【原创】浅谈《秋燥篇》

蓝天百云

    秋燥是秋季感受燥热病邪，初起以病在肺卫且兼津气干燥为特征。秋燥的致病的记载最早见于《内经》，其中有“清气大来，燥之胜也”，“岁金太过，燥气流行”，“木不及，燥乃大行”等记载，指明燥气的形成与岁运及时令有关系；“燥胜则。本病初起由燥热病邪侵袭肺卫，即是肺卫燥热症状；若肺卫燥热之邪不解内传入里，则伤津耗液，津气干燥见症更为明显，可发生燥热上扰清窍，燥热伤肺、胃及肠的变化。病变中心以肺为主，形成燥热伤肺，肺燥肠热，伤络咳血，肺燥肠闭及肺胃阴伤等病理改变。少数患者如感邪较重，正气较虚，亦可内陷营血或传入下焦。掌握邪在肺卫、邪在气分证治，熟悉秋燥治疗大法及注意点，同时还要了解邪入营血、预防燥伤真阴的辨症施治。

    秋燥的病变过程中，燥证的表现较为突出，故对鼻腔干燥，咽喉干燥，声音嘶哑，咳嗽痰血及便秘的对症处理方法尚须熟悉。秋燥是秋季感受燥热病邪，初起以病在肺卫并具有津气干燥特征的急性外感热病。一般较少传变，病程较短，易于痊愈，极少病例病邪可传入下焦肝肾；本病发生在秋季，尤以秋分后小雪前为多见，根据秋燥的发病季节和病证表现，西医疾病中发生于秋季的上呼吸道感染、流行性感冒、急性支气管炎及肺炎等，均可参考本病进行辨证论治。

    就以清代喻嘉而言《医门法律》立秋燥专篇，首创秋燥病名，指明秋燥为感受秋季燥热病邪而致，多犯上焦肺系，创立清燥救肺汤名方。喻嘉认为《内经》所述“秋伤于湿”当为“秋伤于燥”，并对内伤之燥、外感之燥作了比较系统的论述。此后清代医家有叶天士、吴鞠通等医家进一步完善和发挥秋燥辨证论治内容，并各自就燥邪的阴阳属性阐述己见。喻嘉言认为燥属火热；吴鞠通以胜复气化理沦沦述燥气，即胜气属凉，复气属热；沈目南认为燥属次寒；俞根初以秋季气候的温凉之别作为划分温燥和凉燥的根据，对临床产生了重要影响。由于凉燥不属于温病范畴，故名主要是说秋燥论。喻嘉还创立了清燥救肺汤，主要用以治疗秋燥为病。对秋燥的性质，明清各医家有不同的认识和看法。

    我认为按现代的临床上，将秋燥分为温燥和凉燥是比较恰当的，秋燥为病，外因是感受秋季燥热病邪。秋季气候有偏温偏凉的不同，“秋深初凉，西风肃杀，感之者多病风燥，此属凉燥；……若久晴无雨，秋阳以曝，感之者多病温燥，此属燥热。”燥热病邪易伤人津液，若遇人体肺卫不固，或素体阴液不足，或夏季汗多津气受伤，即易感受而发为秋燥，此便是秋燥发病的内因，依秋燥的发病季节和临床表现，与西医学中发于秋季的上呼吸道感染、急性支气管炎及某些肺部感染等疾病较为相似，这些疾病呈秋燥见症者可以参考秋燥辨证论治。

病因病机

    秋燥是感受秋令燥热病邪而形成的。秋季气候有偏热、偏凉的不同：秋季燥金之气主令。肺属金，其气应于秋，肺在外合皮毛，故秋燥初起，首犯肺卫。温燥初起与风温初起临床表现相似，凉燥初起与风寒轻证初起临床表现相似。唯因燥邪有伤津的性质，所以不论温燥凉燥，都同时伴有津液干燥见症。肺卫之邪不解，可化热人里，使津伤更明显，病变重心在肺，并可涉及胃、肠等。燥热在肺主要产生肺燥阴伤的病变，在胃肠可致肠燥便秘或阴伤腑实。后期邪少虚多，一般为肺胃阴伤或肺燥肠闭，亦有少数化燥传人营血者，可见伤络咳血，甚则气血两燔证。秋燥较其他温病，病情轻而易治愈，如初起治疗得当，体质亦较强，一般不进入营血；少数患者，感邪较重，正气不足，可发展为下焦肝肾阴伤证。在久晴无雨，秋阳以曝时，感之者多病温燥；若是秋深初凉，西风肃杀之时，感之者多病风燥，即凉燥。燥热为患，一般证情较轻，大多病在卫、气分阶段即可告愈，危重病例较为少见。

临床诊断

     首先要考虑本病具有一定的季节性，一般发生于初秋燥热偏盛时节；初起除具有肺卫见证外，必伴有口、鼻、咽、唇、皮肤等处干燥的表现。从病情的表现特点可帮助本病的诊断，本病病变重心在肺，病情较轻，传变较少，以伤肺胃之阴者为多，较少传入下焦。在我的临床最为常见是病与风温初起都见肺卫证表现，但风温以表热证为主，外燥表现不明显；本病与“伏暑秋发”都发于秋季，亦都有表证，但伏暑初起或见气分暑湿证，或见营热阴伤证，病情较重，变化较多。虽发病在于秋季，但临床一定要辨清“秋燥”与“风温”、“风寒感冒”、“伏暑”等病相关鉴别……

辨证论治

    治秋燥须遵循 “燥者润之”的治则。《素问·至真要大论》说：“燥者濡之”，指出了燥病的治疗大法。燥病的治疗，除滋润津液外，还要注意祛邪。初起阶段邪在肺卫，以辛凉甘润为先。病至中期，病邪已进入气分，燥热已炽，津伤尤甚，宜清养并施，即在泻肺、清胃、通腑之时，注重养阴增液。少数病例因燥热化火，内陷营血者，治宜清营凉血。如邪热深入下焦，耗伤肝肾之阴，病属后期(末期)，须滋培真阴。《医门法律》记载：“上燥治气，中燥增液，下燥治血”可作为秋燥初、中、末三期的治疗大法。燥热性质虽近于火，而又不同于火。一般温病在化热化火之后，常用苦寒清热泻火之法，唯燥证之治喜柔润，而最忌苦寒伤阴。因此，治火之法可以用苦寒，治燥则必用甘寒。火郁发之，燥胜润之，火邪炎上可以直折，燥伤津液则必用濡养。如汪瑟庵在《温病条辨》按语中总结：“燥证路径无多，故方法甚简，始用辛凉，继用甘凉，与温热相似。但温热传至中焦，间有当用苦寒者，燥证则唯喜柔润，最忌苦燥，断无用之之理矣。”

邪在肺卫

    症状： 发热，微恶风寒，少汗，咳嗽少痰，咳甚则声音嘶哑，咽干痛，鼻燥热，口微渴，舌边尖红，苔薄白而乏津，右脉数大。
分析： 燥热侵犯肺卫，致卫气失和，则出现发热，微恶风寒，少汗；致肺气失宣，则出现咳嗽。因燥伤肺津则见少痰，或有声音嘶哑。燥热伤津，必出现津乏而失润之象，如鼻咽干燥、口微渴。舌边尖红，苔薄白而乏津，脉右数大等皆为燥热犯于上焦肺卫之征。
治疗： 辛凉甘润，轻透肺卫。方用桑杏汤。桑杏汤： 桑叶 杏仁 沙参 川贝 豆豉 栀子皮 梨皮，方中桑叶、豆豉辛散透热，疏解在表之邪；杏仁、川贝宣开肺气，化痰止咳；栀子皮质轻而力趋上焦，能清上焦燥热；沙参、梨皮甘凉生津，养阴润燥。诸药合用可收疏表润燥，祛邪安正之效。正如叶天士所说：“当以辛凉甘润之方，气燥自平而愈。”“燥证路径无多故方法甚简。始用辛凉，继用甘凉，与温热相似。但温热传至中焦，间有当用寒苦者，燥证则惟喜柔润，最忌苦燥，断无用之之理矣。”这对燥证的治疗有重要指导意义。

临床的运用

   
    秋燥诸证为温燥初起，邪袭肺卫之候。邪在卫分，卫气被郁，肺气失宣，所以有发热，微恶风寒，头痛，少汗，咳嗽等表现，证同风温初起。燥热伤肺津，所以咳嗽少痰，咽干鼻燥，口渴，此与风温初起之不同处。舌边尖红，苔薄白欠润，脉右寸数大，均为燥热伤于肺卫之象。如咽部红肿：干痛较甚者，酌加牛蒡子、桔梗、生甘草、板蓝根等清热利咽之品 ……
咳痰黄稠者：可加川贝、瓜蒌皮等以清热化痰 ……，鼻燥衄血者：加入白茅根、侧柏叶、旱莲草等以凉血、生津润燥等。
发热较著者：须加银花、连翘等以加强辛凉解表之力。如在秋燥的发病季节，证见发热恶寒、头痛、无汗，鼻塞，咽干唇燥，咳嗽吐稀痰，苔薄欠润而舌质正常者，属凉燥之邪侵袭肺卫，治宜辛开温润。方用杏苏散。杏苏散：杏仁 紫苏 半夏 陈皮 前胡 甘草 桔梗 枳壳 茯苓 生姜 大枣方中苏叶、前胡辛散透表；杏仁宣肺润燥；甘草、桔梗、枳壳、陈皮、半夏、茯苓宣降肺气，化痰止咳；姜、枣调和营卫。诸药合用，共奏疏表而不伤津，润燥而不碍表之效。

邪在气分

    燥干清窍证候 发热，口渴，耳鸣，目赤，龈肿，咽痛，苔黄而干，脉数。
分析： 燥热之邪由卫入气，上干头面清窍而出现耳鸣、目赤、龈肿、咽痛等症。燥热内盛，津液受伤则出现发热、口渴、苔薄黄而干、脉数等症。
治疗： 清宣气热，润燥利窍。方用翘荷汤。翘荷汤：薄荷 连翘 生甘草 黑栀皮 桔梗 绿豆皮，本方取薄荷辛凉以清头目；连翘、黑栀皮、绿豆皮等皆属轻清之品，能走上焦而清上焦气分燥热；桔梗、甘草辛散甘缓，有宣透润燥之效，并兼能利咽喉。可见本方用药组合有序，皆能切中病机，如气分燥热得解，则诸窍自宁。《温病条辨》原方附有加减法谓：“耳鸣者加羚羊、苦丁茶；目赤者加鲜菊叶、苦丁茶、夏枯草；咽痛者加牛蒡子、黄芩。”注意本证用药当禁苦重之品。

燥热伤肺证候

    发热，口渴，心烦，干咳气喘，胸满胁痛，咽干，鼻燥，舌边尖红赤，苔薄白而燥或薄黄而燥，脉数。
分析： 邪在气分，燥热炽盛于里，出现发热，口渴，心烦，脉数。燥热雍阻肺气，清肃失司，则出现气逆咳嗽及气喘。气滞络脉不通则胸满胁痛。燥热灼伤肺津，肺金失润，津液不布则出现干咳无痰。姻干鼻燥。舌边尖红赤，苔薄白或薄黄而干燥无津，皆为燥热之象。治疗： 清泄肺热，养阴润燥。方用清燥救肺汤。清燥救肺汤：桑叶 石膏 甘草 人参 胡麻仁 真阿胶 麦冬 杏仁 枇杷叶，本方取桑叶辛凉质轻，宣透燥热；石膏辛寒清肺泄热；阿胶、胡麻仁养液润燥。更用枇杷叶、杏仁宣肃肺气；人参。麦冬、甘草益气生津。诸药共成清燥热、滋肺阴之功，以救肺之燥热所致的病证。如肌表尚有郁热，酌加连翘、牛蒡子等以透邪外出，同时可去阿胶以防恋邪。痰多者，可加瓜蒌皮、贝母以化痰；咳痰带血者，可抗侧柏叶、早莲草、白茅根等以凉血止血；如胸满胁痛者，可加丝瓜络、橘络、郁金疏利肺络，和络止痛。

肺燥肠热谦咳血症状

    证候： 初起时喉痒干咳，继则因咳甚而痰粘带血，胸胁疼痛，腹部灼热，大便泄泻，舌红，苔薄黄而干，脉数。
分析： 燥热伤肺，肺络受伤则出现喉痒干咳，痰粘带血，胸胁作痛。虽有咳血，但无其它热入血分的表现，故属气热伤络而致，不可与血分证混淆。肺中燥热下移大肠，出现腹部灼热如焚而大便泄泻。此种泄泻多是水泻如注，肛门热痛，甚或腹痛而泻，泻必艰涩难行，似痢非痢。此属热利，与虚寒利下而无热象者均不相同。治疗： 润肺清肠，清热止血。方用阿胶黄芩汤。阿胶黄芩汤：陈阿胶 青子芩 甜杏仁 生桑皮 白芍 鲜车前草 生甘草 甘蔗梢。方中黄芩苦寒，清泄肺热；杏仁合桑白皮泻肺热而止咳血；阿胶、甘蔗则润肺生津，前者兼能养血止血，后者重在生津养液、滋润肺燥。车前草导热下行；芍药合甘草酸甘化阴，且能缓急止痛。合诸药，共收两清肺肠、润燥止血之效。如肺之燥热太甚而咳血较多者，宜加白茅根、侧柏叶、焦山栀等凉血止血之品；如属肠热较盛而泻利较剧者，可加入葛根、黄连等清肠热，以止腹泻。

.肺燥肠闭证候

    咳嗽不爽而多痰，胸满腹胀，大便秘结，舌红而干。
分析： 此为肺中有燥热，液亏肠闭证，为肺与大肠同病之候。燥热伤肺，气机抑郁，失于宣畅则咳嗽不爽。气不布津，津液停聚成痰，故胸满痰多；肺失布津，大肠失于濡润，传导失职则腹胀，大便秘结。本证应与肺燥肠热证相鉴别：二者虽然病变部位都在肺与大肠，但本证为肺有燥热，津液不布，液亏肠闭；肺燥肠热证则是燥热化火，损伤肺络，移热大肠。肺与大肠二者当然是不同的。治疗： 肃肺化痰，润肠通便。方用五仁橘皮汤。五仁橘皮汤：甜杏仁(研细)、松子仁、郁李仁、柏子仁、桃仁、橘皮(蜜炙)本证之便秘是因肺燥而影响及肠，肠中缺乏津液所致，与阳明燥实内结者不同，故不任承气汤之苦寒攻下，宜用肃肺化痰，润燥通便的五仁橘皮汤为治。五仁橘皮汤中的五仁，皆为楂物之果仁，富含油质，能养阴润燥，滑肠通便。其中杏仁、桃仁又具有宣肃肺气，化痰止咳之功。橘皮行气除胀，并能化痰，蜜炙后则润而不燥，尤为适宜。诸药相合，肺燥得润则肺气降，大便得通则腹胀除。如欲增强润肠通便之功，可以加入瓜蒌仁、火麻仁。若欲开通肺气以恢复肺之输布津液功能，可加用桔梗、前胡、紫菀等药。  

肺胃阴伤症状

    身热退或有微热，干咳或痰少，口鼻咽唇干燥乏津，口渴，舌干红少苔，脉细数。
分析： 燥热渐退，则身热已退或尚有微热。肺胃津伤未复，肺阴伤则干咳或少痰，鼻咽干燥；胃阴伤则口渴，口、唇干燥。邪去而肺胃津伤不能濡润则舌质干红少苔，脉细而数。治疗： 滋养肺胃之阴。方用沙参麦冬汤，津伤甚者合以五汁饮。沙参麦冬汤等五汁饮：梨汁、荸荠汁、鲜苇根汁、麦冬汁、藕汁(或用蔗汁)方中用梨汁、荸荠汁、鲜苇根汁、麦冬汁、藕汁等以生津养液，润燥止渴。如兼肠燥便秘，可加鲜生地、鲜何首乌、鲜石斛、火麻仁等以润肠通便。本证的性质实为邪少虚多，其虚在肺胃津伤，故只宜甘寒，忌用苦寒。正如吴鞠通所说："温病燥热，欲解燥者，先滋其干，不可纯用苦寒也，服之反燥甚。"这说明了苦寒之品不仅不能退虚热，反有苦燥动津之弊。  

邪入气营状态

证候： 身热，口渴，烦躁不安，甚或吐血、咯血、衄血，苔黄燥，舌绛，脉数。
分析： 气分燥热之邪炽盛，则有身热、口渴、苔黄、舌绛、脉数；热入营血，扰及心神，迫血妄行，则烦躁不安、吐血、咯血、衄血、舌绛。本证又称为气营 (血)两燔。治疗： 清气凉营(血)。方用白虎加地黄汤。白虎加地黄汤：生石膏， 知母， 生甘草， 白粳米，生地，方中生石膏、知母大清气分之热；甘草。梗米养胃生津；生地凉血养阴。全方有清气、凉血、养阴之功。

燥伤真阴

   证候： 昼凉夜热，口渴，或干咳，或不咳，甚则痉厥，舌质干绛，脉虚。
分析： 此为燥热病邪深入下焦，耗伤真阴的邪少虚多证。燥伤真阴，虚热未退，故昼凉夜热。肾阴耗伤，津液不能上承，故口渴。肾水不能上滋肺阴，肺阴不足，故干咳。因水不涵木，虚风内动，故可见痉厥。舌质干绛，脉虚皆为真阴耗伤之征象。治疗： 滋养肝肾，潜镇虚风。方用三甲复脉汤或小复脉汤加减。三甲复脉汤：小复脉汤： 麦冬， 炙甘草， 鲜竹叶， 北枣肉， 粳米汤， 枸杞等……，便秘：本病出现便秘，是由于燥热耗伤肠道津液所致，宜选择润肠通便药进行对症治疗，可选用麻仁涧肠丸、通便通胶囊，服用。

辨症按证处理

    鼻腔于燥：鼻腔干燥系燥热病邪犯肺，肺阴不足，可用复方薄荷剂，一日三次。咽喉干燥，声音嘶哑： 咽喉干燥，声音嘶哑为肺燥津伤所致，可用草珊瑚含片或四季涧喉片含化，每日数次，每次1~2片。如发热伴咽痛，为燥热之邪结于咽喉，津液被伤所致。可见于西医的急性咽炎、急性扁桃体炎。穴位注射：穴位，合谷、肺俞。发热者加大椎，曲池。药物：柴胡注射液，板蓝根注射液；方法与主治；穴位常规消毒，快速进针，将上药中任一种药注入穴位，每次取单侧穴位进行注射，注入0.5~1毫升，左右交替使用，每日1—2次，5次为一疗程。主治秋燥流行性感冒，咽痛重者用清开灵和双黄莲注射液40-60ml加入10％葡萄糖注射液500ral中静脉滴注。另一方面也可做拔罐处理；取穴：大椎、风门、肺俞、膏肓、曲垣。操作法：患者取俯伏坐位或俯卧位，取大小适宜的火罐用闪火法或投火法等，将火罐吸拔在所取穴位上，留罐10～15分钟。每3～4天治疗1次(根据皮肤反应而定)，5次为1疗程。主治：各种咳嗽。取穴：背部自第1～12胸椎两侧，足太阳膀胱经背部第一侧线上。 操作方法：患者取俯卧位，将大小适宜的火罐，在两侧各吸拔?5～6只，至皮肤瘀血为度。隔2～3日拔罐1次。主治：对秋燥的各种急慢性感冒和支气管炎。取穴：穴位：大椎、身柱、大杼、风门、肺俞、膈俞、膏肓、曲池、尺泽、合谷、天突；部位：颈部、脊柱两侧、肩胛上区。 操作法：取口径为4～6cm的玻璃火罐或陶瓷罐、竹罐，用95%酒精棉球撕松散贴在罐底，点燃棉球后待罐中空气燃烧将尽，立即将罐扣在选用的治疗部位上，使其与皮肤牢固吸住，一般留罐10～15分钟。主治：各种急慢性感冒引起的支气管炎。 注意：不可将罐口烧烤过热；点燃粘在罐底的酒精棉花时，一定注意避免脱落，和引起烫伤。

预防与调摄

    本病的好发季节为秋季，天气寒热变化较大，且渐转凉，应注意适时加减衣服，防感外邪。应经常锻炼身体，增强体质，提高机体的抗病能力。患者发热期要卧床休息，多饮开水，饮食宜清淡而富有营养，忌食辛热油炸的食物；可多食水果，尤以雪梨、甘蔗等为佳。居室应保持空气流通，并保持一定的湿度。改善环境卫生和公共卫生，积极消除烟尘和各种空气污染，加强自我保护，戒烟、酒。平时少食辛热性质的饮食物。

结语

    秋燥是感受燥热病邪，发于秋季，初起以肺卫症状并兼有津伤失润见症为特征的急性外感热病。秋燥以肺经为病变中心。“燥胜则干” 如清代喻嘉谓《生气通天论》秋伤于燥，上逆而咳，发为痿厥，燥病之要，一言而终。即“诸气湓郁，皆属于肺”，“诸痿喘呕，皆属于上”，二条指燥病言明甚，更多属于肺之燥?……故治秋燥病，须分肺肝二脏，遵《内经》燥化于天，热反胜之之旨，一以甘寒为主，发明《内经》燥者润之之法，为其基本致病特点。病程自始至终均有燥伤阴津之象。病机发展以卫、气、营。血和上、中、下三焦为层次。初期邪在肺卫而见表证，同时兼有津液干燥的见证；中期以肺气燥热为主，出现燥干清窍、燥热伤肺、肺燥肠热、络伤咳血、肺燥肠闭、腑实阴伤等证；后期多见肺胃阴伤之象。少数病人也可发生病邪传入营血或深入下焦、耗伤肝肾墓阴的重证，如果人体违逆了秋季收敛之气，就要伤害肺气。我认对本病治疗以滋润为原则，初起邪存肺卫，予以辛凉甘润，透邪外出，方用桑杏汤。若燥热化热入里而病在气分，燥干清窍者，可用翘荷汤清散上焦气分燥热；若燥热化火伤及肺阴，可用清燥救肺汤以清肺润燥养阴；如肺燥肠热，络伤咳血者，可用阿胶黄芩汤以清热止血，清肠止泻；如有肺燥畅闭津亏而致便秘者，宜用五仁橘皮汤以润肠通便。如病较重而邪入营血者，可用白虎加地黄汤清热凉血兼以养阴。后期肺胃阴伤者可用沙参麦冬汤加五汁饮。少数病人因燥热灼伤肝肾真阴，甚至出现虚风内动者，可用三甲复脉汤或小复脉汤以滋阴潜镇。秋燥；我认为“肺主肃降、失常易生喘咳；肺通调水道，失序别影响水液代谢；肺朝百脉，若病則易生心血管疾病；肺主皮毛，失调则引起皮肤炎."六淫之一便是燥邪，因此，入秋就引起干燥症状，如呼吸、过敏异位性皮肤炎和肠胃炎及心血管疾病，为符合“春夏养阳，秋冬养阴”的疾病预防和治疗原则。


[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/8/11 20:56 编辑 ]

改邪归正

喻嘉认为《内经》所述“秋伤于湿”当为“秋伤于燥”，并对内伤之燥、外感之燥作了比较系统的论述。

真的是内经的错？还是理解的不周？愚弟困惑..........

蓝天百云

原帖由 改邪归正 于 2007/8/19 12:28 发表
喻嘉认为《内经》所述“秋伤于湿”当为“秋伤于燥”，并对内伤之燥、外感之燥作了比较系统的论述。

真的是内经的错？还是理解的不周？愚弟困惑..........

天有阴阳，地也有阴阳：寒、暑、燥、湿、风、火，这都是天之阴阳；木、火、土、金、水火，地之阴阳，是谓六元，亦曰六气。六气如果过甚，所谓 六淫，故伤人之皆袭皮毛，或从口鼻，无分乎寒与温。惟寒性凝敛，宜温宜表；热性蒸发，宜清宜降，治法各异。凡学者的鲜明学术观点，都是从实践经验中得来的结晶。医虽小道，人命所司，我认为必须辨明阴阳，察运气，因时制宜，随机应变，庶不致贻误病机。