超支医疗费应由谁埋单？医保超支定点医院叫苦

梁知行

■新闻提示

    具备了手术条件，但由于医保费用限制，医院手术日期迟迟未定；还没有完全康复，但医保费用已超额，患者只能提前出院……近日，不少读者打来热线电话反映，由于医保费用的一些限制，治疗中出现问题。

    与此同时，记者调查发现，因医保定额限额产生的费用矛盾几乎在各医院都存在———医院在超支面前显得难以负荷，医保部门则为了维持医保统筹基金正常运行，实现医保广覆盖，又对医院多方限制。对此，有业内人士指出，根本问题在于医保大政策的制定，期待新医改能进一步平衡医院、患者、医保部门三方利益。

    ■现象：医保超支，定点医院叫苦

    近日有市民反映，治疗中必须手术，而手术费用超出医保费用，导致手术无法进行。“我们现在只能等待。”患者无奈。

    还有市民反映，自己因为医保费用问题不得不提前出院，“医保费用超支了，虽然尚未完全康复，但医院让我们出院。”患者称，这让人心里感觉怪怪的。

    面对这些状况，医院也叫苦：“医保给医院的报销是定额的，超支后医院自己贴钱，要不就得受处罚。”

    连日来，记者走访了几家医保定点医院发现，这些医院都不同程度地存在超定额的苦恼。“虽然没有准确的统计数字，但据我所知，医保医院超定额是普遍现象。”一位医院资深人士说，医保一般是按病种规定费用，而同一种病的病人，其年龄、病情、用药状况不同，产生的费用也并不相同，“往往一算账，就说我们超支，其实医疗费用面对的不同情况太多。”

    “现在治疗同一种病的药品，价格相差数倍，都进了医保，如果贵重药进了医保，需要用，医生就得开。可有时医保又规定了病种的费用上限，这就产生矛盾。”一位医生感叹，有很多诊疗手术，如果严格按规定执行，做一个赔一个，“有些疾病病程复杂，医疗费用连医生都弄不准，而医保是定额的。”

    ■部门：费用限制，保障医保广覆盖

    “如果不采取定额和限额，那么参保者在医院就医时，又会担心医生只开医保目录中的贵药而造成更大负担，医保统筹基金也会有因此难以负荷的可能。”据医保部门相关负责人介绍，国家建立医疗保险制度的目的，是为了对计划经济体制下公费医疗、劳保医疗进行彻底改革，通过建立新的运行机制，遏制医疗费过度增长，保障广大职工基本医疗需求，在医疗保险制度下实行的结算政策，就是为实现上述目的所采取的一个重要措施。

    以石家庄市医保为例，目前石家庄市城镇职工基本医疗保险实行个人账户基金和统筹基金分别核算管理使用。个人账户主要用于支付职工本人的门诊医疗费和其他应由本人负担的医疗费。统筹基金用于支付职工住院、急诊抢救、恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全门诊透析、白内障门诊超声乳化及脏器移植后门诊使用抗排斥反应的药物所发生的医疗费中超过起付标准后个人负担以外的费用。

    “医保部门对统筹基金的各种控制和结算办法，都是为了保障统筹基金的正常运行，更好地维护参保者的利益。”石家庄市医保中心相关负责人介绍说，目前市医保中心与定点医疗机构结算住院医疗费按“总量控制、动态管理、项目审核、分别均衡、均值结算、超支不补、结余归己、违规扣罚”的办法结算。

    按规定，石家庄市定点医疗机构都应按医保中心的要求，于月底前将当月出院病人的有关情况上报医保中心，医保中心应于次月20日前将核准的应由统筹基金支付的医疗费的90%拨付给定点医疗机构，其余10%留作基本医疗保险医疗服务合同保证金，年末视考核情况再予拨付。职工住院使用个人账户支付的个人自付部分的医疗费，核准后按90%拨付给定点医疗机构。定点医疗机构有违规行为的，医保中心将根据情节轻重进行扣罚。

    ■深入：“超支”难题正在想办法解决

    那么，“超支”带给患者的困惑又该如何解决呢？

    对此，相关负责人介绍说，“超支”矛盾其实正在想办法解决，就石家庄市医保来说，市医保部门一般每月会根据每个定点医院的定员人数和一个月发生的费用做一个均值进行结算，而对于一些特殊的重大诊疗术，如心脏换瓣手术、心脏搭桥等，则实行限额结算的方式，“不论是均值结算还是限额结算，我们都是参考了北京、上海、石家庄等地病人的医疗数据得出的平均数，而且是取了一个比较高的值”。

    该相关负责人还指出，某些病人因为病情过重或者其他特殊原因费用高于定额的现象肯定会存在，但是，定点医院也不能因为个别病人的费用超额而觉得不公平，因为医保结算政策中，虽然“超支不补”，但也“结余归己”，定的都是平均值，医院也可能出现一些病人病情轻、费用低的情况，应当可以取得平衡。

    “其实，根据不同的情况，不同医院拨付的定额也可能不同，疑难重症多、技术水平高、住院人均发生费用高的医院定额就高。”相关负责人介绍，同时，如果一个医院在同一时间出现了大量的重病号，医保中心也会考察过后酌情处理。应当说，这些机动的政策都是为了缓解现行的问题，但是还需要各方面的配合。

    据悉，市医保中心每月要确定一个统筹基金支付医疗费的总量，而后根据当月各定点医疗机构出院参保职工的实际医疗费用，通过项目审核，在扣除职工个人负担的医疗费和不合理医疗费的基础上，按定点医疗机构的不同级别区分，分别计算出均值结算标准。对发生的合理的大额医疗费用，必要时单独计算均值结算标准。如果用于支付医疗费的统筹基金总量不敷使用，按不敷使用的比例相应降低均值结算标准。定点医疗机构实际发生的医疗费超过均值结算标准的，超过部分由定点医疗机构承担；低于均值结算标准的，按均值结算标准与定点医疗机构结算。

    ■观点：新医改或平衡三方利益

    虽然现在各地医保部门都在寻求解决矛盾的方法，但是有业内人士则指出，暂时的政策很难解决最终的问题。医院超支现象普遍，医保统筹基金难以面面俱到，最终损害的还是患者的利益，根本的问题其实还在于大政策的制定，新医改的种种改变或许能进一步平衡医院、患者、医保部门三方利益。

    “医院超支和医保限额矛盾并非个例，在推行基本医保的城市中其实是广泛存在。”有业内人士指出，当医保药品目录把一些高档次、高价格的药物和一些新研制药物纳入其中，医保目录过度放大就可能导致两个后果：一些病人会盲目追求使用医保目录内的高价药和高值耗材，导致医疗费用上涨；医院为减少亏损，会想方设法让病人使用需自付或自付一定比例的药品和耗材，而引起新的医患矛盾。在实际运行中就曾出现“病人抱怨花钱太多，医院抱怨贴钱太多，医生抱怨不知如何开方”的情况。

    “所以医保政策的制定，应充分考虑到患者、医院和医保三方面的利益。”业内人士指出，医疗保险制度改革在世界各国都是难题，在我国更是一门全新的科学，需要认真研究。在技术层面，建议主管部门按照国家对城镇基本医保确定的“低水平、广覆盖”精神，调整医保目录，将确实属于基本医疗的技术服务项目和药品列入基本医疗范围。政府也应加大对医保的投资力度，不断提高医疗保障水平，使群众有享受高水平医疗服务的可能。定点医院也应该加大管理力度，合理控制医疗费用。

    在理论层面，建议政府尽快搭建有关各方利益能够平等博弈的平台，以动员更多的社会力量参与医保制度的设计和政策制定，使相关政策真正兼顾各方利益，最终真正保证患者以最小的成本获取最大的利益。