程序井然 顺风转舵————《姚贞白医案》读后- -

梁知行

姚贞白(1910－1979)，名志恒，云南昆明人。姚氏出生于中医世家，建国后曾任昆明市卫生局副局长，昆明市中医院院长等职。早年擅治时病，晚年尤精妇、内科，其治验门人收集整理成《姚贞白医案》一书。


姚案中不乏疑难杂症和危急重症，病情之机转多较为复杂，唯有胸有定见，才不至被错综之病况牵着鼻子走。而胸有定见，具体体现到医案，就是“程序井然”[1]、“顺风转舵”[1]八字。


“程序井然”，就是要熟悉和把握疾病的传变规律与病机特点，先于机发，首先确定治疗的方针和步骤；“顺风转舵”，就是要顺应疾病的机转，随其证候之转化而转变具体的方治。这样临证方能从容应对，否则只恐丧失先机而疲于应付。


    譬如疑难杂症，其疑难便疑难在病机之纷繁错综，或虚实夹杂，或寒热并现，如何正确辨证并确定治疗的步骤，对医者是一大考验。

姚氏曾治一经闭4年的患者，30岁，平时月经经常过期，量少，色紫黑，有块状，腹中有块，往来流动，胀痛无常。伴头昏神倦，饮食不思，睡卧不宁，夜尿频数，渐至身体孱弱。曾经中医多方治疗，或行攻破，或行温补，西医也多次诊治，都无效果，后又改用草药治疗10多次，月经反闭止不通，病延4年。姚氏察其脉乍按弦细而紧，重取沉涩无力，舌苔薄腻少津。认为攻破过猛，损伤冲任，温补杂进，又引起气血壅滞。所以确定治疗程序为：先滋养冲任，调达肝脾，再行气活血，舒络通经。初用人参、鹿角霜、当归、杭芍、鳖甲、续断、川芎、柴胡、香附、砂仁、茯神、甘草。二、三诊予前方化裁，陆续加入调理气血之品如丹参、元胡、小茴香、荔枝、三七粉、郁金。至第四诊，腹中块物转动频繁，姚氏认为属气渐行，血渐活之兆，抓住时机顺风转舵，变方为宣络通经，行气活血之剂。药用柴胡、当归、川芎、三棱、莪术、香附、元胡、续断、丹参、桃仁、三七粉、红花，每服点清酒少许为引。服上方3剂，患者月经来潮，色紫黑，有块数枚，腹中硬块若失，以后常服八珍丸、逍遥散以资巩固[1]。本案症状繁多，但其要者，无非“虚实并重”四字，如一味化瘀通经，气血更亏，若一味温补，气血更壅。故姚氏首先定下先补后攻之策略，初用补益，但也并非一味壅补，而是补八攻二，二、三诊渐至补六攻四，补四攻六，四诊因势利导，乘风前行，而以攻破为主，最终使四年痼疾治愈。可见对于疑难病，“程序井然”、“顺风转舵”八字颇堪玩味。


至于危急重症，如何先济患者之急系关人命。救急之法，一当注重快捷有效之外治法、成药、散剂的合理运用，二当注意病情之标本缓急，所以确定治疗之先后程序至关重要，而姚氏可谓深谙此理者。


如治陈某，男，4岁，患乳蛾急症。症见发热，喉痛，饮食不能下咽，咳嗽，痰粘，气促，音哑，小溲短赤，大便不畅，脉象弦、洪、浮、数。观其喉部，两侧红肿如蚕蛾大。姚氏“急”刺其手太阴、阳明井穴，“继”用鸡翎探吐，“再”以儿茶、冰片、麝香、硼砂、青黛、薄荷等分研粉吹喉，并内服清热凉血化痰中药及六神丸。二诊乳蛾消失，寒热全退，唯痰少微咳，精神疲倦，乃断为“病退阴虚肺燥脾弱”，转以养阴益脾化痰之品善后而愈[1]。本案初诊姚氏“急”、“继”、“再”三法次序井然，从容不迫，是取效的重要保证。既效后，邪去而正伤，转从阴虚肺燥脾弱治，可谓顺风转舵。再如鼻衄大出血，杯盈碗盛，已经五官科诊治而无法遏制，先采用物理疗法，俾使血随热降，以制其奔腾之势。法用冰水浸湿毛巾，冷敷于后脑及头颈督脉部位，再用热水一盆浸泡患者两足，取《内经》“从上引下”之意，同时急速煎取加味犀角地黄汤，1剂大效。鼻衄全止后，现病退阴虚肺燥、余热未净之候，转从养阴润燥凉血治疗[1]，亦顺风转舵也。


用成药救急者，如麻疹危象，疹毒内陷，痰浊壅闭，肝肺伏热生风，喘促痰鸣，神识不清，面青唇干，手足抽搐，指纹青紫，已透三关，急以蛇胆陈皮末1支先服，随拟麻杏石甘汤加味内服，一诊转危为安，四诊痊愈[1]。用散剂救急者，如徐某某，女，75岁，痰湿之体，晨起跌仆，不省人事，面白唇青，脉弦大而滑，两尺细弱，四肢逆冷，牙关紧闭。鼻息有鼾，痰声漉漉，口眼歪斜。断为阳虚寒湿，痰厥生风。速用牙皂、细辛研末（即通关散）吹鼻取嚏，再拟三生饮加味救治[1]。


古语云：“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃除其痼疾也”，姚案中多有体现。如治孙某某，男，36岁。素有喘疾，新感风寒，症见恶寒发热，咳逆气促，痰吐泡沫，胸满干呕，头目眩晕，小便不利，脉浮紧而兼滑数，舌苔白腻而润。初用小青龙汤，2剂寒热解而咳喘减，转拟苓桂术甘合二陈法，温阳蠲饮，化痰利湿。三诊，脉案云“病退而脾肺不足，转投六君，以治其源” [1]。本案先标后本，堪称思路清晰，程序井然，有条不紊，而不明标本，对咳喘病没有一个规律性的认识则难以为此。


而如烧咳伤阴闭经案，标本更为复杂。患女，29岁，病经数月，始因烧热咳嗽，继之寒热往来，月经闭止，咳嗽不宣，后复感风寒，头疼身痛，恶寒潮烧，喉干口燥，舌红，苔黄燥，脉右浮弦兼滑数，左细涩、尺部沉涩。病变涉及肝肺阴伤，气血受损，冲任失调，邪入少阳多端，姚氏据“急则治标”，先予和解、宣肺法以治新感，药用醋炒柴胡、醋半夏、黄芩、杭芍、薄荷、杏仁、苏梗、甘草、生姜、红枣。病减而未已，再拟滋养肝阴，清热理肺之剂，上方去杭芍、薄荷、甘草，易柴胡为银柴胡，加醋炒青蒿、醋炙鳖甲、知母、鲜京竹叶。三诊时少阳之邪已微，而以肝肺阴虚郁热为主要矛盾，故进一步转向，去苏梗、黄芩、竹叶等，加入生地、丹皮、地骨皮之属。至四诊以后，邪热与郁热基本退清，乃以补气血、养肝肾、调冲任为主，最终经讯复来[1]。本案由烧热咳嗽始，而后经闭，而后新感。烧热咳嗽与经闭，烧热咳嗽是本，经闭是标；烧热咳嗽与新感，烧热咳嗽是本，新感是标。在确定标本缓急上，先治其标——新感邪入少阳，再治其本——肝肺阴虚郁热，最后再治其标——气血受损冲任失调所致之经闭不行。本案与前一例相同的是，标急，先标后本；本例治疗的第一步，新感为标，标急，故先标后本。本案与前一例不相同的是，本急，先本后标，本例治疗第二步，肝肺阴虚郁热为本，本急，故先本后标。






参考文献


[1] 姚贞白诊疗经验整理小组. 姚贞白医案. 昆明：云南人民出版社，1980：54，9，110，141，99，130，59，53，33

(已节要发表在2005年《中国中医药报》)