“古训经典、验方成法”之言，但他们的创新意识与创造结果，却在医案中得到了某种体现。他们引用经典之说来证明自创之法的合理性，用经学家的话说，这叫“六经注我”；与古训相悖时，则缄口不言，用史学家的话说，这叫“皮里春秋”。只有看清这一点，才能了解中医学内部“旧瓶新酒”的变化、发展过程；了解医案中蕴涵的医家之“意”为何；了解医案的价值何在。之言，但他们的创新意识与创造结果，却在医案中得到了某种体现。

他们引用经典之说来证明自创之法的合理性，用经学家的话说，这叫“六经注我”；与古训相悖时，则缄口不言，用史学家的话说，这叫“皮里春秋”。只有看清这一点，才能了解中医学内部“旧瓶新酒”的变化、发展过程；了解医案中蕴涵的医家之“意”为何；了解医案的价值何在。

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“整理形式仍以中医为主，多采用中医病名，……如中医一个病，可能包括西医的几个病，同是中医的眩晕，而西医则有美尼尔氏综合征或高血压之分。

西医一个病，也可能包括中医几个病，同是西医的乙型脑炎，而中医则有暑温或湿温之分……”：“蒲老治病的特点，特别强调辨证论治这个原则……”云云。谈到医案与辨证施治，则还有一事不妨顺带说明。

即当近代西方医学传入之后，自然引出国人对于两种医学体系之异同、短长的思考与比较。就异同而言，通常认为“西医辨病，中医辨证”是其重要区别之一（这或许可说是“辨证施治”一词赖以成立的根本原因）。虽然中医界力陈“辨证”之科学与重要，但却缺乏足够的说服力，或者说“很难说清”。

而医案的“档案”性质似乎在此又得到了某种发挥棗让事实作为中医的科学性、辨证的必要性的证明！高辉远等整理的《蒲辅周医案》似乎就隐含着如此苦心。其“整理的几点说明”中谈到：中医药，内外科的临症治法等……

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医者意也应该从几个方面去看，在治疗中，需要医者有着极强的思维渗透性，能够感悟到患者的病因，在研究一些疑难病的时候，需要明了此病的原因并找到正确的方法。

中医之所以出现了各种流派，主要就是个人的思维方法导致的治疗习惯形成的，医者意也主要是感悟病的整个过程，从而找到正确的治疗方法，从这一方面来看，中医并不是一门仅靠经验形成的文化，而是通过感悟和领会创造的文化，只有真正领会其中真谛的学子，才能够掌握研究中医的方法，才能用中医的思维去研究一些现代疑难病的治疗。

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人有多种心理活动，最浅的层次是欲。饿欲食，渴欲饮，冷欲暖，热欲凉，精满欲交合，腹满欲便溺，困乏欲眠，气力足欲行走等等。这种心理活动是先天本能，是生理影响心理，不教而会，不学而能。再深层次的心理活动是情，也就是情绪变化。

一般情绪的变化可能仅仅影响心包，剧烈的情绪变化就会直接影响心神，进而影响全身气血运行。《灵枢·口问》：“悲哀忧愁则心动,心动则五脏六腑皆摇。”

导致“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结（《素问·举痛论》）”，甚至出现“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，恐伤肾，悲伤肺（《素问·阴阳应象大论》）”。

比较高层次的心理活动是“感”，就是情感活动，即所谓的动情，诸如爱恨情仇、贪嗔痴怨等。如果说七情六欲仅仅是动物本能的话，感情似乎为人类所独有。比如情爱，“问世间情为何物？只叫人生死相许。”动情生爱直接触及人的心神，让人产生如痴如醉、欲仙欲死的感觉，沉醉其中不能自拔，一旦丧失，便失魂落魄，如行尸走肉。

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人的心理活动最高级层次就是“悟”，或称觉悟、顿悟，其结果就是通神。《素问·八正神明论》中歧伯说：“神乎神，耳不闻，目明心开而志先，慧然独悟，口弗能言，俱视独见适若昏，昭然独明，若风吹云，故曰神。”

我们要说的“忆”是介于“感”与“悟”之间的心理活动。简单地说，“忆”就是思考。忆的结果是“意”，意是出生以后人为训练培养出来的意识、思维、思想。古人将意归于后天之本脾，认为“脾藏意”。被保存的记忆是“志”，比如永志不忘、日志等等古人认为“肾藏志”，这和肾主骨生髓、脑为髓海有直接关系。现代人所说的志，变成了志向、愿望的意思。

人类没有虎豹的尖牙利爪，马鹿的奔跑逃逸速度，仅仅依赖本能很难生存。所幸有意识思维，懂得利用火焰、工具以趋利避害。所幸有记忆，得以代代相传，增益累积。所以意志是人类最可宝贵的财富。意是后天培养形成的，所以和生存、生长的环境有很大的关系。现代有很多呆傻的狼孩、猴孩的报道，恰恰证明，不经过后天的教养，人与低级动物言行无异。“意”的最初阶段是识，也就是辨识、意识。

目辨色，耳辨音，鼻辨臭，舌辨味，身辨觉。进而辨利害、美丑、善恶等等，形成判断。得到意的主要手段是“学”，通过学来掌握前人积累的经验教训。学的重要手段就是背诵，以此来大量存贮知识，即“志”。有了知识以后还需要亲身实践，使得死板的知识融会贯通，为我所用，此所谓“习”。通过学习，再加上自己独立的思考，就会形成自己的思想。正如荀子所言：“学而不思则罔，思而不学则殆。”

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人为的思想、意识如果符合自然之道的话，我们称之为“德”。违反自然之道的思想，可谓“无德”。养生处世之道，不过就是调和后天的意志与先天本能、神明的关系。“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也。（《灵枢·本藏论》）”可惜从古至今，很多人不是“以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心”，就是“思想无穷，所顾不得，意淫于外”，最终结果只能是“半百而衰”。

表达意的方法，一般是言语、文字、图画等。但是这种表述、表达往往不尽全面，甚至有所失真、歪曲，所以古人有词不达意、言不由衷、只可意会不可言传等说法。《庄子·天道》中称：“语之所贵者，意也；意有所随，意之所随者，不可以言传也。”陶渊明有诗云：“此中有真意，欲辩已忘言。”

所以古人传授思想往往是口传心授，强调心领神会，这是近乎通神的一种境界。隋唐间名医许胤宗“每疗，无不愈”，人问曰：“公医术若神，何不著书以贻将来？”胤宗答道：“医者，意也，在人思虑。又脉候幽微，苦其难别，意之所解，口莫能宣。且古之名手，唯是别脉，脉既精别，然后识病……脉之深趣，即不可言，虚设经方，岂加于旧。吾思之久矣，故不能著述耳。”《后汉书·郭玉传》：“郭玉对曰：医之为言意也。腠理至微，随气用巧，针石之间，毫芒即乖。神存于心手之际，可得解而不可得言也。”郭玉所说的就是后天意识与先天神明相通的一种境界。

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郭玉少年时，家境贫寒，生计艰难，饱经饥围忧患，因而深知劳动人民的疾苦，立志学医，为百姓造福。他敬慕程高的医德和医术，拜程高为师，得其真传，在针炙、脉学等方面有很深的造诣。

史书称他“治病多奇效”。汉和帝时召他入宫，任太医丞(朝廷的高级医官)。郭玉医德高尚，医术精湛，治病不论贵贱尊卑，皆尽其心力，尤其是为穷苦百姓治病，不收金钱。据史料记载，郭玉为穷人治病，疗效显著，为达官贵人治病，却间或不愈。汉和帝对此感到十分奇怪，让一个郭玉曾看过病的贵人换上穷人的衣服去就医，郭玉一针下去，病即获愈。

汉和帝召见郭玉责问其故，郭玉说：“医之为言意也”，就是说医生对病人必须全心全意，病人必须让医生能做到专心致意，才能把病治好。由于富贵者官高势赫，医生怀着惶恐的心情为其诊治，不能做到全心全意，所以医治效果较差。他还指出，为显贵治病有四难：“自用意而不任臣，一难也；将身不谨，二难也；骨节不强，不能使药，三难也；好逸恶劳，四难也”。郭玉的这番议论，指出治病时病人和医生必须密切配合，平时生活要有规律，注意运动和劳动锻炼，增强体质，就不易患病，即使患病后也容易治愈。这些至理名论，可谓深得疗疾与养生之道，至今仍为人们所重视。

郭玉尤其精于脉理。有一次，汉和帝欲试其脉法，令一手腕美如女子的宦官，与一宫女同隐蔽在帷帐中：使郭玉各诊一手，问所疾苦。郭玉诊后说：“左阴右阳，脉有男女，状若异人，臣疑其故。”和帝听了为之叹服。郭玉通过脉象就能认别男女，实际上也是从一个侧面反映厂涪翁、程高的诊脉经验。郭玉的医术，也是他们医疗经验的继承和发展。涪翁著的《诊脉法》一书，虽已亡佚，但从郭玉的诊脉中可以看出，《诊脉法》一书的内容是十分精粹的。

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涪翁著《针经》对针灸学的发展有很大的影响。涪翁、程高，郭玉都能成为东汉时著名的针灸学家，可见《针经》具有十分重要的价值。《针经》一书，著于公元1世纪的东汉光武时期(公元57年以前)。

在此以前，扁鹊采用了针灸疗法，《黄帝内经》中也有关于针炙的内容，但不是针炙的专著。另一针炙专著《黄帝针经》(简称《针经》)成书于1世纪末至2世纪初(大约汉和帝至安帝间)，较涪翁《针经》晚半个多世纪。唐代，这两种《针经》均已亡佚，涪翁《针经》的内容、卷数皆无人知晓。《黄帝针经》一书则在《隋志》中有所著录，但无具体内容。唐代流传的针炙书籍，其编次、内容与《黄帝针经》大同小异，故又称为《灵枢经》。《灵枢经》的书名，在王冰《素问注》自序中首先提出，他认为：“班固《汉书·艺文志》曰：《黄帝内经》十八卷、《素问》即其经之九卷也，兼《灵枢》九卷，乃其数焉。”

他虽然这样认为，但只注释了《素问》，而并未为《灵枢》作注。以后的医家在王冰的影响下，将《素问》、《灵枢》两书沿用《黄帝内经》的名称。所以，现存的《灵枢经》不是涪翁的《针经》，可能是《黄帝针经》转录而成的别本。皇甫谧在《黄帝甲乙经》自序中说，他是撰取题为黄帝所著的《针经》、《素问》、《明堂孔穴针灸治要》三部而成，所以他所见到的《针经》，应是《灵枢》的祖本《黄帝针经》。从上可见，涪翁的《针经》，可以称为我国最早的针灸学专著。

《华阳国志》中说：“郭玉明方术，伎妙用针，作《经方颂说》。”又云：“李助通名方，校医术，作《经方颂说》，齐名郭玉。”郭、李二人为同时代名医，又皆为涪人，所著书名全同，《经方颂说》己佚，其作者、内容均无法考证。据上书记载，李助精通名方，详校古典医籍，又云：“李助多方，以兹立称”。而郭玉则主要长于针灸和脉理方面，所以《经方颂说》一书，当非郭玉所著，而是李助所撰了。

涪翁、程高、郭玉都是在东汉时期精通方术、脉理、针灸的著名医生。华佗约生于公元136-146年间，张仲景约生于151-154年间。其时，涪翁早已著成《针经》、《诊脉法》二书。郭玉任太医丞时为公元89-105年，所以他们均早于华佗、仲景数十年。