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经方皮肤科应用[欧阳卫权_广东省中医院] ...
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经方皮肤科应用[欧阳卫权_广东省中医院]
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梁知行
梁知行
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发表于 2006/1/8 05:20:00
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伤寒
经方
组方严谨,疗效卓著,为历代医家所推崇。作者在临床中,研习《
伤寒论
》,常将经方活用于皮肤疾患的治疗,每收奇效。今举数例,供同道参考,兼谈个人研习心得。
一、熟记
经典
遵经旨
使用经方,必须熟记各条经典原文,深刻体会其义,见是证用是方。方与证,前贤
刘渡舟
氏认为“乃是《伤寒论》的核心,也是打开大门的一把钥匙”。经方大师胡熙恕氏亦认为“方证是辨证论治的尖端”。故临证用经方必须学会抓方证,方证即是规矩,是定法,不可违背。
案一:马×,男,60岁,2005年7月9日初诊。全身泛发红色风团伴
瘙痒
3天。来诊前在外院以西药抗
过敏
治疗未效。现见躯干、四肢泛发红色风团,瘙痒甚,
口干
、
烦躁
、无汗、
恶寒
、无发热,二便可。舌质偏暗,舌根部
苔白厚
微腻,脉浮稍数。诊为急性
荨麻疹
,处方如下:1.大青龙汤:
麻黄
8g,
桂枝
7g,
杏仁
8g,
大枣
10g,
生石膏
45g,
炙甘草
5g,
生姜
2片。1剂,水煎
温服
,嘱服后忌吹风扇、空调,宜在家休息以候,稍稍发汗。2.
桂枝加葛根汤
加
石膏
:桂枝10g,
白芍
10g,炙
甘草
5g,大枣10g,生姜2片,
葛根
15g,生石膏40g。1剂。嘱次日水煎温服。将息如前。
二诊:风团瘙痒明显减轻,恶寒消失、
心烦
已除,口干多饮,小便少,不甚通畅,
舌暗
,舌前部无苔,根部黄厚而剥,脉浮细稍数。处方以
五苓散
合
猪苓
汤加味:猪苓10g,
茯苓
12g,泽泻15g,
白术
10g,桂枝10g,
滑石
15g,
阿胶
7g(烊化),苡仁30g,荆芥10g,白
蒺藜
15g,炙甘草5g。3剂,
水煎服
。
三诊:风团已不再起,瘙痒消失,仅夜间轻痒,口干明显好转,小便通畅。舌暗苔少,脉浮细略弦。继以桂枝加
葛根汤
3剂巩固而愈。
《伤寒论》第38条:“太阳
中风
,脉
浮紧
,发热恶寒身
疼痛
,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;若脉微弱,汗出
恶风
者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉 ,此为逆也。”此案患者虽主诉身起风团瘙痒,但主证是无汗、恶寒、烦躁、脉浮,当属大青龙汤方证,故用之;若汗出恶风,脉不浮而微弱,大青龙汤切莫沾唇,“服之则厥逆”,此即规矩。至于为何仅服一剂大青龙汤即改桂枝加葛根汤?亦是遵其煎服之法:“一服汗者,停后服。若复服,
汗多
亡阳
,遂虚,恶风,烦躁,不得眠也。”作者预料1剂即能发汗出,患者年已六旬,不可再剂,必以
桂枝汤
类方继之。此亦是定法,不可违背。二诊时,口干,多饮,
小便不利
,脉浮,五苓散证自不待言。
案二:吕×,男,21岁,2005年3月17日初诊。发热3天,
丘疹
、
水疱
2天。曾在外院诊为
感冒
以打针吃药治之,发热稍减,但水疱渐出。现见头面、躯干、四肢散发较多丘疹、水疱,部分结痂。发热,测体温38.4℃,时恶寒,汗出,甚感乏力,至意识模糊,有摇摇欲坠感。无食欲,两日未进食,
大便
两日未解,小便黄,口干多饮,后颈部酸痛。舌稍红苔白厚,
脉细
弦数。诊断:
水痘
。处方:
小柴胡汤
加味(考虑病情重,故急予中药颗粒剂免煎,现折算为
饮片
剂量
):
柴胡
18g,法夏12g,
党参
10g,
黄芩
10g,大枣10g,炙甘草6g,生姜3g,葛根20g,生石膏60g,
桔梗
6g,
板兰根
15g。1剂。嘱立即开水冲服。
当日下午二诊。患者自感精神好转,未感发热,但测体温38.3℃,无恶寒,乏力感减轻,且知饥索食,意识模糊感消失。仍口干,舌稍红苔白厚,
脉弦细
稍数。继予前方改成水煎剂(去
板蓝根
,改生石膏30g、柴胡15g)。1剂,嘱患者当晚水煎服。次日三诊,精神佳,发热已退,测体温36.5℃,乏力消失,纳可,大便已畅,无恶寒、汗出,稍口干,
皮疹
部分好转,无新发皮疹。继予前方(改柴胡12g、生石膏25g,去葛根,加茯苓15g、
苍术
12g)3剂而愈。
此案实为太阳、
少阳
、阳明三阳合病。“三阳合病,治在少阳”,本于《伤寒论》第99条:“伤寒四五日,身热,恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”此亦是定法,不宜违背。少阳病禁汗、吐、下,独以小柴胡汤和之,故小柴胡汤又别名“三禁汤”,即缘于此。此案诊断为水痘,现今不少中医一遇感冒、水痘等病毒感染之发热,静滴少不了
双黄连
、清开灵,开方即是板蓝根、
大青叶
、
蒲公英
等苦寒
清热
、
抗病毒
,完全失却中医辨证论治之精髓,其结果必然导致
中医药
治疗无效而求助于西医西药。
二、症情万变重
病机
将经方移治于皮肤疾患而收效,关键在于准确的辨证论治。辨证的过程是将外在的各种症状收集后进行中医的思辨,归纳出其内在的病机——证。中医能够“同病异治”、“异病同治”,其根本原因在于,一方面,相同的症状而内在病机可能完全不同;另一方面,不同的症状可能反映出内在的病机却是一致的。这需要临床医生既要熟悉经方之方证,达到熟烂于胸,脱口而出;又要学会匠心独运,独具慧眼,于繁杂症状表象中把握其内在真正的病机,真正掌握“同病异治”、“异病同治”之妙。
案三:胡×,
女性
50岁,2005年1月14日初诊。面、颈部及四肢红斑瘙痒反复2年,口干,二便可。舌暗红,苔薄脉细,余予温清饮加
首乌
、白蒺藜、
夜交藤
、乌蛇,3剂。外搽羌月软膏,药后不应。再细询问症状,知其面潮红
烘热
感,心烦,长期夜寐差。症舌脉相参,知此乃
黄连阿胶汤
证也!故处方:
黄连
9g,黄芩7g,
赤芍
10g,阿胶10g(烊化),鸡子黄1枚,3剂。药后面部红斑明显消退,瘙痒消失,当晚
睡眠
非常好。遂继服前方5剂,药后皮疹瘙痒全消,诸症愈。
《伤寒论》
少阴
病篇303条:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”可知黄连阿胶汤为治疗邪入少阴,灼伤阴血,邪热
扰心
,而致之心烦
失眠
。但对于此案中长期红斑瘙痒性皮病是否亦有效?关键在于仔细诊察其内在病机是否一致。黄连阿胶汤反映的病机关键是机体内的阴血耗伤,心火亢盛。那么外在的症候表现呢?既可以是心烦失眠,也可以是体表皮肤因阴血耗伤无以濡润的枯燥、瘙痒、红斑。所以虽然表象症候不同,而内在病机一致,故能收效。日本汉方家大冢敬节氏在其《汉方治疗实际》中道:“本方目标:发疹主要见于颜面,隆起程度低而不甚显著。用指抚摸,有些粗糙,略带赤色且
干燥
,很少作痒,有糠状皮屑脱落,风吹或日照晒则恶化者。”即此方应用于皮病中之经验总结。
案四:杨×,女性,51岁,2005年5月13日初诊。系统性
红斑狼疮
(SLE)病史13年。一直在风湿科、内科经中西医诊治,现服
强的松
10mg/日。四肢
关节痛
、颈、
背痛
不能缓解已2年余。现双肘、腕、指关节及双膝、
踝关节
疼痛、颈、背痛。稍
怕冷
,纳可,口稍干不欲饮,饮则喜温,小便少。舌暗红苔白,脉
沉细
。余予处方柴胡桂枝
干姜
汤合
当归芍药散
加味:柴胡10g,桂枝9g,干姜4g,黄芩10g,甘草5g,
花粉
15g,
牡蛎
20g(先煎),
当归
10g,白芍10g,
川芎
4g,茯苓15g,白术10g,泽泻10g,葛根12g。7剂。患者服后感觉效果好,诸症减,又自购药服12剂。
二诊,药后明显好转,四肢关节及颈背痛基本消失,不觉怕冷,精神较佳,舌暗红苔中黄脉细。前方加生石膏20g。7剂。
三诊、
四诊
,继服前方。
五诊,2005年7月15日。关节痛全消,无其它不适,精神佳。遂改强的松为5mg/日。前方继服,现仍在观察中。
按:柴胡桂枝干
姜汤
见《伤寒论》第147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但
头汗
出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”为治热郁少阳,
枢机
不利,又兼
水饮
内伏之病变。刘渡舟氏谓方证当属“既有少阳热象,又见
太阴
脾寒
,即少阳病兼阴证机转者”,此说甚为恰切,便于指导临床使用。胡熙恕氏以此方合当归
芍药
散治疗SLE属
血虚
水盛、邪郁少
阳证
者多有效。余临床观察SLE经西药
激素
控制稳定后常现本方证,依证
用药
确有效验。
三、无效总是辨未精
中医诊病,望闻问切,
四诊合参
,缺一不可。临床须详细诊察,细心收集中医症候,稍不慎,就有可能导致辨证一环有误,接连导致方药一环错误,最终导致临床无效。
案五:余×,女性,23岁。2004年12月27日初诊,皮肤红色斑丘疹、丘
疱疹
伴瘙痒反复1年,加重泛发全身半月。外院诊断为
湿疹
,以中西药多次治疗未效。余初予温清饮加荆芥、
连翘
、苡仁,3剂不应。二诊改用朱仁康氏乌蛇驱风汤加减,4剂,并配合抗过敏西药,仍未取效。患者遂转他医求治。给予西药数种抗过敏及
清热解毒
、
利湿
之中药,亦未得效,且皮疹瘙痒更甚。四诊时再来余处求治。余细心诊察,详加询问,见全身泛发红斑、丘疹、丘疱疹,瘙痒剧烈,伴刺痛。四肢皮疹尤甚,伴肿胀,扪之热,略有渗液。自感微恶风,稍汗出,口干多饮,饮不解渴,身重乏力,心烦,
夜寐不宁
,纳差,二便尚可,月经到期未至,稍有
腹胀
,
舌淡
,苔白微腻,脉浮细稍数。至此,余恍然醒悟:此五苓散方证也!遂书五苓散与猪苓汤合方:猪苓12g,茯苓30g,泽泻12g,苍术12g,桂枝10g,苡仁20g,滑石15g,阿胶9g(烊化),
益母草
15g,
香附
6g。2剂。外用消炎
止痒
洗剂(本院自制药)外洗,不再用任何西药。2日后复诊,
皮肤瘙痒
刺痛及四肢肿胀均见好转,口干渴饮明显减轻。遂守前方加减调治半月而愈。
此案初诊、二诊均未详察,导致辨证不准。温清饮(
四物汤
合黄连
解毒
汤)适用于里热盛而兼血虚;乌蛇驱风汤适用于风热盛于表而渐入于里。而此案实表热而夹里饮之证。《伤寒论》第71条:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令
胃气
和则愈;若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”第72条:“发汗已,脉
浮数
,烦渴者,五苓散主之。”其症微冷、汗出、饮不解渴、心烦、寐不安、脉浮数等皆辨证眼目(虽无明显小便不利,但五苓散证已彰显)。故中医临证,若药不中鹄,必是辨证未精详,方证未对应,须重新详加诊察,尤其注意问诊。本案正是问及“烦渴多饮,饮不解渴”方恍然醒悟而得五苓散方证。若不细问,不善于问,很多提示方证的重要信息就会被漏掉,导致处方用药无效。同时,从此案中也可见使用经方之意趣盎然的一面——辨出方证即是治疗。昔日本汉方家矢数道明氏迷醉于汉方的诊断即是治疗,是善用汉方也!
桂枝
,
经方
,
瘙痒
,
五苓散
,
柴胡
,
伤寒论
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