江苏“艾滋门”曝医药潜规则

梁知行

南京女医药代表传播艾滋病事件背后，是民众对药价虚高的质疑，是对各环节灰色交易的愤怒。

　　四五月，一则网络传言，让“医药”潜规则，从原先的“金钱交易”迅速升级为“性贿赂”：江苏省人民医院惊爆四位主任医师同时感染艾滋病，据传是与同一名女医药代表有染而感染的。

　　流言真实未究，但“艾滋门”如病毒般通过互联网飞速扩散、变形。导致药价高、看病贵的“医药潜规则”以此种方式揭开，击中了人们因愤怒而变得脆弱的理性，女医药代表“李佳”成了许多网民漫骂的对象。

　　药品的使用量决定了医药代表的收入高低，也决定着医生能拿到多少回扣。于是，即使有“正门”可走的医药代表，依旧会与控制着用药量的医生私下交易。在现有的“以药养医”的医疗体制和中国药品销售框架下，药企、医药代表、医院和医生已经成为捆绑在一起的利益共同体，共生着一条看似简单的医药产业链条，烘托起一直居高不下的药价。

　　“如今医药代表成为一个贬义词。”在南京，一名从业12年的医药代表郁闷地说，“艾滋门”风波给“药代”这个职业带来了负面影响，而更糟糕的是，4月份出台的新医改方案直接威胁着他们的生存空间。

　　“药费为什么这么高”，这是中央财经大学社会学系主任包胜勇一本著作的名字。在书中，他梳理了药费问题的三种表象，而根源归结于药价虚高。在出台了多项限制药品销售价格、实行招标采购等措施未见效情况下，最新的医改方案，直接将“医药分离”作为突破口，取消医院药品以进价加成15%的规定，对药价进行“三控”。

　　天津一生化试剂公司资深医药代表鲁昕，正在担心自己以后的日子会“很难过”，而市民们所盼的则是，药价真的会降下来吗？

“艾滋门”后的医药潜规则

　　女医药代表、金钱交易、性贿赂，还有可怕的艾滋病，这些元素借助网络，使得江苏省人民医院“艾滋门”风波迅速得以传播，也让医药行业长期存在的潜规则瞬间升级。

　　南都周刊记者·王越 周鹏  南京、上海、广州报道

　　尽管医院在显眼的位置，告示“医药代表禁止进入”，但是，这些“不受欢迎的人”，还是会想方设法地去接近医生。在广州市一家大型三甲医院担任主任医师的乔明(化名)，时常会感到紧张。下班时，在医院大门外，经常会有陌生的人等着他。

　　当这些人一脸热情地走过来跟乔明打招呼时，外人往往会以为是他诊治过的病人要向他致谢。但实际情况并非如此——这些人都来自制药企业或是医药代理公司，他们都有着同一个身份——“医药代表”。在通常只有一两分钟的见面时间里，他们会向老乔递上早已准备好的名片和公司产品资料，并抓紧时间对产品进行简要介绍。如果能因此另外约到见面详谈的机会，那他们脸上的笑容足以说明这个约会的重要性。

　　但这样的机会通常很少。乔明通常在分手后就会把那些印刷精美的名片和公司资料扔进垃圾桶。不过，这种常常没有效果的见面可能一两周之后又会再次出现——医药代表们需要乔明对他们的药品留下印象，并在给病人开出的处方中尽量使用。

　　相比乔明的苦恼，江苏省的医生和医药代表似乎轻松得多。从2007年开始，江苏省人民医院、江苏省中医院等四家大医院规定，只要拿到“医药营销师资格证”的医药代表都可以到医院药剂科进行药品营销，同时也明确表示，医药代表不得跟医生私下接触。

　　但药品的使用量决定了这些医药代表的收入高低，也意味着医生能拿到多少回扣。于是，即使有“正门”可走的医药代表，依旧会跟控制着处方用药的医生私下接触，成了医药行业长期的潜规则，共生一条看似简单的医药链条，烘托着一直居高不下的药价。

　　2009年4月底，一则网络流言，使得“医药”潜规则，从原先的“金钱交易”升级到“性贿赂”：江苏省人民医院惊爆四位主任医师同时感染艾滋病，据传是与同一名女医药代表有染而感染上，医院潜规则瞬间毁掉江苏省人民医院四把主刀手.....。

　　之后，流言如病毒般通过互联网飞速扩散、变形，随后又有跟帖称江苏省人民医院自查后共发现8名医生及12名护士感染艾滋病，而且，这名“女药代”的业务不止江苏省人民医院一家。  

　　面对来势汹涌的网络流言，虽然，医药企业、医院各方都发表辩解声明，但权威部门调查的缺位，并没能阻止流言的扩散。

　　在这个行业浸淫了几十年的乔明看来，“艾滋门”的出现并不奇怪，还有几分真的成分。他说，“任何一个行业里面都有潜规则。”

　　流言的沸点

　　南京市民彭彭(化名)第一次看到这个帖子，还是4月下旬的事，当时她的第一反应是“太离谱了”。几年前，患上胆结石的她，曾在有着“南京最好医院”口碑的江苏省人民医院动过手术。她很难将心目中救死扶伤的医生们，跟“艾滋病”和“性丑闻”联系在一起。尽管，她对医生和医药代表之间的复杂关系略有耳闻。

　　在一家医学院学了七年临床医学的徐秋，更是对这个传言的真实性表示怀疑。从专业角度来说，艾滋病通过性接触传播的概率并不高，在无保护的情况下发生一次性行为，男性传给女性的概率是千分之一到千分之二，而女性传给男性的概率仅有千分之0.3到千分之一。即使在稳定的性伴侣之间，平均700至1000次以上无保护的性接触才会造成艾滋病病毒感染，如果使用了安全套，传播几率还可以被降低85%。

　　“如果传言属实，一个女医药代表能将艾滋病传染给七个医生，她得和这些医生发生多少次性接触才够？”徐秋觉得，单从结果上看，这个传言就“很荒谬”。

　　徐秋看到这个帖子是在南京人上得最多的“西祠胡同”论坛上，时间是5月初。这个时候，流言已经借助网络的辐射力，攫取了全国各地网民的眼球。只不过，大多数回帖的人都与彭彭一样，对此事半信半疑。直到几天后，有个号称说法“更准确”的跟帖透露了流言中女医药代表的姓名、年龄、毕业学校、工作与生活经历。紧接着，又有号称是“李佳”的几张照片被曝光，照片中的女孩身材曼妙。

　　已默默存在近一个月的原帖在此跟帖的推动下达到了沸点，一方面被“热心”的网民疯狂转帖；另一方面，又衍生出诸多版本，感染的医生从7个增加到12个，最惊人的版本中还添上了8个护士。

　　导致药价高、看病贵的“医药潜规则”以此种方式揭开，击中了人们因愤怒而变得脆弱的理性。在跟帖中，网民们纷纷表达着自己的惊讶、厌恶，甚至幸灾乐祸。

　　而现实中，江苏省人民医院的声誉也因此遭受重创，在南京一家报社工作的李姓记者，甚至收到了朋友发来的“最近不要去省人医看病”的短信。虽然院方声称门诊并未因此下降，但该院一名医生私下透露，医院的门诊量一度受流言影响，大减六成。

　　医院的清白和潜规则的入侵

　　南京一位大学教师杨欢(化名)很疑惑，从4月底到5月中旬，流言传播了近一个月，并且愈演愈烈，医院却一直保持着沉默。以至于5月14日，江苏省人民医院在官网上发布了正式的辟谣声明，在她看来，医院有点“此地无银三百两”。

　　按照正常的逻辑，与媒体配合自证清白，对医院来说本非难事，但记者求证的过程却诸多不易。

　　从5月20日抵达南京开始，记者辗转联系到的数位该医院医生，多以“不知道”或“不能说”回应，而医院宣传办则以“官方声明”应对，并拒绝记者了解详细情况的要求。经过多次沟通，院方在5月22日给出了比“官方声明”稍进一步的信息：网络造谣者已经被捕，目前警方正就此案进行侦查。至此，医院仍然称“医生染上艾滋病”一事纯属捏造。

　　由于南京市公安局多次拒绝记者采访，是否有“造谣者”被抓无法得到证实，不过记者调查发现，在与江苏省人民医院同属一脉的南京医科大学，有数位教师曾在课堂上提到此事。虽然感染的途径众说纷纭，有人说是工作中不慎感染，有人说该医生是同性恋者，并无一种说法与医药代表有关，但“江苏省人民医院有医生感染艾滋病”一事并非空穴来风。

　　5月25日，江苏省人民医院院长王虹终于出面接受了媒体采访。她说，“之前对此事讳莫如深，一是因为涉及他人隐私，另一方面是工作很忙，院方不想纠缠到里面去，在网络处在无序管理的情况下，担心会‘越描越黑’。”

　　她证实，的确有一名年轻的外科医生在例行体检时，检测出HIV某项指标呈弱阳性，后来样本被送到江苏省疾控中心做进一步检测。不过，至今疾控中心也未反馈信息确认。并且，这位医生去年就辞职了。

　　医院的回应到此为止，然而事件留给旁观者的关于“潜规则”的疑虑已难以打消。

　　“我一开始就觉得那传言太夸张，但它存在的大前提是成立的。医药代表向某些医生行贿以推销药品已经是公开的秘密，而性贿赂据我所知也的确有，只不过是个案。”在南京一家外资医疗器械公司担任销售经理的常磊(化名)说。

　　在患者心目中，三甲医院，尤其是一些颇具盛名的大医院，往往意味着更好的诊疗质量。而在药物销售市场中，医院占据着80%以上的市场份额，三甲医院又占据了这个份额中的80%。在广州，有400家以上的各类医院，其中有30多家是三甲医院。三甲医院每年的药品采购费用动辄就是数亿元，对制药企业来说，这些医院是它们梦寐以求的重要客户，要获得稳定的采购，需要多花心思、更下功夫。而在“潜规则”的运用方面，三甲医院自然也并非百毒不侵的净土。

　　“不能否认，绝大多数医生的诊断和用药还是首先出于学术的考虑，但如果两种药疗效差不多，医生肯定会倾向用有回扣的药物。如果药价也差不多，大家又都有回扣，医生会倾向于用回扣多的那种。毕竟，现在高尚的人太少了。”常磊告诉记者，在南京，并没有哪家医院的口碑因为“潜规则”而特别差。

　　相对而言，大医院对于药事的管理会较为正规，可也正是在大医院，反而有可能产生“潜规则”中最极端也最不堪的状况：患者怀着对大医院的信任前来就诊，在门诊接诊的却是到此培训、轮值一个月就走的进修医生。为了笼络这些流动性很强的医生，医药代表会预付一部分回扣，到月底计算实际用量，再把不够的补上。

　　常磊说，这种令医生沦为医药代表“打工仔”的做法，连他这个对“潜规则”已非常宽容的业内人士都感到恐怖。

　　患者怀着对大医院的信任前来就诊，在门诊接诊的却是到此培训、轮值一个月就走的进修医生。为了笼络这些流动性很强的医生，医药代表会预付一部分回扣，到月底计算实际用量，再把不够的量补上。

被异化的医药代表

　　从流言纷起，到公众日益逼近真相，有一个关键的人物始终没有露面——传说中的女医药代表“李佳”。

　　将她的详细信息公之于众的帖子里说，她曾经在诺华制药工作，后来去了纽迪希亚制药。后者曾经发表声明，承认公司确有名叫李佳的员工，但其情况与流言中所说多有不符，且该员工身体健康，根本没有艾滋病。此李佳与彼李佳，所指是同一人吗？

　　5月27日，记者来到位于上海淮海中路的纽迪希亚制药公司。这里有着最平常的办公室景象，惟独公告栏里，关于此事的声明赫然在目。

　　纽迪希亚制药大中国区市场总监胡维明，已不是第一次因为此事应对媒体的到访，他不愿再透露更多的信息，甚至不肯回答“名誉严重受损的李佳是否报案”这类问题，理由是“怕干扰司法程序”。对记者提出想直接采访李佳的要求，他一再拒绝。不过，他明确否认李佳负责江苏省人民医院的业务。

　　这是一个主要生产和销售肠道营养药物的公司。曾有媒体报道提到，江苏省人民医院一位医生分析说，销售肠道营养药物的李佳与感染艾滋的外科医生在业务上并无交集，可据胡维明介绍，此类药物最重要的应用就是取代常见的静脉滴注，通过鼻饲为外科手术后的患者提供直达肠道的全面营养。

　　“在国外，这种药物的应用已经是主流了，但在国内，医生和患者接受还需要一个过程。”说起公司的产品，胡维明一改之前的谨慎寡言，变得兴奋和滔滔不绝。这一刻的他，像极了一位正向医生解说药品特性的医药代表。

　　医药代表本来是一种推介药品的工作。由于我国不允许在大众传媒上对处方药进行广告宣传，医药代表几乎成为产品推广的唯一途径。当制药企业研制出一款新药后，需要将药品的功能、特性向医生进行介绍，并在医生临床使用的过程中，不断搜集药品应用效果，并将之反馈给制药企业，以便提高产品品质。

　　对医生而言，他必须尽量保持与医药科学发展同步，不断获取最新医药产品及应用方面的信息，才能制定出好的治疗方案。乔明说自己掌握到的很多医疗最新资讯都来自医药代表。

　　但是，南京从业12年的医药代表陈灵壁说，自己现在成了“公关”，“如今在南京‘药代’更是成为一个贬义词。”

　　十几年前，由于医药代表收入是普通医生的3倍，这个新兴的职业曾令许多医生趋之若鹜。但在惨烈的药品竞争中，很多医药代表逐渐被异化成了“销售员”。按件提成的取酬方式使得他们为了提高产品销量，要千方百计地跟医生拉近距离，吃饭、唱歌等娱乐活动是最普遍的交际方式。乔明一个星期里接到的吃饭邀请就“不下十次”。

　　为了调动起医生的积极性，一些医药代表不惜违反国家法律，“带金销售”。一家跨国制药企业的医药代表主管说，很多国内制药企业通常会将产品售价的20%—30%预留作为临床促销费用，“这些钱其实就是以回扣形式支付出去的”。

　　2005年商务部提供的资料表明，在全国药品行业，作为商业贿赂的药品回扣，每年侵吞国家资产约7.72亿元，约占全国医药行业全年税收收入的16%。

　　2006年，河北省曾被揭发出一起医疗回扣案：当地一家320多人的县级医院，有70多名医生收受回扣，占能开处方的医生人数的90%。涉案的两名医药代表在接受检察机关调查时，供述了药品回扣的运作流程：某种药品进入医院后，药代一般都会找机会将药品的回扣比例告诉医生，此后就可通过已被打通关系的医院信息中心，拿到每位医生准确的开药量，并以现金方式支付相应的回扣给医生。“圈内人”常磊告诉记者，除了医生，医院主管院长、临床科室、药事委员会和药剂科负责人，统统是医药代表需要“公关”的对象，这些环节开绿灯，是药品能顺利进入医院、由医生使用的前提。

　　尽管偶尔也会收一两个病人送的红包，但对于医药代表承诺的用药回扣，乔明却认为这是件很危险的事情，“一次给几千块，我怕拿；一次给几百块，我看不上”。作为教授级的主治医师，老乔不想为了回扣而过上提心吊胆的日子。“医生各自的专业圈子就那么大一点，一不小心就会身败名裂”。数年前，西安市儿童医院的一名医生在收取医药代表的红包时，被跟踪而至的记者当场拍照。在该医药代表的手提包里，竟然装有51个红包，数量从十多元到数百元不等。

　　由于外资制药企业往往会面临本国严厉的反海外商业贿赂审查，多数情况下，外资药企很少有提供回扣的情况，但这并不意味着他们的“药代”就无所作为了——通过组织学术交流、提供会议赞助等“医学学术营销”活动，他们同样可以跟医生建立良好的关系。

　　广州市一名跨国药企的女主管称：“如果找到权威的专家演讲，医生会很乐意来参加这样的活动，并会因此对我们产生好感，愿意使用我们的产品。”。这位主管目前每个月至少要组织两场以上的相关活动。尽管身为女性，但因为常年拜访广东省内的多家医院，她能像出租车司机一样熟练地独自驾车从一个市到另一个市。“我到医院前会先打电话跟医生预约，见面交谈的时间总能有十分钟左右，足够我完成信息传递和搜集的工作了”。

　　常磊坦承，医药代表的存在对国内药价虚高起到了推波助澜的作用，但究竟是高药价滋生了高回扣，还是高回扣造就了高药价，这就像“是医药代表先给钱还是医生先要钱”一样，是个永远纠缠不清的问题。无论如何，医药代表在人们心目中成为医疗腐败的根源，成为一个饱受诟病的“应该取缔”的行业，绝不是某个人的个人意志决定的，医药代表群体被异化的背后，有更深层次的原因——体制。

　　高药价背后的产业链

　　根据中国的药品销售管理制度，制药企业必须通过流通渠道(也就是医药经销公司)才能将药品卖给医院、药店，再由后者将药品销售给终端用户。在药品产业链中，制药企业位居最上游。

　　多数人都没有留意到这样一个情况——中国有着世界上最多的制药企业，五六千家制药企业密集分布在中国从大城市到小县城的区域中。绝大多数药企其实就是一间间小药厂。乔明的老家在四川一个中等规模的地级市，尽管有近二十家药厂，但所有药厂资产加起来还不到两个亿，其中多数年销售额在数百万元能达到千万元的并不多。有统计数据显示，仅广东省的制药企业就超过了570家，而在药品市场规模约为中国10倍的美国，只有几十家制药企业。

　　药品价格的关键组成部分并不是最后起效的那些化学原料，而是研发新药需要的巨额投入，以及药品在临床应用之前长期的实验观察成本。一家跨国制药企业的销售经理说，通常情况下，一种新药物从研制到临床使用动辄需要数亿美元，“国内制药企业很少能有实力来进行新药研制”。

　　但这并不重要。只要国外原创药品的专利保护期满，国内的制药企业就能仿制并开始销售。根据中国病患者的特点，制药企业可能会适当调整一下药品的剂量、增加些辅料，这样的“研制”成本，可谓相当低廉。稍微留意下就会发现，药房中的同一种药品，经常会有十几个甚至几十种不同的厂家。

　　就流通渠道来说，目前中国有着全球最多的医药公司16000多家，但具体到单个的制药企业来看，药品流通涉及的环节并不多。通常情况下，药品经过两到三级经销商就能提供到医院、药房。但在这个过程中，每一级经销商都会在物价部门允许的价格范围内，在进货价基础上增加一定比例的利润空间。一位做了近十年药品零售业务的医药公司总经理说，每个流通环节中的正常利润通常保持在15%左右。

　　15%，这也是我国医院销售药物时，政策允许的加成比例。在“医院—医生—患者”这个到达终端的环节，医药代表自己获得的提成和支付给医生的回扣，也被计入了药品成本，从而成为药品零售价的组成部分。回扣的比例，常磊说普遍在15%到30%。另一位曾在国内某制药厂担任医药代表的人说，越贵的药，回扣就越高，“治疗心脑血管方面的药的回扣在25%左右，抗生素是30%左右，治疗肿瘤的药就更高了”。

　　总的算来，药品的零售价与它的成本价相差到底有多少呢？一位已经洗手不干的北京医药代表刘楠(化名)告诉记者，一般来说，各类型药品中抗生素类的药品利润最大，它们的实际成本不到申报价的1/10。他记得有种药的供货价为2元/支，医院拿到的批发价为21.80元／支，零售价为24.30元／支。从区区2元暴涨至24.30元，表面上看，药企每销售一支药品就能拿到19.80元的利润，但其中50%的利润是“献”给了医院。在医院，这部分利润的分配模式已基本成为惯例：院长、药剂科长5%－10%；开单医生20%-30%；药剂科工作人员5%－10%。

　　经过这层层正常和不正常的加价，药品价格一路飞涨，到达患者手中已贵得远远超出了它的价值。为了限制药价虚高的情况，国家已经先后出台了多项限制药价销售价格、实行招标采购等措施，但这种体制并没有很好的降低药品的采购成本，相反留下灰色空间。不少成本几元、十几元的药品，采购价格却出现了十几倍甚至几十倍的暴增。

　　乔明发现，他所在医院会时不时多出一些在品质和价格上都没有竞争力的新药品，反而有一些物美价廉的药品用着用着就没有了。

　　“这里面肯定有问题”。一位负责药品采购的同事曾私下告诉他，有些制药企业或是医药公司在医院采购药品前，已经打通了上上下下的各种关系，“只要管事的人打个招呼，医院很少会拒绝的”。乔明说，药品的高价销售，其实医院并不是最大的利益获得者，“真正得益的那些环节，他们从来不用去面对矛盾，也没人知道他们是谁”。

　　对医生来说，他们分担着医院面临的压力——如果每个月开的药达不到一定金额，他就可能只能领到基本工资。谁会跟钱过不去呢？

　　谁会跟钱过不去呢？

　　而最尴尬也最让人无奈的状况是，在目前的体制下，药企、医药代表、医院和医生已经成为捆绑在一起的利益共同体。对医院来说，从政府那里获得的财政投入很少，要维持正常的运作乃至发展，需要在市场上自谋出路。而在“以药养医”的市场环境中，作为最重要的资金来源，药品销售为大多数医院贡献了一半的收入。据广东省卫生厅测算，如果取消15%的加成，一般的三甲医院将每年至少损失800万—1000万元以上的利润。对医生来说，他们分担着医院面临的压力——如果每个月开的药达不到一定金额，他就可能只能领到基本工资。谁会跟钱过不去呢？

　　新的医改方案已经在今年4月6日正式公布，“医药分离”成了最大的亮点。新方案取消药品加成政策，医院由此减少的收入或形成的亏损，通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入解决。而这些措施，将极大压缩药企和医药代表的生存空间。

　　前不久，乔明在医院里目睹了让他伤心的一幕：一位年届50岁的同事，因为所开处方的药品价格不菲，被一名患者当众打了几个耳光。“现在公众对医生的评价很差，病人很多都不信任医生，而看病贵是最主要的原因之一”。

　　还有十年就退休的乔明，只希望能安安稳稳地做一名医生，“这是一个凭良心挣钱的活，不能掺杂太多的利益成分在里面”。他说。

梁知行

平价药房：从喧哗到沉寂

　　2003年前后，平价药店如雨后春笋般在全国涌现。靠着“比医院低45%、比同行低20%”的价格战攻势，平价药店在抢占市场的同时，也制造了“提着菜篮去买药”的一大街景。但风光不过三五年。曾经的喧哗过后，如今的平价药店大多已归于沉寂。

　　特约记者·雪峰

　　平价药店如何能做到价格比同行低20%还有利润？曾被视为最有实力对抗医院高药价的一大利器，又为何又在短暂风光后归于平淡，甚至卖起了化妆品、保健品。

　　2002年4月，金康大药房在广州海珠区石溪开设广州第一家平价大药房，价格比同行便宜2~3成，当天全场营业额已达五六万元，这在当时，对于广州一个单店来说，无异于一个天文数字。

　　此后，作为一种新的药店零售业态，平价药房在广州纷纷涌现，二天堂大药房、特别大药房、保利·祝福你大药房……但真正给医药零售业带来地震的却是外来者湖南老百姓大药房的加入。

　　2003年9月，“非典”阴霾刚过，与江西的开心人大药房一起在全国掀起“平价风暴”的湖南老百姓大药房正式“入侵”广州，连宣传口号都充满挑衅：“比医院低45%、比同行低20%”。开业当天，1000多平米的药店被挤得水泄不通，到处都是拎着篮子找药的人，七八个收银口前都排了10多米的人龙， 重演“非典”期间抢购板蓝根的排队盛况，下午5点销售额就达到26万元，创下广州药店单店销售的新纪录。

　　就像在全国其它地方掀起的“平价风暴”一样，老百姓大药房立即打破了广州药价坚冰，平价药房正式成为一种主流的医药零售业态，对药品流通链条发起一波又一波冲击。

　　“砍掉”批发商

　　平价药房在挑起“价格战”之后，首先引发的就是同行的“打压”，以当时老百姓大药房销售的地奥心血康为例，别的药店卖10.5元，这里只卖6.0元，这个零售价对一些药店来说，甚至连货都进不到。因而一些药店质疑其不正当竞争，但是老百姓大药房直接回应：还有5%的利润。利润从何而来？只有从药品流通链条开刀。

　　按照现在常见的药品流通程序，药品在走药店渠道时分别要经过厂家、总代理、分区代理、一级批发商、二级批发商、药店，最后才能到消费者手中，而在各环节中，批发商是最难绕过的环节，由于计划经济遗留下来的体制，每个省基本上有一个最大的批发商，然后到下面还有一个二级批发商，这些批发商基本上垄断着当地主要药品的流通，药店也主要依靠这些批发商生存，按照惯例，每个批发环节，根据品种不同，加价率在3%~10%之间，个别药品甚至达到30%。

　　平价药房的“平价”秘密在于砍掉了二级批发商，直接找一级批发商谈，变“两票”为“一票”。而在批发商这个环节上，一个公开的规则就是“量越大越便宜”，“现金支付相对便宜”，携销量优势和现金优势的平价药房可以直接要求减少加价率，同一个品种，一般的批发要加10个点，但平价药房可能能够拿到只加2个点的价钱，给自己腾出让利的空间。在这个环节上，平价药房可以比别人多10~20个点的让利空间。

　　但情况不仅仅限于此，让平价药房有底气比别人便宜20%甚至45%的筹码就是——有时可以将批发商这个环节完全砍掉，直接从总代理商甚至是厂家进货。直接从总代理或者厂家拿货，一是损耗和退货方便，二是利润空间高，而且比在批发商那里多5%~8%的进货差价，另外，年底厂家还会根据销售业绩进行利润返点，一般是销售金额的5个点，甚至更高，这就是为什么以出厂价销售，平价药房还有利润的原因。据悉，目前一些平价药房甚至直接作为厂家的全国总代理，把原来的总代理也踢走了，这给平价药房的让利空间更大。

　　广东老百姓大药房总经理江欣告诉记者，“普通药店有60%以上的销售是靠批发商来进货，但老百姓大药房只有不到40%的药品依靠批发商。”而金康大药房也表示，依赖批发商的品种不超过一半。

　　低价惹众怒

　　平价药房降价，一个连锁反应就是厂家断货。2002年8月，南昌“开心人”大药房在当地开业，300多家供货商要求撤货；2003年初，老百姓大药房在西安开业不到一个月就遭到供货商的联合抵制，先后有3000多种药品断货；同年，广州的特别大药房开业的第二天上午，“黄道益活络油”被厂家全部买走；2007年，广东老百姓大药房因为拒绝新康泰克提价，被传遭遇中美史克的断货。

　　平价药房降价从药品流通链条的最后一端掀动了整个利益链的变动，同行药店、批发商利益均受到触动，他们直接向厂家施加压力。平价药房一降价，厂家就要忙于“灭火”。药品销售有个“潜规则”：同品种同区域零售一个价。为了维持这个价格，厂家或者总代理会不断派人进行抽查，以防止过于悬殊的价格引发其他销售渠道的反弹。深圳一家药业公司的

　　广州分销经理告诉记者：“10块钱的药差几毛钱没问题，但是差1~2块，那问题就大了，会影响其它渠道的销售。”

　　显然，平价药房过低的价格会引发同行的不满，于是他们会联合向药厂施压，要么退货，要么要求平价药房提价，于是就有了平价药房刚开业，厂家就把自己的药品买走的怪异现象。这位经理表示，作为厂家，在充分评估竞争对手的价格实力的状况下，一般会先定出一个市场统一价，这样不会得罪销售终端，至于药店赚多少钱，取决于其与进货渠道的谈判，进货低赚得多，进货高赚少一点，但肯定有钱赚。但统一销售价几乎会置以“价格战”生存的平价药房于死地，于是在遭遇厂家断货后，平价药房会立即找其它渠道或跨省调货来补充，同时也会找同品种的其它厂家来替补，把药店之间的竞争转化为药厂之间的竞争，最终逼迫药厂寻求变通。

　　对于药厂来说，平价药房的影响力和销量又不得不让其妥协，利益的平衡决定工商博弈的结果是“店大欺客”还是“客大欺店”。广东老百姓大药房总经理江欣举例，有一厂家的“复方血栓通”，别的药店卖24元/盒，平价药房卖18元/盒，如果要求平价药房调回24元/盒，平价药房就会要求“买四送一”，这样，总体价格还是在18元/盒。而对于销量非常大的品种，由于平价药房给厂家提供的利润总额大，厂家也只能牺牲周边药店的利益而“顾全大局”。“20%的渠道产生80%的销量，厂家不可能不知道这一点。”以老百姓大药房为例，其每年的采购金额超过20亿元，这也是厂家一边向平价药房施压平息众怒，一边又不得不私下向其妥协的原因。

　　同门相煎

　　2003年前后，平价药房在全国呈现一种狂飙突进的势头，但是几年的短暂红火之后，如今的平价药房大多陷入沉寂。“自2005年下半年之后，平价药房这种业态就逐渐被淡化了，也很难有大规模的平价药房开张了。”金康大药房总经理郑浩涛说，租金高企、平价药房间的恶性竞争、辐射力减弱是平价药房沉寂的主要原因。

　　2005年下半年，是中国房地产业上涨的开始，此后的两年内，一二线城市的房价几乎都上涨了1倍。以广州为例，从2005年开始，老八区商铺租金每年都以10%的速度增长，平价药房的大店面因为租金过贵而成本高企，来自地产资金的保利·祝福你平价大药房几乎收缩了其所有的平价药房的经营面积，有的面积不到原来的五分之一，而最早开出平价药房的金康大药房也对一些平价卖场的经营面积进行调整，新开店以中小店为主，老百姓大药房也修改了原来全部以大店的规划，“根据当地市场规模，设立中等规模的平价药房。”

　　同行频繁复制平价药房模式，也是导致平价药房沉寂的原因之一。2003年前后，平价药房开一家火一家的势头，让更多的同行以及医药外的资金，尤其是地产资金进入平价药房行业，广州二天堂大药房有关人士介绍，“平价药房的频繁被复制，导致周边药店也不得不将药价降下去，几年来，广州的平均药价大概降了接近两成。”但是，过多的平价药房也使得分到的市场份额被再次分解，郑浩涛告诉记者：“大家都来开，原来一个平价药房能够辐射周边5公里，现在也就3公里而已，原来100元的药比别人便宜40元，现在只能比别人便宜10元钱。”

　　医保蛋糕虽大却难分

　　租金上涨过快，同行频繁复制倾轧，只是平价药房沉寂的浅层次原因，更深层次的则是医药零售业碰到的医改困局。

　　目前，通过医药零售渠道销售的药品不到总销售额的15%，余下超过85%的药品都是通过医院药房销售。这意味着，众多药店无论怎么折腾，也只是对15%市场的再细分，医院手中的那块大肥肉一直是各药店觊觎的对象，平价药店也不例外。从杀入市场的第一天开始，平价药店的砝码就是以低价攻市场，希望通过价格优势能把医院里的处方药分流出来，赢得更多的市场份额。

　　2003年前后，国家在大中城市努力推行医保政策，医保定点药店在医药零售行业中逐步铺开，这让很多平价药房看到了“前景”：广州一家较早拿到医保定点药店资格的医药零售企业负责人告诉记者：“当时，只要拿到医保定点资格，平价药房的销量马上就会翻倍。”于是，几乎每一个平价药房都有一个相同的目标——成为医保定点药店，通过低价让原来流入医院药房的医保账户资金更多地流到平价药房。

　　但是，随着医保政策的逐步铺开，平价药房所期望的“前景”并没有如期出现：首先是成为医保定点药店相当之难。尽管医保部门在审查医疗机构的医保定点资格时，限制性条款不多，基本上绝大多数医疗机构都会通过，但在药店这一块，资格审查却偏向“保守”。以广州为例，2006年的条款规定，步行距离200米以内只批一家定点药店，这意味一个社区或者一条街，只要有一家定点药店，平价药店就基本没戏。

　　2009年新修订的《广州市医疗保险定点零售药店管理办法》依旧保持这个精神，尽管对日均销售金额较大的药店进行了一定放宽，但是又新增了“连锁经营的企业每批次申请定点资格的零售药店数量不得超过3家”的限制性条款。同样的情况发生在上海，规定“每隔300米只能设立一家定点药店”，“每个街道只能设立一到两家医保定点药房”。

　　据广州一家平价药房的负责人透露，在广州的5000多家药店中，现在拿到医保定点药店资格的只有400多家，而平价药房占这400家定点中的十分之一都不到。在现有的医保政策下，如果药店没有医保定点资格，消费者是无法在药店中利用医保卡买药，这导致一些持医保卡的消费者宁愿在其他有医保定点资格的药店或者定点医疗机构买贵价药，也不愿意自掏腰包到平价药房来买低价药。在广州拥有14家店铺的老百姓大药房总经理江欣看来，“全民参保”后，对于平价药房来说，如果没有医保定点资格，今后肯定是死路一条，这是生存的底线。

　　在对于医保定点药店的审批手续，一些平价药房颇有微词，药店要开设，除了基本的工商条件外，还必须达到药监部门要求的种种条件，比如经营场所面积、执业药师、仓储设施、管理制度等；医保部门在审查时，还把药店与药店之间的距离，每个连锁企业一次性申报数目以及日均销售额等列入“准入门槛”，“两个部门，对药店的资格审查采取了两套标准，最后很多平价药房被挡在定点药店门外”。业界认为，医保定点药店其实应该是一种普惠型的资格，只要符合药监部门的开店要求，没有不良诚信记录，就应该授予，让定点药店之间进行充分竞争，这样才有利于降低市民看病吃药的费用。

　　重医轻药的内循环

　　事实上，平价药房面临的困境不仅是医保定点资格难拿，即便是拿到定点牌照的平价药房也感觉到前景暗淡。今年公布的医改方案，让原本对医改方案充满期待的医药零售界大失所望，整个医改方案中，“重医轻药”非常明显，谈到医药零售的仅仅寥寥几句，8500亿的医改总投入，更是没有一分用在扶持医药零售渠道方面。

　　医改方案“重医轻药”的倾向，也直接影响到地方配套政策的制定。以广州为例，今年7月1日即将实施的《广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法(试行)》规定，广州市医保参保人员在定点医疗机构看普通门诊，每人每月最高支付限额为300元，其中在指定的基层医疗机构看病，医保支付65%，其他医疗支付50%。

　　“这意味着，即使是医保定点药店，今后也可能失去目前在药店购买的参保人群，因为在药店买药无法为参保人报销，只能刷账户上的余额，而在医院和社区门诊报销比例这么高，即使是进入医保定点的平价药房，也无法与其竞争。一个月报销300元，基本上把绝大部分慢性病患者锁定在医院及社区门诊。”金康大药房总经理郑浩涛显得很悲观。

　　此前，广州对高血压、糖尿病等8种慢性病门诊的参保人给予报销的政策，就让平价药房的“老病号”流失了一大片。而类似广州这样的政策，在全国并不是个例。

　　此前“大病进医院，小病进药店”是缓解“看病难、看病贵”的高度概括，新的医改方案出台之后，这句话变成了“大病进医院，小病进社区”，药店的角色已经被剔除出去。平价药房曾被视为最有实力对抗医院高药价的一大利器，但现在医改政策的导向已让不少经营者开始考虑转型的问题。目前一些平价药房为减少新医改带来的风险，开始增大保健食品、母婴用品以及日化用品在门店中的比重。

　　金康大药房总经理郑浩涛认为，医改方案增加政府投入减轻患者负担的方向没有错，但在扶持社区医疗的同时，更应建立一个公平竞争的平台，医保统筹报销对定点药店也要开放，这样才能真正提高社区医疗的竞争力，促进药价进一步降低，用医保统筹资金看更多的病，最终达到缓解“看病难、看病贵”的目的。而更多的医药企业界人士则认为，医改方案“重医轻药”弊端的形成原因是以卫生部为主导，结果导致医保药品流通最后还是在医疗卫生体系里实现内循环。

　　●传统药店的药品流通链条：厂家  总代理  分区代理  一级批发商  二级批发商  药店消费者

　　●平价药房的药品流通链条：厂家  总代理 平价药店  消费者

梁知行

药价为何这么贵

　　药价为何如此虚高？药厂、监管部门、流通企业、医院、药店的诸多环节似乎都逃脱不了干系，而产业链最终端的消费者只能是被宰割的羔羊。

　　记者·周鹏   整理

　　卫生部统计信息中心4月底公布的《2008年我国卫生事业发展统计公报》显示，2008年，我国门诊病人次均医药费用146.5元，其中药 费为74元，占医药费用的50.5%；住院病人人均医药费用5463.8元，其中药费为2400.4元，占医药费用的43.9%。这样的数据，也正印证了 民间的那句俗语：“没什么别没钱，有什么别有病”。

　　药价为何如此虚高？药厂、监管部门、流通企业、医院、药店的诸多环节似乎都逃脱不了干系，而产业链最终端的消费者只能是被宰割的羔羊。

　　1、生产和流通秩序混乱

　　目前，全国有约6000多家药品生产企业，上万家药品流通企业，还有12万家药品零售企业。这些企业需要通过“经营、加价、收费”来保证其 赢利，这就导致了药品价格的节节攀高。此外，由于占有药品销售80%以上市场份额的医院实行的是药品加成政策，进价越高，加成越多，医院也就没有进低价药 的动力了。如此一来，从生产、经销再到使用这一药品链条里，对高价药都有了旺盛的需求，而到最终的病患者时，药品价格也就不可能低下来了。

　　2、药价包含行贿成本

　　按照程序，一种新药从研发到投入市场，一般需要3－5年。但为了尽快搞到新药批文，抢夺市场，一些药企通过行贿官员来达到目的，这些批文的 价格低则数百万元，高则上千万元。但“羊毛出在羊上”，这些不正当审批的成本最终还是消费者买单。在前国家药监局局长郑筱萸受贿案中臭名远扬的海口康力元 制药公司，仅在2005年一年就获得100多个批文(即每三天就拿到一个新药生产许可)，其中高利润的抗生素类药又占了很大部分，但后来发现，这些获批药 品中没有一个是由该公司研发的。

　　3、老药变脸，药价大涨

　　尽管政府为了诊治看病贵这一顽疾，下了不少力气，比如药品降价这一行政政策，但在实践中老百姓并没有感受到实际效果，这正与药企大量生产替 代药品分不开——当国家降低某一药品的价格，很多药企马上就采用改换剂量、变换名称，用“新瓶装老酒”的伎俩大幅度提高药品价格。一个典型的例子是，某企 业生产的“止喘灵”气雾剂，仅仅换了个包装，就由19元涨到了280元。原来常见的每粒3分钱的阿司匹林，在更名为“巴米尔”后，售价变为0.63元，价 格贵了20倍。药品降价的政策一定程度上甚至成为药企提价的契机。

　　4、定价过程不透明

　　有的药品生产企业明知物价主管部门缺乏足够的医药领域专业人才，不可能逐项考核成本，于是在将相关材料上报到物价部门时，把各种所谓“新技 术”的研发费用作为成本加进生产价格，并常常以“商业机密”为由抵制物价部门的审核。在此情况下，药品的生产成本定价工作往往由生产企业进行。这使得物价 部门为部分药品限定的销售价格浮动范围失去了意义——药品的上下浮动空间可以高达数十倍之多。媒体曾报道过这样一个案例：某制药企业生产的注射用重组人白 介素-2出厂价为2.9元/支，但物价部门规定其最高限价为63元/支。

　　5、医院“以药养医”

　　目前我国医院控制着80%以上的药品市场销售份额，处于事实上的流通渠道垄断地位。这在很大程度上导致了市场机制在药品流通领域中的失灵， 无法通过市场调节将价格控制在正常范围之内：由于缺乏专业的医疗知识，患者在使用药品时往往需要依靠医生的指导，这直接导致了医生对药品消费的控制权。此 外，由于政府投入只占公立医院正常运营费用的极少部分，我国允许医院在销售药品时有15%的加价权，这意味着药品价格越高，医院赚取的利润就越大——在利 益的驱使下，医院难免产生使用高价药的动机。

　　6、医生回扣

　　对药厂而言，最大和最丰厚的市场是医院，如果得不到医生的配合，其药品则难以销售给患者。药品生产和销售企业间的竞争最终一般都会演变为对 医院和拥有处方权的医生的争夺上，这通常表现为进入医院药房前的高额“公关费”和医生使用药品过程中的“回扣”。但这些不正当的费用最终都将通过高价药来 由患者来买单。



新医改：美梦等着你去做

　　对公立医院的改革，唯有实行医药分家才是治本之策，但这条路很难走，因为牵扯到太多的利益。如果药费降下去，其他的费用又涨上来了，那医改也不过是原地踏步而已。

　　南都周刊记者·王越 周鹏 北京 广州 报道

　　对于4月6日公布的新医改方案，卫生部部长陈竺只说了10个字--“坚持公益性，调动积极性”。这10个字正是新医改的灵魂。

　　按照他的阐释，新医改坚持公立医院和基层医疗机构的公益性，可以解决百姓看病难的问题；调动医务人员和社会资本的积极性，打破高端医疗资源的垄断性，相对降低医疗服务的费用，就能解决百姓看病贵的问题。

　　“看病难看病贵”的问题似乎就此迎刃而解。但事情真的这么简单吗？

　　“温床”滋生高药价

　　“药费为什么这么高”是中央财大社会学系主任包胜勇前年出版的一本著作的名字。在这本书中，他梳理了药费问题的三种表象：上升过快、幅度过大；在医疗费中的比重过高；患者负担过重。他把这三种表象产生的根源归结于药价虚高。

　　包胜勇在调查中发现，目前医药市场上药品虚高定价主要有两种：一种是企业把非成本因素(主要是流通环节中的种种促销费用、折扣、回扣等)计入成本而大幅提高出厂价；另一种是利用“新瓶装老酒”：一些原价并不贵的药品，通过更换名称、改变剂型、包装等形式变成所谓的“新药”，以大幅提高定价。

　　药企之所以玩起偷换概念的把戏，源于其身份的变化：计划经济体制下他们是受国家严控的生产单位，市场经济后他们又变为自负盈亏的经济实体。为了把药品变成效益，药企必然要设法进行促销，甚至采取一些非法的手段，比如给予高额折扣、回扣及其他实物等来换取市场。因而，虚报成本、定价等行为，可看作是提前为这些促销费用预留价格空间。

　　长期以来，通过医院药房取药是患者用药的最主要方式，相比近年来才普及的各类药店渠道，控制着85%药品零售额的医院一直掌控着药品零售的垄断权，在与药厂的博弈中，医院也始终占据着主动。这种地位的不平衡，也为回扣、折扣等“流通毒瘤”提供了温床。

　　而在此前的几次医疗改革中，医院由公共服务向市场经营的属性嬗变，也直接导致“看病难看病贵”两大顽疾的久治不愈。在原来的体制下，医院的收入主要是财政拨款、医疗服务收费和药品差价收入，随着近年来政府的财政拨款逐年减少，而且挂号、诊断、手术等医疗服务收费始终在国家严控之下，自负盈亏的医院只能把“注意力”集中到药品差价收入上，由此“以药养医”的体制形成并固化下来。

　　这些因素形成合力，最终将药价抬到了“很虚很离谱”的程度。而只要催生高药价的这些独特机制不铲除，看病贵的顽疾显然就难以根治。

　　医药代表很难过？

　　为了限制药价虚高，从1996年起，国家先后出台了多项政策甚至不惜行政命令来降低药品销售价格，这些措施在一定程度上也取得了成效。据广州金康大药房总经理郑浩涛介绍，目前医院很多药品的零售价其实并不比平价药房的贵多少，“很多也就高五六个百分点，有些甚至比平价药房还要便宜”。4月6日新医改方案明确了医疗机构回归公益，药价的进一步下调可望而且可及。

　　“新医改实行的药品‘零差率’和药价‘三控’，将直接压缩药品中间商，医药代表以后的日子会‘很难过’。”天津某生化试剂公司的资深医药代表鲁昕(化名)在研究新医改政策之后对记者这样说道。

　　按照新的医改方案，医院药品以进价加成15%销售的制度将被取消，这就是“零差率”新政策；而“三控”则是政府同时控制药品零售价、供货价和流通差率。据鲁昕介绍，在以往的底价招商模式中，医药发票上的价格必须高开，底价与高开价之间的差额，就是医药代表和医生之间的共同利益。新医改对药价管控的主流思路，恰恰掐住了这一段利润空间。

　　年初卫生部等多部委联合签署的“卫规财七号文件”，已明确规定将县级以上医疗机构用药须纳入政府药品集中采购，县以下的医疗机构则实行基本药物统一采购和配送。“集中采购中同一个品种的药物只能有两个规格中标，医院和医生的自主权很有限，理论上说，医药代表已没有多少生存空间。”中纪委一位负责医疗腐败督察的工作人员这样说道。

　　不过她同时也承认，在实际操作中，“变通”的可能还是存在。“比如医生推荐某种医院并没有销售的药，病人还是会设法去买，这就给医生和医药代表的继续‘合作’提供了方便。”

　　蓝图之后看实践

　　“看一个发炎状况的普通感冒，四五十元钱的开支应该就足够了，但有的医生会在处方中给病人增加一两种中成药，这样开支一下就上百元了，其实，这些中成药对于治病并没有多大帮助。”一位外资药企医药代表用这样一个例子说，在一张处方中，如果在正常用药的基础上增加少数高价药，那整体的看病成本就显著上升了不少。所以，北京大学社会学人类学研究所教授邱泽奇就曾表示，行业自律和行业规范的推出，是医改方案实施非常重要的条件。

　　政府有再多条文，也无法完全规范治疗疾病这种高度专业化、也具有高风险的活动。只有行业内部对这个问题有实质性的认可和约定，才能直接约束医生的诊疗行为。可惜邱泽奇所说的行业规范，现在还仅仅停留在美好的愿望之中。

　　中纪委那位工作人员私下对记者表示，对公立医院的改革，唯有实行医药分家才是治本之策，但这条路很难走，因为牵扯到太多的利益。针对看病贵的问题，现在一些地方已开始进行了不少尝试。中纪委的这位工作人员就对山东济宁医学院附属医院“按病种付费，单病种限价”的探索大加赞赏。这种收费方式，是在采集3年部分病种平均费用等数据的基础上，再制定常见的100多个病种的最高诊疗费用，基本涵盖了常见病、多发病的70%，病种限价政策后，病种费用平均降幅达33%。以先天性心脏病房间隔缺损的手术为例，限价前需要17580元，限价后最高1万元，患者的负担大幅减轻。

　　“实行单病种限价，医院也有压缩成本的动力——只能收这么多钱，肯定要用便宜药。对于药品这种特殊商品来说，便宜并不一定不好。”该工作人员表示，这种试点是有益的经验，但推行也要有前提，那就是建立严格的诊疗路径，防范医疗机构偷工减料。事实上，这种被简称为DRG的医疗付费方式，也是个舶来品，在国外已经相当成熟。

　　公众一提到“看病贵”，往往容易将其理解为药品贵。实际上，与中医低成本的“望闻问切”不同的是，西医的诊疗往往需要借助于各种价格不菲的检测设备，除了药品之外，林林总总的检查费加起来，也一同促成了“看病贵”这一顽疾。

　　事实上，在新的医改方案中，主管部门为了解决公立医院“以药养医”、“医药分家”弊端，也进行了不少制度上的探索，比如新增药事服务费(指医生和医院在向患者提供诊疗服务时，向患者提供合理、安全的用药方案而加收的一项费用)、调整(其实就是提高)医疗服务收费，增加政府财政投入等措施来弥补药品销售方面的损失，期望逐渐打破“医药养医”的现有固化模式。

　　“如果药费降下去，其他的费用又涨上来了，那医改也不过是原地踏步而已。”广州一家大型三甲医院的主任医师老乔说，只有各项措施都落到实处，“看病难看病贵”的问题才有望根本解决，否则在惯于“上有政策、下有对策”的国人面前，新医改或许又是“一场游戏一场梦”。


来源：南都周刊