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我们在本网站上使用Cookie，包括第三方Cookie，以便网站正常运行和提升浏览体验。单击“全部接受”即表示您同意这些目的；单击“全部拒绝”即表示您拒绝非必要的Cookie；| 第五讲 清火、消暑、润燥的方剂 1白虎汤 知母18克、生石膏35～40克（先煎）、甘草6克、粳米6克。 本方原为治疗伤寒病，发汗后，大热不解，多汗出，不恶寒，大渴能饮，脉洪大而表现为阳明经证的主方，后世多用于治疗各种高热性疾病，以及一些具有高热的传染性疾病出现身发高热，虽出汗很多，但身热仍不退，口大渴，喜多饮冷水，脉象洪大有力，不恶寒，反恶热，不欲盖衣服，面红，舌苔黄，尿深黄等症状者。在50年代曾以本方或白虎加人参汤为主，随证加减用于治疗流行性乙型脑炎（暑温），取得了良好效果，一时传为佳话。 本方的配伍，前人是根据《内经》热淫于内以苦发之的治则精神，取知母苦寒大清肺胃之热，且能益津液为主药；以生石膏之辛寒，大清阳明经弥漫之热为辅药；又据”热淫于内....佐以苦甘”的精神，以甘草味甘调中散热，调和百药为佐药；再以粳米之甘味保护胃气为使，合甘草以配知母，加强”佐以甘苦”的治则，不但能缓中益气（热则伤气），并能监制石膏、知母之寒，则既能清热、生津，又能护胃气而不伤中焦。 本汤的煎服法是先煎生石膏约10分钟，然后加冷水，使汤不烫后，将余药及粳米加入，煮至米熟，则汤成。第一煎煮取约200毫升，再加冷水煮取的200毫升。将两煎的药汁混合后平分为2杯，每次服1杯，一日服2次，必要时也可服3次。甚或昼夜服4次（2剂）。 “白虎”为代表西方之意，中医学把西方又代表秋天，白虎汤的意思，是说人身热邪太盛时，犹如夏天暑热炽盛之时，刮来一阵清凉的秋风（指服了白虎汤），暑热顿时消散。故取白虎为汤名，言其能清热之性。所以本汤用于治疗高热性疾病，可说是效如桴鼓，立竿见影。有的医家在治疗重病时，把生石膏加至60～90克甚至120～150克，而救死回生。但是临床医家也必须熟记白虎汤的禁忌证，否则会造成”下咽则毙”之祸。后世医家在治疗温热病的气分证时，也主以白虎汤治疗，效果也非常好。为禁止医家滥用此汤，故著名的《温病条辨》一书中，特写出”白虎四禁”以告诫后人，今特录后，以提醒大家，千万不可误用。《温病条辨》第九条说：”白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也。” 前人另有白虎汤戒，也录之供参考。”白虎汤乃大寒之剂，若非大热多汗，渴饮水者，不可服也。若表证不解，无汗而渴者，又不可服也，只属猪苓汤。”又曰：”无汗喜渴而脉单浮者，勿投白虎。” 关于本方的方解与配伍关系，后人又有新的解释，与前人不同，可见通过长期的临床实践，对中医药学理论，是会不断补充和发展的。并且后人的解释更能切合临床、指导临床。例如《医宗金鉴》”删补名医方论”对白虎汤的批注认为：”石膏辛寒，辛能解肌热，寒能胜胃火，寒性沉降（清内），辛能走外（散热），两擅内外之能，故以为君。知母苦润，苦以泻火，润以滋燥（大热汗出必伤阴津），故以为臣。用甘草、粳米调和于中宫，且能土中泻火，作甘稼穑，寒剂得之缓其寒，苦药得之平其苦，使沉降之性皆得留连于味也。得二味为佐，庶大寒之品无伤损脾胃之处也。煮汤入胃，输脾归肺，水精四布，大烦大渴可除矣。白虎为西方金神，取名以汤，秋金得令而炎暑（大热）自解矣。”近代医家及近代方书，多遵此说。并且近人研究，粳米在汤中煮熟时，还能混悬石膏的粉末，可增强清热的作用。总之，前人认为本方以知母为君，后也渐渐认为应以石膏为君。我也同意石膏为君之说，尤其在近代着名医家张锡纯先生指出石膏必须用”生”石膏以来，近代医家多喜用生石膏，在临床上确实提高了疗效。我在临床上用石膏内服时，都用生石膏，并且要把生石膏打碎（或为末）先煎，如用量很大时，还常佐以葛根升发阳明清气，以免石膏寒抑中阳，每取得优异的疗效。 在适应证方面，古人尚有”仲景白虎汤三证”之说，今录之于后，以供参考。⑴”伤寒脉浮滑者，必里有热，表有邪，白虎汤主之。”（按：《伤寒论》原文”表有热，里有寒”为传抄之误，今改正之。寒字亦改为邪字）（2）”伤寒，脉浮而厥者，里有热也，白虎汤主之。”（3）”三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，遗尿谵语，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。” 《温病条辨》也有白虎汤证3条，亦录之供临床时参考。（1）”太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤恶热者，辛凉重剂，白虎汤主之。”（2）”形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之。”（3）”手太阴暑温，或已发汗，或未发汗，而汗不止，烦渴而喘，脉洪大有力者白虎汤主之。” 以上的适应证，如辨证准确，投服白虎汤可以出现往往连医生也不可思议的特殊效果，实令人叹服。 我在临床上遇有病情严重的”高热待查”、系统性红斑狼疮高热、风湿热高热、细菌感染用抗生素无效的高热、流行性乙型脑炎等患者，经过辨证，认为是白虎汤证者，往往投大剂白虎汤随证加减而退热，这是数以难记的事实。但近人有的用白虎汤煎剂做动物实验，却看不到有明显的退热作用，可见白虎汤的治疗机理，尚须进一步研究，同时也说明，不要简单地把白虎汤看成是退热剂，应从整体观和中医的证候学中去探求其治疗机理。 本方加生晒白人参6～9克，名曰白虎加人参汤或人参白虎汤，主治白虎汤证大烦渴、饮水多、脉洪数者；暑热发渴脉虚者；太阴温病，脉浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者。总之，本方主用于白虎证见热邪伤正，大汗出、大渴引饮而脉现虚芤之象者。本方能益气生津，清消暑热。 本方加苍术9克，名苍术白虎汤（或白虎加苍术汤），用于伤暑湿胜发为湿温，发热身重，汗出热不退，脉沉滑细者。 记得在1957年时，石家庄名医郭可明先生在北京运用白虎汤和人参白虎汤随证加减，治疗流行性乙型脑炎，取得良好效果，1958年我们在北京也运用白虎汤加减治疗乙脑，有的效果不佳，身热缠绵不退，舌苔白腻，后来请蒲辅周老先生会诊，蒲老指出今年多雨多湿，应再加苍术，后来我们改用苍术白虎汤加减，取得了良好效果。可见方剂的随证加减，非常重要。 本方加桂枝9克，名桂枝白虎汤，仲景先师用本方治疗温疟，病发时，但定时发热，不恶寒，骨节疼痛，时呕者。 我曾治一患者，长期以来，定时发烧，体温可高达39℃，虽经几家医院检查，都以”发热待查”出院，未能确诊。我观其发热时间均在下午2时左右开始，至晚上9时左右热甚，体温可达至39℃，至夜12时则汗出身热渐退。仔细询问仅在刚发热时微恶寒，几分钟即无，以后则但热不寒，诊其脉象弦数有力，故按温疟的治法，用桂枝白虎汤加柴胡、草果、黄芩、焦槟榔、青蒿等，进10剂而愈。 我在临床上应用白虎汤时，生石膏的用量，随患者病情轻重及体质强弱、年龄大小而临时酌定。一般成人常以25～30克起始，有时用40克、45克，甚或用到50、60、80克。用30克以上时，常佐用葛根10～15克，以免寒抑中阳。小儿及妇女产后，则不可用量过重。 凉膈散 连翘二斤半（四十两）、酒浸大黄二十两、朴硝二十两、甘草二十两、炒栀子十两、炒黄芩十两、薄荷十两，以上共为粗末，每服二钱，加竹叶七片、生蜜少许，水煎去滓服。 以上为宋代原方的配制和煎服法。近代医家则常将本方改为汤剂煎服。我在临床上常用的凉膈散处方如下：连翘12克，炒黄芩9克，炒栀子6～9克，酒军5克，生甘草3克，薄荷5克（后下），竹叶3克，水煎两次去滓，取汤沉淀，去掉泥渣，再放入芒硝6克，蜂蜜1匙，上火微沸，分两次温服。 本方主治上中二焦火热炽盛而出现的烦躁口渴、目红面赤、胸膈烦热、唇焦干裂、口舌生疮、咽喉疼痛、大便秘结、小便黄赤、身热出汗、鼻齿衄血、小儿热惊瘛疭、舌苔黄褐、脉数有力等症。 方中以连翘、芩、栀、竹叶、薄荷，升散清宣于上焦，并寓”火郁发之”的精神，火郁又可生毒，连、芩兼能解毒。以大黄、芒硝等斩将夺关、猛利推荡之品，泻其中焦火热，使上下升降通利，胸膈之热自清。因芒硝、大黄之力猛，恐其下降太速，膈热未能彻除，故又取甘草、蜂蜜之甘味以缓之，籍缓行而把上中二焦之火热彻底清利。本方的组织，非常符合《内经》所说：”热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘”的治则。 我常用此方去芒硝加生地15克、元参15克、射干10克、板蓝根10克，用于治疗急性扁桃体炎。初起兼有表证者，不用生地，再加荆芥10克、银花12克。大便干秘，数日不行者，仍可用芒硝。每取良效。 治疗上焦毒火炽盛而见牙痛齿衄、口疮赤痛、咽喉肿痛、扁桃体红肿、颈淋巴结或颌下腺肿大压痛者，我常用本方加元参20克、生地20克、牛蒡子10克、射干10克、板兰根10克、银花15克、生牡蛎15克，大便不秘结者去芒硝。效果良好。 本方加菖蒲、远志、青黛、板蓝根、全蝎，也可用于治疗中风、肝胃火盛、神蒙舌謇、半身不遂、大便秘结的患者。 凉膈散实为仲景方调胃承气汤加连翘、栀子、黄芩、薄荷等变化而成，可见所谓时方者，常为经方变化而来，不可认为凉膈散仅为宣通肠胃的时方而轻视之，尤其是本方对《内经》大旨的运用，非常贴切，更值得深思。 清瘟败毒散 生石膏30～90克（先煎）、细生地10～30克、乌犀角6～12克（磨服）、真川连5～12克、栀子9克、桔梗9克、黄芩9克、知母12克、赤芍9克、元参12克、连翘9克、丹皮9克、鲜竹叶6克、甘草6克，先煮石膏数十沸，量药兑入冷水后，下诸药同煎。犀角和汁磨服。 此方为清代治热疫名医余师愚先生经验方，在其所着《疫疹一得》书中论之甚详。本方主治一切火热实证，表里俱盛，狂躁烦心，口干咽痛，大热干呕，谵语不眠，吐血衄血，热甚发斑等症。 方中生石膏、细生地、乌犀角、真川连四药最为重要。原方注明：”生石膏大剂六至八两，中剂二至四两、小剂八钱至一两二钱。细生地大剂六钱至一两，中剂三至五钱，小剂二至四钱。乌犀角大剂六至八钱，中剂三至五钱，小剂二至四钱。真川连大剂四至六钱，中剂二至四钱，小剂一至钱半。”还特别指出：”若疫证初起，恶寒发热，头痛如劈，烦躁谵语，身热肢冷，舌刺唇焦，上呕下泄，六脉沉细而数，即用大剂，沉而数者即用中剂，浮大而数者用小剂。如斑一出，即加大青叶，并少佐升麻四、五分，引毒外透。此内化外解，浊降清升之法。” 乌犀角一味，目前已禁止使用，故临床上多用水牛角代替，每剂药一般可用30～60克，镑片，水煎服。如重症用大剂救急时，亦可每剂用120～150克。入汤剂，须先煎10分钟。 方中生石膏的用量，确实大得惊人，有的医家不敢用，病家也不敢服，药店也不敢卖。但原书记载清干隆年间，京都大疫，”九门出棺”，经大胆使用本方，”活人无算”，并说：”遇有其证，辄投之，无不得心应手，数十年来，颇堪自信。” 50年代时，我曾参加北京治疗流行性乙型脑炎的工作。当患者确有”恶寒发热、头痛如劈、大热干呕”等症时，生石膏常用到90～120克，有的用到150～180克，确实取到了良好效果。可见用药必须对症，要求医者一定要辨证准确，药证恰当，即可起死回生。正如清王士雄所说：”盖一病有一病之宜忌，用得其宜，硝黄可称补剂，苟犯其忌，参术不异砒硇，故不可舍病之虚实寒热而不论，徒执药性之纯驳以分良毒。补偏救弊，随时而中，贵于医者之识病耳。先议病，后议药，中病即是良药。然读书以明理，明理以致用，苟食而不化，则粗庸偏谬，贻害无穷，非独石膏为然。”近人常用此方治疗多种急性、热性传染病的重症，如流脑、乙脑、流行性出血热以及败血症、毒血症等等，多有良效。可见不要因石膏用量重而不敢用此方，也不要猛浪地滥用大量，关键在医者辨证论治，据证定方选药。 本方是用白虎汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤、桔梗汤综合化裁而成，是清热解毒、凉血益阴的重剂。据余氏自解说：”重用石膏，直入胃经，使其敷布于十二经，退其淫热，佐以黄连、犀角、黄芩，泄心肺于上焦，丹皮、栀子、赤芍，泄肝经之火，连翘、元参解散浮游之火，生地、知母，抑阳扶阴，泄其亢甚之火，而救欲绝之水，桔梗、竹叶，载药上行，使以甘草和胃。此大寒解毒之剂，重用石膏，则甚者先平，而诸经之火，自无不安。” 本方确是清热解毒的复方重剂，用之得当，可有意想不到的效果，若误用之，也可误人性命。但从近些年来临床的使用（并且有的单位做成注射液使用）情况来看，多是取得良好效果，未见不良反应的报导。所以我认为这是一张疗效突出的良方，只要临床时细心辨证，斟酌好用量，多能取得佳效，不必过于害怕。我除以此方治疗上述诸症外，也曾用于治疗皮肌炎患者，因用特大量激素治疗后，高烧面赤，谵妄不宁，烦躁耳聋，目不识人，舌苔黄，脉数有力，辨证属阳明火热炽盛，治宜清热泻火，凉血解毒。用此方的精神，随证加减而转危为安。 化斑汤 生石膏30克（先煎）、知母12克、生甘草9克、玄参9克、犀角6克、粳米1合，用水八杯，者取三杯，日三服。渣再煎一杯，夜一服。犀角已禁用，可用水牛角代替，量要加大。 本方有清热凉血、滋阴解毒的功用，主治温病邪入营血之高热口渴、身发红斑、神昏谵语、汗出脉洪等证。 中医学认为疹属肺、斑属胃，温病发斑为阳明邪热炽盛，入扰营血。阳明主肌肉，故遍身肌肉发生红斑。本方用白虎汤大清阳明邪热，又加玄参甘寒凉血解毒，清营血之热，并能益肾水以制火。犀角咸寒，解毒清火，辟瘟疫托毒外出。营血受热邪所扰，故心神不安。气分热清，营血毒解，温热发斑自愈，心神自安。 如素日肠胃有热，感受温邪之后，内外合邪，热盛入营，又兼肠胃积热，不但可见身热发斑，还可出现大便秘结，谵妄神蒙，甚则寻衣摸床，舌苔焦褐，鼻孔发煤，脉滑有力等症。此时则须再加生大黄6～9克、枳实9克、元明粉6～9克（分冲），以釜底抽薪。里气得通，表气得顺，内泻外清，才能化险为夷。此时如只用化斑汤，则病重药轻，杯水难救车薪。故临床运用方剂，不可死板拘执，必须灵活掌握，随证变化。 我曾在本方中加生地15～20克、连翘12～15克、小蓟30克、忍冬藤30克、藕节炭20～30克，玄参改为15～20克曾用于治疗白血病患者高烧不退兼见皮下出血者，每取良效。 方中的犀角，前些年常用犀角粉3～5克分2次随汤药冲服。也有时用羚羊角粉5～6克代替，以冲服为多，很少用煎剂。但犀角主清心火，羚羊角偏清肝火，均有清热解毒作用。用水牛角代替，只能先煎，入汤剂。 本方与清瘟败毒散比较，本方则清灵轻巧，双清气营之热，兼能凉血解毒，适用于温病发斑。清瘟败毒散则为清热解毒重剂，适用于瘟疫斑疹、暑温谵妄及各种传染病的高热重证。 黄连解毒汤 黄连12克、栀子14枚（约9～10克）、黄芩9克、黄柏9克（用量是按古方比例酌定而成）。 本方名曰解毒，中医学认为热极则称火毒或毒火，解毒即清泻极热之火邪。方中用黄连直泻心经毒火为主药，黄芩泻肺火为辅药，黄柏泻肾火为佐药，栀子通泻三焦之火从膀胱而出为使药。此方集中大苦大寒之品，为苦寒直折之药，能泻其盛已极之火，而救被火炽之阴。主用于一切火热狂躁，谵语不眠，面赤心烦，大热干呕，口燥咽干，血溢之吐血、衄血，热甚发斑，或服泻下药后，大便不实而热仍不退，及疮疡疔毒等。 黄连解毒汤、大承气汤、清营汤皆可用于治疗谵语狂躁。但黄连解毒汤适用于上、中、下三焦皆热，火热尚未集结于阳明之腑，毒火上扰，神昏谵语，狂躁烦乱，虽身热大便仍通畅，舌苔黄腻者；大承气汤则主用于热邪集结于阳明之腑，肠中有燥屎，大便秘结不通，数日不行，腹部硬满，邪热上扰神明，日晡谵语，甚则寻衣摸床，舌苔黄褐厚而少津之证；清营汤则适用于热邪入营，火热炽盛，神明受扰而谵语，身热为夜甚昼轻，大便不利，口反不渴，或身出红疹，舌质绛红者。 本方加生大黄，名栀子金花汤，可使三焦火热从大小便而出，适用于黄连解毒汤证兼有大便不通者。水泛为丸，名栀子金花丸，治同汤，可用于火盛而便秘者。我常用栀子金花汤加炒苏子9克、白前9克、炒莱菔子9克、全瓜蒌30克、紫苑12克、枇杷叶15克，用于治疗心肺有热咳嗽、痰黄、口干咽燥，甚至痰中带血，舌苔黄腻，大便干燥者，效果很好。 本方去黄柏、栀子，加大黄，名三黄汤，用于治疗三焦实热，尚未酿成毒火，大便秘结者。 本方去黄柏、栀子，加甘草，名二黄汤，主治上焦火旺，头面肿，目赤肿痛，心胸、口鼻发热，或口舌面部生疮毒者。本方加甘草可使芩、连之性留连膈上，缓缓而下。 黄连解毒汤、三黄汤、二黄汤、凉膈散比较：黄连解毒汤治三焦毒火炽盛，大便通畅，苔黄仍腻（未伤阴津）者；三黄汤治三焦火热实证，尚未酿成毒火，大便秘结者；二黄汤治上焦火旺，面目红肿，口舌生疮，口鼻气热，大便通畅者；凉膈散治上中二焦火盛，大便结实者。张洁古在凉膈散中去芒硝、大黄，加桔梗，治上中二焦火热，大便通畅者，与二黄汤治上焦火热，大便通畅者，意义相仿。同是清热泻火之方剂，而其中又分上下、缓急、轻重不同，可见方剂的加减变化，治法的分合转化，实无穷尽。 我曾用黄连解毒汤加蒲公英30克、紫花地丁30克、板兰根10克、银花12克、连翘15克、白芷6～9克、桔梗5克，并随证稍事加减，治愈因服野菜中毒，头面红肿热痛，至颈而止，目不能睁，心烦不食，病势猛烈，大便尚通，舌苔黄厚，脉弦滑而数的患者。3剂药后，肿消红退而脱白皮，又加减前方调理两次，共三诊而愈。 龙胆泻肝汤 龙胆草1克、柴胡3克、泽泻3克、车前子15克、木通1.5克、生地1克、当归1克，水煎服。 以上为李东垣原方，目前在临床处方时，多根据原方精神加大其用量。由于后世方书中所列的剂量，各有出入，并且还有加入黄芩、栀子的也名龙胆泻肝汤。故而把我用龙胆泻肝汤时常用的剂量列后，以供参考。 龙胆草5～6克，柴胡6～9克，黄芩9克，泽泻9克，木通6克，生甘草3克，竹叶5克，生地6～12克，当归5克，有时加栀子5克。东垣原方本为治疗因饮酒湿热下注于下焦，前阴热痒臊臭等症而设。后世又加黄芩9克、栀子6克，生甘草3克，用来主治肝胆湿热所致的胁痛口苦、耳聋目肿、前阴湿热痒肿、尿赤溲血、筋痿（阳萎）阴汗、妇女黄带臊臭等症。 方中以龙胆草泻厥阴肝经之热，柴胡平少阳胆经之热，二药共泻肝胆之热为主药。辅以甘草缓其急且护胃。更以黄芩清泻中上二焦之热；泽泻、木通泻肾与膀胱之湿，大利前阴，为佐药。车前子利湿而不伤阴为使药。尤为妙者，是恐大队泻肝胆利湿之药伤肝阴，而少佐了归、地以养肝血，在泻肝之中设有补肝之品，又寓有战胜之后，兼顾安邦之意。 近代医家也常以此方加减用于治疗急性传染性肝炎，出现肝胆湿热证者。有黄疸者，我常加茵陈15～30克、黄柏9～12克、生大黄3克（大便干结者可用5～9克）。上腹胀满者加厚朴9克、枳实9克。食欲不振者加陈皮6～9克、麦芽9克。肝区痛者加炒川楝子9～12克、元胡6～9克。呕恶嗳气者，加半夏9克、苏梗12克、茯苓12克。 我最常用此方随证加减，治疗缠腰蛇（龙），即西医诊断的带状疱疹，能获得良好效果。在日本和美国讲学时，也遇到过此病患者，都很快治愈。今简举两例仅供参考： 例一：在美国时会诊一位韩国中年妇女，半个多月以来，左胁肋部起红色疱疹，从左乳外下方向左腋下及肩脚下蔓延，起疱疹处有的约2厘米宽，有的约4～5厘米宽，烧灼疼痛，影响饮食及睡眠，舌苔略黄，脉弦，小便短赤，大便略干。证属肝胆湿热，蕴成毒火，发为缠腰蛇病。治以清利肝胆湿热，泻火解毒。龙胆泻肝汤加减：龙胆草3克，泽泻21克，车前子9克（布包），木通9克，柴胡9克，生地12克，当归尾6克，蒲公英24克，连翘15克，苦参15克，白藓皮15克，黄芩9克，竹叶6克，忍冬藤30克。水煎服3剂。二诊时疼痛大减，夜间已能睡，食纳亦转佳，起床时很快即能起身下地，大便偏干。患处已有1／3干瘪生痂。上方去竹叶、加酒军4.5克、青黛6克（布包煎），又进5剂而痊愈。 例二：苏某某，男，65岁。3天来初起似感冒，但很快即局限在左眼赤痛及在鬓额处头痛，在鬓额处皮肤发红，起小红疹，疼痛难忍，半夜即急去某某大医院急诊，诊断为眼型带状疱疹。经治疗无效，次日即来邀余诊治。诊其脉弦数，左目赤痛，左偏头痛，大便偏干，小便黄赤，口苦舌红，苔薄黄腻。辨证认为肝开窍于目，头两侧属少阳，脉症合参诊为肝胆湿热，肝火上亢之证。方用龙胆泻肝汤加减：龙胆草5克，泽泻30克，生石决明30克（先煎），夏枯草15克，菊花10克，桑叶10克，车前子15克（布包），连翘15克，银花15克，蒲公英30克，蔓荆子10克，木通6克，白藓皮15克，柴胡6克，黄芩10克，川连6克，玄参12克，5剂。服3剂，头目即不痛，诸症减轻。仍以此方加减，共进14剂而愈。 当归龙荟丸（当归30克、黄连30克、黄芩30克、龙胆草30克、栀子仁30克、大黄15克、芦荟15克、青黛15克、木香7.5克黄柏30克、麝香1.5克，共为末，炒神曲糊丸，如绿豆大，每服20丸，姜汤或温开水送下）与本方皆治肝胆实热之证。但当归龙荟丸治肝胆实火兼见惊悸、烦躁狂妄、大便秘结者，功用偏于治肝胆实火，可使火热从大便而去；本方功用偏于治肝胆湿热，可使湿热从小便而去。二药功能同中有异，异中有同，临床使用，须详为辨析。 泻青丸（龙胆草、山栀、大黄、川芎、当归、羌活、防风、蜜为丸）虽也可泻肝胆大热，但偏用于肝胆风热，症兼多惊多恐、目赤肿痛及小儿急惊抽搐者。 香薷饮 香薷500克、炒扁豆250克、厚朴250克（姜炒），为粗末，每服9克，水一盏，入酒少许，煎七分，冷服，一日2剂。 本方为治暑专药，主治暑热季节，贪凉饮冷，阳气为阴邪所遏，头痛发热，恶寒烦躁，口渴腹满、吐泻等症。现今多改为汤剂服，用量：香薷多于其余二药一倍，约9～12克。 方中用香薷芳香辛温，能发越阳气，有彻上彻下，解表利尿之功，为治暑要药，故以之为主药；厚朴辛温理气，除满化湿为辅药；扁豆甘淡入中焦，消脾胃之暑湿，降浊而升清为佐使。 本方又名三物香薷饮。如热盛心烦口渴者，加川黄连，名四味香薷饮。如湿盛便泄者，加茯苓、甘草，名五物香薷饮。如兼见暑热泄泻，腿肚转筋者，再加木瓜，名六味香薷散。如暑湿内伤，头重吐利，身倦神疲者，可在六味香薷饮中加人参、黄芪、白术、陈皮，名十味香薷饮。 本方去扁豆，加鲜扁豆花（或扁豆衣）、银花、连翘，名新加香薷饮，《温病条辨》用以治暑病初起。去扁豆加黄连，名黄连香薷饮，可使外暑内热，一齐汗解。 治暑病须注意：伤暑，阳为阴遏，有表证无汗即阴暑、用香薷饮。如暑热伤气，汗多烦渴，体倦少气，脉虚数者，则用清暑益气汤（西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷梗、知母、粳米、西瓜翠衣、甘草。《温热经纬》方）。如为阳暑，发热汗出、口渴、脉虚大者，则用白虎加人参汤，或生脉饮加石膏、知母。如劳倦内伤，平素气虚，感受暑湿，脾湿不化，身热头痛，口渴自汗，四肢困倦，苔腻脉虚者，则用《脾胃论》清暑益气汤（方见后）。 我常用鲜荷叶12克、鲜佩兰12克、鲜藿香12克、扁豆花6克、苏叶5克（后下）、薄荷1克（后下）、车前子10克（布包），煎水频服，以治暑病，效果满意。供参考。 清暑益气汤 黄芪3克、苍术3克、升麻3克、人参l.5克、白术1.5克、陈皮1.5克、神曲1.5克、泽泻1.5克、麦门冬1克、当归1克、炙甘草1克、黄柏0.6～l克、葛根0.6克、青皮0.75克、五味子9粒，水煎服。 以上为原方，体现了李东垣先生的药方，药味多而用量轻，组织巧妙、药队有纪的特点。现在我们使用本方时，可结合当前情况和具体病情，灵活运用。目前临床上的用量比原方约大l～2倍。 方中以参、芪益气而固表，二术燥湿而强脾，麦冬、五味以保肺而生津，黄柏泻热而滋水，青皮平肝而破滞，当归养血而和阴，神曲化食而消积，升、葛解肌热而升清，泽泻泻湿热而降浊，陈皮理气，甘草和中。诸药相合能益气、强脾、除湿、清热。 炎暑则表气易泄，兼湿则中气不固。本方不只清暑而兼益气，因为暑能伤气。益气不但能使肺金不受火克，而且凡气之上腾为津、为液者，下降即为肾中之水，故益气亦能生水，水气足，火热之气自退。本方之意自明。 凡劳倦内伤，平素气虚，长夏受暑，四肢困倦，身热气短，口渴自汗，精神减少，心烦尿黄，大便溏黄，苔腻脉虚者，以本方主之。 本方去青皮、泽泻、葛根，名黄芪人参汤，治暑热伤元气，长夏倦怠，胸满自汗，时作头痛（时作时止）者。 生脉散（人参、麦冬、五味子）亦治暑热伤气，但偏用于暑伤元气，气短倦怠，口渴多汗，肺虚而咳者。清暑益气汤则偏用于平素气虚暑伤气，湿困脾而精神肢体困倦者。前方偏主于上焦，后方偏主于中焦。 竹叶石膏汤 竹叶12克、生石膏30克（先煎）、半夏9克、麦冬18克、白人参5克、炙甘草3克、粳米9克，水煎服。（参考中医学院教材《方剂学》及原方改为近代用量） 本方主治伤寒解后，气阴两伤，虚羸少气，气逆欲呕，及虚烦者。也可用于治疗伤暑发渴，脉虚，气阴不足者。 方中以竹叶清心、利水、除烦为主药；生石膏清肺胃之热，麦冬养肝胃之阴，为辅药；人参、半夏益气和胃而降逆为佐药；甘草、粳米甘缓入胃而和中为使药。 暑病兼表里证者，治用三物香薷饮。暑病气虚、脾湿不化者用清暑益气汤。暑病伤肺气，肺虚而咳者，用生脉散。暑病气阴两伤偏有胃热者，用竹叶石膏汤。证有不同，方有特点，不可不辨。 清胃散 黄连9克、生地黄18克、丹皮9克、升麻6克、当归6克，水煎服。（原方为散剂，用量太轻，据今人用药习惯，参考原方改为汤剂量） 本方主治胃有积热，牙痛喜凉，或齿龈红肿溃烂，头脑及面部发热，牙宣出血，口气热臭，或唇舌颊腮肿痛，口干舌燥，苔黄或兼舌红，脉数有力等症。 方中以生地凉血益阴为主药；以黄连清热燥湿为辅药；用丹皮佐生地，去血热而疏其滞，用当归佐黄连，养血以防过燥；以升麻辛凉引药上至病所为使药。咽喉、牙齿、唇口、颊腮之肿痛溃烂，自会廓然俱清。 《医方集解》记载，本方有的加生石膏30克（先煎），其清胃热之力更大。如大便干结者，亦可加生大黄3～6克导热下行，其效更佳。 我常用此方治疗牙痛、口舌生疮、咽痛、龈肿、扁桃体炎、腮腺炎、舌炎、齿龈炎等。扁桃体炎可加玄参15克、射干10克、连翘12克、黄芩10克。腮腺炎可加玄参15克、板蓝根10克、牛蒡子10克、炒川楝子12克。舌炎溃烂，加木通6克、青黛6克（布包）、连翘12克。齿龈肿痛出血溃烂，可加生石膏30克（先煎）、黄芩10克、蒲公英20克、连翘12克，兼出血者，再加生茅根30克、生藕节30克。 清骨散与清胃散，一字之差，治证截然不同，不可不知。清胃散主治阳明胃火炽盛。清骨散（银柴胡、胡黄连、秦艽、鳖甲、地骨皮、青蒿、知母、炙甘草）则主治骨蒸劳热，肝肾阴虚。 清胃散与泻黄散（防风、藿香、山栀、生石膏、甘草）比较，清胃散主清胃热兼清心火，泻黄散主治脾肺伏火。 清燥救肺汤 桑叶9克、石膏7.5克（锻，先煎）、人参2克、甘草3克、炒胡麻仁3克、阿胶2.5克、麦冬4克、蜜杷叶1片、杏仁2克，水煎频服。 以上为喻嘉言氏原方剂量折算而成，用药量很轻，盖因上焦如羽，若药量太重，则失去轻清入上焦之意。但近代因人的体质关系和药品关系等等原因，对本方的用量，大多医家皆在学习喻氏制方精神的原则上有所加重，皆能取得良好效果。今把近代医家所用的一般用量介绍如下，以资参考。近人很少用锻石膏，故改生者。 桑叶9克、生石膏15～25克（先煎）、麦冬6～9克、阿胶9克（烊化）、火麻仁9克、杏仁9克、枇杷叶9克、人参3～5克、炙甘草5克，水煎服。 本方主治温燥伤肺而见气逆喘息、干咳无痰、鼻燥咽干、心烦口渴、诸气膹郁、诸痿喘呕等症。 喻氏所创此方，是对《内经》病机十九条中有关治肺燥理论的补充，很受后人重视和尊崇。依法使用，确有良效。《医宗金鉴》解释本方时说：”经云：损其肺者益其气。肺主…… 通幽汤 当归3克、桃仁3克（打碎）、升麻3克、生地黄1.5克、[[熟地黄]]1.5克、槟榔1.5克（研末冲服）、红花0.3克、炙甘草0.3克，水煎服。 近人常把各药用量适当加大，可参照原方精神及具体证候，灵活运用。 本方主治幽门不通，胃气上逆，不得和降，而窒塞不下，大便燥结，甚至气上冲逆，而发生噎膈、呕吐，即前人所说：下脘不通，治在幽门。 以当归养血，二地滋阴，为主药；桃仁活瘀润燥，红花祛瘀生新，为辅药；佐以甘草调中舒缓，使以升麻升清气。清阳升则浊阴降，有升则有降，升降恢复正常，则幽门开通，诸症自除。 我常用此方随证加减，用于食道癌早期，便燥，咽下有噎塞感，或兼呕吐者。一般常结合旋覆代赭汤加减。具体用药如下：生赭石20～30克（先煎），旋复（覆）花10克（布包），半夏10克，当归6克，红花6克，桃仁6克（打），生地6克，熟地6克，槟榔6～9克，升麻5克，苏梗10克，酒军3～5克。噎膈明显者，可再加刀豆子9克、莪术5克。大便干秘者还可加全瓜蒌30～40克。 我也常以本方把用量加两倍，再加全瓜蒌30～40克、火麻仁10克、生白芍12克、黑芝麻10克、酒军5～9克，用于老年人习惯性便秘。中医学认为老年人阴津不足，肠道血虚，浊道枯涩，糟粕不能传导而致大便秘结不下，中医称此为水乏舟停。服本方养血润燥，升清降浊，滑润肠道，浊阴下降，大便自调，不可单用攻泻药。 我也曾用本方结合丁香透膈汤，旋复代赭汤的精神随证加减，治疗因十二指肠球部溃疡而致幽门不全梗阻的病人。例如一患者20多天来，出现朝食暮吐的反胃症候，每到晚上9时左右，腹中攻串，水响雷鸣，胀满上逆，最后大吐一阵，吐物中尚能辨出早饭中未全消化的残渣（朝食暮吐），吐后方舒，才能入睡，每晚如此。舌苔略白，右脉滑中带弦，尺脉较弱。处方如下：生赭石30克（先煎），旋覆花10克（布包），半夏10克，党参10克，当归9克，红花9克，桃仁9克熟地12克，紫肉桂5克，赤芍12克，槟榔10克，公丁香3克（后下）沉香粉3克（分冲），广木香6克，砂仁5克，生大黄4.5克，生甘草3克。3剂药后症状明显减轻，8剂后，呕吐全止。用此方稍事加减，共进20多剂，痊愈出院。出院时，带香砂养胃丸20袋（每日2次，每次6克），六味地黄丸2O粒（每晨空腹服半丸或1丸），以善后调理。 [ 本帖最后由 缘医求道 于 2008/3/26 16:13 编辑 ] |
