荷兰医改

梁知行

来源:经济观察报　

本报记者 刘波 荷兰海牙报道
　　“中国现在还有赤脚医生吗？”在荷兰海牙市的Rubenshoek医疗健康中心，一位头发花白的荷兰医生突然向记者发出这样的询问。“那是毛泽东时代的事情了，现在已经没有了，现在，在中国如果生病了我们一般先去医院”，记者回答。很明显，这样的回答在对方那里引起一种惋惜和疑惑的神色。守门人

　　这位荷兰医生对这种已在中国人记忆中远去的历史遗物有如此的兴趣，可能和他自己的角色不无关系。当年的“赤脚医生”为中国的大片农村人口提供了基本医疗服务，而作为一位“全科医生”(Gen－eralPractitioner)，这位医师也是荷兰基层医疗体制的一员。用荷兰卫生部高级政策顾问杰克·胡顿的话说，他们是荷兰医疗体制的“守门人”(Gatekeeper)。

　　“每个荷兰人都有一个全科医生，他们负责向患者提供最基本的医疗服务。”Rubenshoek医疗健康中心的负责人介绍。事实上，全科医生这种职业存在于英国、法国、巴西、印度等许多国家，包括中国近年也有大规模培训全科医生的计划。但荷兰的与众不同之处是，所有公民在需要看病时必须首先通过全科医生，由他们先对病情进行基本的诊断和治疗。

　　这样的制度吸引了很多国家的人来到荷兰，探求这套医疗体系的益处和优点。荷兰卫生部的专家说，在听过他们的结论之后，很多来自东欧的人一般都要急切地询问，是不是这些全科医生必须是无所不能的医学专家。他们会回答，其实并不是这样。全科医生需要有良好的医学教育和实践背景，在从医学院毕业后必须经过3年的专业医疗实习。但他们只是研究患者的病史，决定是否送交转移给医院的医学专家做进一步诊断。不过他们覆盖的医疗范围很广泛，各种疾病包括心理疾病都可以请求全科医生予以诊疗。

　　荷兰卫生部的专家雷吉娜·阿德斯表示：“我们经常听到很多国家的医院抱怨说，有70％－80％的病人根本就不需要来到医院就诊，病情根本就没有达到那么严重的程度，这给医院的人力和财力资源带来了浪费。”她认为，荷兰的做法可以使医疗的效益获得大大提高。实际上，根据统计，最后只有6％的患者因为病情严重会转移给医院的医学专家。与此同时，荷兰的个人平均用药花费也是全欧洲最低的，因为全科医生会根据病情开出比较实用的药方。

　　胡顿表示，同样是在欧洲，法国、德国等国家就很难轻易转变为以全科医生为基础的体制，主要的原因是传统和习惯因素，而且相比而言，这些国家全科医生的素质也不是很高。但长期以来，荷兰人通常的做法就是在患病后先找全科医生寻求就诊，这也使得荷兰的医院能够集中全力于更加专业性的医疗研究领域。实际上，在这个有1600万人口的国家，只有100多家医院。毫无疑问，在欧洲这是个很独特的现象。

　　在荷兰，每位全科医生要负责2000多位病人的健康状况，75％的荷兰人每年至少有一次去看全科医生。实施这套独特的制度，需要的是患者对于全科医生完全的信任。根据2002年的调查数字，有90％的荷兰人对于全科医生感到满意，因为全科医生可以对病情进行详细的讨论，提供便捷的诊断。

　　“我非常感谢我过去的全科医生，他能够对我的身体状况给予非常及时准确的诊断。”50多岁的克里斯蒂娜·克莫说。事实上，每年每人都必须选择一位全科医生，每人每年交纳固定的基本诊疗费用。在患病时，全科医生提供的具体服务根据情况收费，包括电话咨询、去医院、上门就诊等费用。而患者在就诊后并不会看到花费的账单，因为这些费用覆盖在基本医疗保险之内，每位全科医生与保险公司之间都有独立的合同，由保险公司支付。

　　全科医生所代表的是荷兰医疗体系中的“初级医疗”(primarycare)部分。虽然这一体系在荷兰有很长的历史，但在过去15年间，它也经历了大规模的变革。15年前，57％的全科医生都开设独立的诊所，在此期间的改革措施鼓励他们之间以及与护士、药理师等一起合作，提供更好的医疗服务。目前，只有四分之一的全科医生独立工作，其余大部分是在医疗站中工作，如Rubenshoek医疗健康中心就是一家拥有四位全科医生的医疗站。女性全科医生的人数过去15年间翻了一倍，兼职全科医生的人数也越来越多。

　　全民保险

　　然而，初级医疗不过是荷兰医疗体系中最初级的一部分。胡顿表示，“我们实施的最大规模的改革是在医疗保险体制方面。”

　　历史上，荷兰的社会福利制度借鉴自它的邻国德国。19世纪的德国宰相俾斯麦不仅在国际政治中纵横捭阖，而且是欧洲大陆社会福利制度的奠基人之一。德国实施的“双轨制”很快被它的邻国荷兰吸取，基本的特点是为低收入人群提供法定社会保险，而较高收入的人群必须支付保险费用，或者购买私人保险。

　　长期以来，荷兰便有一套独立的医疗保险体制，为全民提供高质量的医疗服务和医疗保险，但与其他欧洲福利国家不同的是，荷兰没有公共的医疗机构，医疗服务完全由私人公司提供，政府负责监管医保的覆盖面和医疗服务的质量。

　　但这套体制自从上世纪90年代开始便遇到了持续的挑战。医疗科技的发展和人口的迅速老龄化令荷兰的医疗福利开支大增。根据估算，老龄化将在20年时间里使荷兰的医疗开支占到GNP的14％，这给财政预算带来了沉重的压力。

　　人口的老龄化带来了医疗需求的不断增多。在世纪之交，荷兰经历了医疗供应不足的问题，许多需要医疗服务的人要等好几个月的时间才能得到服务，而同时成本也在迅速增加，几乎每年治疗的成本都要翻倍，医疗服务的质量也产生了严重问题。

　　另一个严峻的问题是，由于长期的社会福利，大部分荷兰人认为医疗天经地义就应当是政府的责任，应当是免费的。由于医疗保险的普遍覆盖，医疗费用基本由保险公司支付，使得普通人并不关心医疗开支的多少，使得不必要的医疗开支增多，政府压力增大。

　　在荷兰政府看来，这一状况急待解决，长期讨论的结果就是2006年1月实施的新的社会保险福利体制。政府对医疗市场的干预减少，病人、医疗机构、保险公司等各种相关者承担更大的责任。在胡顿看来，政府制定更完善的规则，医疗服务提供者和保险人有更大的空间和责任进行运作，这是整个系统的精髓。

　　在政府方面，从2006年1月开始实施针对所有荷兰人的强制性标准医保政策。为了保障所有人都能得到医疗服务，保险商不得根据用户的现实健康状况、年龄或者其他因素对保险申请者区别对待，也不得要求更高的保险费。对于不能支付完全保险费的人有特殊补贴支付，以此来保障保险的全民参与。根据荷兰卫生部提供的数字，目前只有24.1万人因为各种原因还没有被提供法定的医疗保险，而这个数字只占荷兰总人口的1.5％。

　　根据这一强制性规定，每个在荷兰生活或者支付所得税的人都必须从某个荷兰保险公司购买医疗保险，对于在一定收入水平以下的人群，政府给予医疗补贴。18岁以下的未成年人不用支付保险费，享受基本医疗保险。而保险公司必须提供政府规定的基本医疗保险项目。基本保险项目包括了基本医疗、牙医、助产、救护车服务等许多方面。

　　每个被保险者不分收入水平支付固定的保险费，大约每年为1100欧元。另一部分是名义保险费，基本和个人收入挂钩。胡顿解释说，有了名义保险费，每个人就要比原先更加了解自己支付的医疗保险开支的数额和流向。

　　根据规定，荷兰卫生部决定基本保险费，由保险公司决定附加保险费，并在此基础上竞争。超出基本保险项目的部分需要另向保险公司申请购买，而在此时保险公司有权拒绝接受，或者自定价格。公司雇员可以选择集体医疗保险。为了降低医疗成本，政府另一方面和制药业达成协议。自改革实施以来，通用药物的总体价格下降了约40％。

　　更多的竞争

　　改革的另一个目标是为保险公司更激烈的内部市场竞争留出空间。过去由于保险费是从薪水中直接扣除的，普通人没有兴趣去了解自己保险的成本，不同的保险提供商没有很大的动力进行竞争。保险商也没有动力去寻找最具成本优势的医疗服务提供者。现在保险公司不需要再和所有医疗服务提供商签订合同，他们可以在医疗提供商中进行选择，从而激励提供商提高质量和效率。目前大约有30家医疗保险公司在市场上竞争，而这些保险公司在法律上也全部向外资收购放开。

　　曾经有人怀疑，让荷兰人关注医疗成本问题的改革目标能否实现，但事实表明，现在荷兰人确实开始愿意在自己的保险安排上花费更大精力。“我丈夫有糖尿病和心脏病，现在他每年都会比较不同价格选择新的保险公司。”阿德斯说。数据显示，2006年，18％的被保险者，即300万人更换了保险公司，这超出了荷兰卫生部原先的预料。说明了保险市场更加具有竞争性，但各个公司的保险费差距并不大，一般是在几百欧元的水平。

　　“但现在保险业仍是一个变动很大的市场”，胡顿说。目前荷兰的医疗保险公司仍然大多处于亏损经营状态，许多保险公司还是在将其他保险业务的收益补助医疗保险方面。因为竞争的提高，保险费的水平比较低。之后如果医疗需求上升，估计保险业的赢利状况会有所改善。目前随着老人的增加，糖尿病等老年疾病也有所增加，保险公司已经在考虑提供更多此类疾病方面的保险。

　　分析人士认为，荷兰进行的是一种比较激进的医疗福利改革，可能引起一定的社会不满与动荡，但事实证明，目前这一状况没有发生。在一些西欧国家的医疗福利体系倾向僵化之时，荷兰的改革提高了效率，而且最重要的是它得到了国民的接受。

　　事实上，许多健康的荷兰人并不去看自己的医生，但他们愿意缴纳用于医疗的税收和保险费。与记者随行的司机马丁甚至不知道“全科医生”是什么，因为他很少去看医生，但他也很明白自己每个月要为医疗缴纳多少税收。胡顿说：“在荷兰必须有一种团结精神，身体健康的人要对非健康国民负责。所有人不论是否健康、贫富都必须享受平等的医疗福利机会。”

　　在一些西欧国家的医疗福利体系倾向僵化之时，荷兰的改革提高了效率，而且最重要的是它得到了国民的接受。