乙肝药物十年嬗变

梁知行

世界肝炎联盟（WHA）将联手世界卫生组织、其他联合国组织、红十字会、开放性社会研究所（Open Society Institute）、盖茨基金会（Gates Foundation）等机构，于2008年5月19日在全球正式启动为期5年的“世界肝炎日”运动。届时，遍布全球五大洲的200多个组织将同步行动，唤起世界人民对病毒性肝炎防治工作的关注和重视。在中国，世界肝炎联盟（WHA）将携手中国肝炎基金会开展推广相关活动，让全国人民意识到乙肝正严重威胁着人类健康，最终协助全人类共同控制肝炎疾病的感染与蔓延。

    目前，全球有近4亿乙肝患者，是艾滋病感染人群数量的10倍之多。全球每年有1000万至3000万人口感染乙肝病毒，100万患者死于乙肝及其并发症，即平均每分钟就有两名患者死于乙肝及其并发症。乙肝已成为世界范围内最为严重的肝脏感染性疾病，它能导致肝功能衰竭、肝硬化或者肝癌。世界上80%的肝癌都是由慢性乙肝引起的。

    在中国，乙肝防治工作仍然面临严峻的形势。4月21日，卫生部疾病预防控制局副局长郝阳在新闻发布会上公布了卫生部在2006年开展的全国乙肝流行病学调查结果：目前，全国 1～59岁人群乙肝表面抗原携带率为7.18%，与1992年调查的9.75%相比下降较大。同时，此次结果也显示，我国目前仍然有乙肝表面抗原携带者约9300万人。中国是世界上乙肝和肝癌患者最多的国家，约占全球四分之一。肝癌在中国最常见癌症中名列第3位。中国的乙肝患者年龄大多在20~50岁之间，是社会的中坚分子，肩负家庭和社会责任。乙肝不仅令他们承受着身体健康与家庭经济的巨大治疗负担，更令他们面临来自于升学、就业、婚育等方面的诸多压力。

    尽管当今人们已经可以通过接种疫苗来预防乙肝，但是全球每年仍有数千人死于乙肝，其中仅美国每年因肝脏衰竭而死亡的病人就达到5000人。虽然到目前为止，世上还没有一种能完全治愈乙肝的药物，但是近年来，医药学界在乙肝治疗领域的研究取得了快速的发展，新一类药物研发有了重大的突破，一些新的药物已经或即将上市，还有许多有希望的药物已处于临床研究攻坚阶段。

    从无到有

    10年前，世界上还没有一只治疗乙肝的药物，乙肝病人和医生对此病都只好听天由命。但是到目前，美国市场上已有４只核苷酸类似物和两只免疫调节剂可以用于治疗乙肝。

    核苷酸类似物是一种口服的能干扰病毒DNA多聚酶从而阻断乙肝病毒复制的治疗药物。葛兰素史克的拉米夫定成为美国FDA在1998年批准上市的第一只治疗乙肝的药物；2002年，吉利德公司的阿德福韦酯获得FDA的批准上市（现为葛兰素史克拥有）；2005年百时美施贵宝公司的恩替卡韦（entecavir，Baraclude，博路定）获得FDA的上市批准；2006年，诺华和Idenix公司的替比夫定（telbivudine、Tyzeka）也获得FDA放行。

    模拟体内与感染抗争的物质的免疫调节剂，已经用于乙肝治疗多年。其中的知名品牌是先灵葆雅公司于1991年上市的α-2b干扰素（Intron-A）。2005年该公司的聚乙二醇化干扰素（PEG-Intron）和罗氏公司的聚乙二醇化α-2a干扰素也获准上市。

    中国市场最具规模

    据世界卫生组织（WHO）统计，全球乙肝病毒携带者超过了20亿人，其中3.6亿乙肝慢性患者的病情正在恶化。但是，从目前来看，乙肝治疗药物市场的规模仍然相对较小。由于大部分乙肝病毒感染患者处于非发达国家，这些患者没有条件接受到现代化的医疗护理，因此，乐通公司(Cowen & Co)的分析师估计，这一市场将达到7.5亿美元。目前美国和欧洲都大力推广疫苗的广泛接种，这将显著降低人们对乙肝病毒的感染率。

    然而，有许多原因造成了乙肝治疗药物市场仍未能满足患者的需求。首先，1250万名美国乙肝感染患者和300万名欧洲乙肝感染患者没有接受任何方法的治疗，其中一部分是由于没有被检测出来，还有一部分是由于乙肝治疗指导原则只是简单地推荐其在疾病早期进行观察。新的乙肝药物选择、对乙肝这一疾病认知度的提高和新的治疗方法将在接下来的几年内使接受治疗的患者数量扩大，从而推动乙肝治疗药物市场的成长。

    其二，制药业认为，开发亚洲市场所需的针对乙肝病毒的新化合物是很大的商业机会。因为估计有超过70%的慢性乙肝病毒携带者在亚洲，保守一点来说，每年全球死亡的人数中有超过一半是死于乙肝。而全球又有34%的乙肝患者在中国，所以，中国是全球最大的乙肝治疗药物市场。今后，随着中国经济的急速发展、人口高增长、医疗体系改善，到2011年，中国医药市场的复合增长率为14.1%，乙肝治疗药物市场也相应地扩大。

    新药前赴后继

    最重要的是，药物疗效是推动乙肝治疗药物全球市场最重要的因素。和抗艾滋病药物一样，口服乙肝治疗药物比较容易产生耐药性，尤其是拉米夫定。因此，后来上市的一些新药主要针对耐药性和病毒的清除效果这些“瓶颈”问题进行改进，其作用机理在目前看来对乙肝患者产生了很好的效果。

    巨大的商业机遇使许多公司加入到了克服耐药性的抗乙肝用药的研究中，有许多很有希望的药物已经进入研发末期。下一个即将进入市场的药物是吉利德公司同是核苷酸类似物的替诺福韦，该药物此前以“Viread”的商品名用于治疗艾滋病，2008年，吉利德公司向欧洲和美国提交了该药物用于治疗乙肝的新适应症申请。在该公司将替诺福韦用于治疗乙肝的临床数据显示，其疗效优于贺普丁。因此，许多行业分析家估计，替诺福韦将会侵占贺普丁的市场，2006年贺普丁在全球的销售额为2.3亿美元。

    韩国Bukwang公司、日本卫材公司和美国Pharmasset公司的克来夫定也是另一只口服核苷酸类似物，临床试验已经显示，该药物具有潜在的抗病毒疗效。2006年，韩国批准了Bukwang公司的克来夫定用于治疗乙肝，日本卫材正在中国进行克来夫定治疗乙肝的Ⅲ期临床试验。与此同时，Idenix与诺华合作开发的一天用药一次的核苷酸类似物Valtorcitabine，将与替比夫定合用治疗难治性乙肝，目前正在开展Ⅱ期临床试验，将于2009年提出申请。

    诺华公司认为，复合疗法在治疗乙肝的过程中发挥的作用越来越显著。如果一只药物能用于治疗艾滋病，也能用于治疗其他任何一种病毒性疾病，这是一种非常好的想法。复合疗法在抑制病毒的增殖和延缓耐药性的产生方面优于单一疗法。该公司正在对两种核苷酸类似物或者抗病毒药物和干扰素合用的方法开展大型的研究。

    回过头来看，在过去的10年间，乙肝治疗领域发生了质的变化，病人拥有了控制疾病进展的机会。向前看，对慢性乙肝患者来说前途一片光明。随着在研新药的增加和有可能出现的乙肝鸡尾酒疗法，人类将有望完全治愈乙肝。

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    耐药问题应予重视

    在抗乙肝用药大量应用于临床的同时，另一日见凸显的问题正在悄悄威胁着的众多乙肝患者。乙肝核苷类药物的耐药问题已成为众多乙肝患者所面临的治疗瓶颈。有报道称，中国目前已经有约35%以上的患者对核苷类药物产生耐药。据中国工程院院士庄辉教授介绍，慢性乙肝是长期进展性疾病，需要长期治疗，如进行核苷类药物的抗病毒治疗，患者至少需要2年的时间。而事实上，88%的患者需要更长的时间，长期治疗势必增加抗病毒药物耐药的风险。

    在家庭医生医疗保健网和广州市第八人民医院联合主办的“共抗乙肝，远离耐药” 专家在线访谈会上，广州市肝病医院院长杨湛教授认为，要预防耐药，使患者远离耐药困扰，首先要让患者正确认知乙肝治疗的规范原则，避免认识上的误区；其次，要重视初治，合理选择抗病毒治疗方案，要选择强效持久降病毒、低耐药的药物，确保患者得到长期有效的治疗。

    杨湛教授指出，根据目前的临床数据，使用核苷类药物初治的患者，拉米夫定和阿德福韦酯5年的耐药率分别为80%和29%；替比夫定用于e抗原阳性患者和e抗原阴性患者两年的耐药发生率分别为21.6%和8.6%；恩替卡韦的耐药发生率是目前临床上所有药物中最低的，其初治患者使用5年的耐药发生率仅为1.2%，而且其抑制病毒复制能力也最强。

    尽管目前已上市的核苷类抗病毒药物都有耐药现象的发生，但杨湛认为，只有患者在治疗期间遵医嘱按时按量用药，保证用药的依从性，彻底抑制病毒，将耐药的发生控制在还未发生之时，耐药性才不会成为乙肝抗病毒治疗中不可跨越的障碍。

大智狮子

又在做广告卖药了，乙肝和乙肝病毒应该是两回事。按西医现在的思路是永远不会研究出治疗药物的。