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心脏病； 本病的发生首先要区分有无器质性心脏病。发生本病者，多由身体素虚、情志失调、饮食劳伤等因素引起。一般病情较轻，或无任何症状，而偶发期前收缩或心律失常。有器质性心脏病者更易发生，而且往往病情严重。因此，在治疗本病的同时，先要兼顾原发病。 期前收缩亦称过早搏动，可发生于正常人与器质性心脏病患者。证见心悸、气短、乏力、头晕等。心房颤动是心脏的搏动快而不规则，发生极快而细的乱颤，脉呈结、散、代、乱象，绝大部分发生于有器质性心脏病患者。证见心悸不安、疲乏、气短及晕厥等。心动过速多表现于阵发性，每次发作可持续数分钟至数小时或数天。心律常在160—次／分，平均200次左右。可见于多种病因的心脏病患者，但常发生于没有器质性心脏病的人。证见突发心动过速、心悸、气短，或在发作时精神不安有恐惧感。以上诸病的发病机制有共同特点，一般是虚证居多。多由心脾两虚，肾阳不足，以致阳虚不摄，心神不守，脉失统运，引起心神动悸不安，节律失调，发生期前收缩、心房颤动，或心动过速。此即《内经》所谓：“代则气衰”，“乍疏乍数日死”。本病亦多因虚而致瘀。兼夹瘀血痰浊，阻滞心脉，形成本虚标实、虚中夹实的复杂病机，此多见于由器质性心脏病继发本病的患者，故在治疗上又当标本兼顾。 论心脏，在生理、病理方面，有其共同处，也有其相异处，因此按现代医学病名分类与祖国医学所分之“门”亦不能尽同。如肺源性心脏病，在祖国医学中可包括于“喘嗽门”、“短气少气门”中；心脏神经官能症则可包含于“怔忡门”、“神志门”中；心绞痛可用心痛、胸痹之疗法。余在临诊时将常见之心脏病分为心阳不振、心阴不足、心绞痛、怔忡四大类。四种类型或单见或兼见，如现代所谓的心内膜炎、心肌炎、心瓣膜病等均综错于四类之中，而以中医之辨证方法施以治疗。 心悸诊治； 明李?《医学入门》将心分为“血肉之心”和“神明之心”，谓血肉之心形如未开莲花，居肺下膈上；神明之心即神，不著色象，为气血所化生（《内经》：“血气者，人之神也”），主宰万事万物，虚灵不昧。李氏所指的血肉之心，即主血脉的心，与循环系统的心脏无异；神明之心相似于大脑的功能。王氏认为，心悸是心脏病变的一个极为常见的症状，中医上是个病名。主神明之心的心悸多是功能性病变，病情较轻，治疗不难；但主血脉之心的器质性病变出现心悸，则病情较重，治疗不易，两者宜明辨；辨之之法，在脉诊上。脉的至数是快是慢，脉搏有力无力，可笼统地辨心悸的虚实寒热，惟脉的节律是否调匀，是辨别心悸轻重的关键，若心悸而伴有脉结、代、促者，往往是心脏病变较重，应以西医的各种检查明确诊断，这样有利于治疗，还可判断预后。 现代脉学研究证明，脉搏起源于心脏的射血活动，通常情况下，每一次心搏必定相应地在寸口产生一次脉搏，所以，心脏搏动的快慢、有力无力、节律是否调匀等，都可以从脉搏上反映出来。而心脏的搏动除心脏本身的自律性搏动外，还受植物神经的支配。心脏本身的病变或神经功能紊乱均可出现心悸，前者较重，后者较轻。因此，王氏诊治心悸重脉诊，脉证合参，有时甚至舍证从脉来判断心悸的轻重，要求作出明确诊断，是很有实际意义的。他还指出，《伤寒论》讨论心悸的内容虽不多，但关于惊悸、怵惕、心愦愦的内容不少，治疗经验也很丰富，应深入研究。 《伤寒论》分心动悸、心下悸、脐下悸三类，大多与阳气虚和水邪盛（小便不利）联系起来，特别是炙甘草汤证条把心悸与脉结代联系起来，这提示《伤寒论》讨论的心悸属于现代医学的心肌劳损、心力衰竭、心律不齐等伴发心源性水肿（不排除其它原因的水肿）。汉代许慎《说文解字》训“悸”为“心动也”，又训“怵”为“恐”，“惕”为“敬”，“愦”为“乱”。可见，“悸”是指病人自觉心脏跳动（正常人通常感觉不到心脏搏动），“怵惕”、“愦愦”可能是病人自觉心脏跳动时感到的不舒适。作了这样界定，就可以只讨论与心悸有关的“心动悸”、“心下悸”、“脐下悸”了。 仲景所说的“心动悸，脉结代”，无疑是心脏病变，包括心衰、心律失常，故病情较重。“心下悸”通常指的是胃，但心脏也可以表现为心下动悸；“脐下悸”按中医来说，是肾阳虚，水邪为患，但也可能是心脏病患者自觉腹腔动脉搏动。心阳虚不能推动血液运行，肾阳虚不能气化水液，常伴见小便不利，水肿。这一类心悸病比较严重，如果出现结、代、促脉，治疗很难，预后很差，必要时应采用中西医结合治疗。其他脏腑的病变，如不寐、郁证、外感病发烧等，都可能出现心悸，病人甚至可能以心悸、心烦为主要症状来就诊，但通常不严重，绝少有心中??大动之感，也很少出现结代脉，发烧病人可能见促脉。如《伤寒论》２６５条“少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃；胃和则愈，胃不和，烦而悸”，本条可理解为少阳病发热，胃中不和，发汗不当反而加重；胃不和则夜寐不安，睡眠不好，故心中烦而悸。 冠心病标本分析论病机 中医古代虽无冠心病病名，但据临床证候，如胸痹、胸痛、胸闷、心痛、心悸、短气等症状，对本病已早有描述和记载。如《素问·脏气法时论》：“心痛者胸中痛、胁支满、胁下痛、膺背肩胛间痛、两臂内痛。”《灵枢·厥阴病篇》：“真心痛，手足青至节、心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”类似心肌梗塞的记载。同篇并描述了厥心痛的症状，如“厥心痛，与背相控，善瘛，如从后触心”，“厥心痛，痛如以锥针刺其心”对心绞痛的症状描述是很明确的。《金匮要略》有“胸痹心痛短气病脉证治第九”专章论述，将胸痹、心痛、短气联系起来讨论，对本病开始有了较为系统的认识，对其病因病机和辨证论治提出了具体的治疗法则与方药，此后，历代医家在理论及临床上作了深入研究，丰富了冠心病辨证论治的宝贵经验。本病在“心悸”、“怔忡”中亦有相关的论述。 本虚—重点在心，旁及四脏袁氏认为《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》首条就指出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”明示胸阳不振，阴邪搏结为冠心病之主要病机，其病位在心，为本虚标实，虚实互呈，而以本虚为主的证候。追本溯源，治病当求其本，而病之本，本于心之阴阳气血亏损，心气不足，心阳不振在发病中又至为重要。《内经》云：“心者，生之本……为阳中之阳”位于胸中，心气心阳虚损，则胸阳式微，阳微不运，心血失去推动，流行不畅，可致气滞血瘀，久则心脉瘀阻，出现胸痹心痛短气之证。仲景在《金匮要略》中指出“夫脉当取之太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”此之极虚，乃心胸阳气之虚，虚则阴邪乘之，阴乘阳位之机关键在于阳微，故温通心阳，补益心气为治本之要，只要胸阳一振，得以宣发，有如光照万物，阴霾四散。心之能事，又主生血，心阴心血不足，心神失养，神不安则心痛怔忡发生；血之不足，心气亦虚，阴阳两虚，痰瘀交阻，发病亦属常见。 心脏疾患，在中医诊治，并非单从心脏本身着眼，其与脾、肾、肝、肺诸脏关系至切，健脾、补肾、和肝、理肺均可达到治疗心脏病之目的，实为祖国医学整体观念之特点。 （一）心阳不振：在临床习用心气亏表示之。心阳虽非单指心气，然气为阳，血为阴，临床施治中已习用久矣。心阳不振之症状有面白，少气，形寒肢冷，自觉心中空虚，惕惕而动，食减体倦，头眩易汗，时见胸闷，长叹息‘。心为君火，命门为相火，君相楣资，助心阳则用益相火之药，如附子、肉桂之属，然须辅以参、芪、苓、术之类。它如鹿茸、鹿角胶之类可适当用之。阴阳互根，不可一味补阳，且心脏病亦不宜久用辛温之品，以免伤阴。 （二）心阴不足：在临床亦习用心血亏表示之。血不足则心无所主，症现心悸不安，夜寐不宁，面色无华，头晕健忘，口干舌红。治宜人参、五味子为主，辅以归、芪、冬、地、芍等味。此类药中略加木香、香附，使之气血沟通，疗效更著。 1；心绞痛：在现代医学诊断为冠心病或心肌梗塞等病，常见心绞痛之症状。中医论之可分为数因，有为心虚邪于而痛者，有为阳气郁伏而痛者，有为血因邪泣在络不行而痛者，有为血虚而痛者，有为痰湿阻抑而痛者，总之皆属血行不畅所致。余治此证以丹参、三七为主药，辅以菖蒲、远志，至于瓜萎、薤白、二陈及桂枝汤之类亦常用之。丹参活血，通心包络亦可补心，生血去瘀。三七则散瘀定痛强心，两药合用治心绞痛之效果良好。 2；怔忡：《张氏医通》云：“悸即怔忡之谓，心下惕惕然跳，筑筑然动，怔怔忡忡，本无所惊，自心动而不宁”。 怔忡多与惊悸并论，症状为惕惕然心动，神气不守，心烦少眠，头晕易惊。本病发生多与精神因素有关，心脏病人也常有此类症状。治之以朱砂、菖蒲、益智仁、茯神、酸枣仁、柏于仁、卧蛋草、龙眼肉等。若心动过速，急用仙鹤草、卧蛋草、龙眼肉合冰糖服之，少时即安。上述药味众所熟知，不须解释，但卧蛋草似非常用，须加说明。 卧蛋草系俗名，载于《本草纲目》石草类，名地锦草，又名雀儿卧单、地朕，药肆中通用卧蛋草名之。功用为“主心气，通血脉，能散血、止血、利小便”。已故朱颜大夫曾做动物实验，在全身麻醉之犬静脉注射卧蛋草制剂时，使呼吸兴奋而血压下降。余以卧蛋草伍仙鹤草或龙眼肉、炒远志等药确有宁心作用，尤其对心动过速者，服之能使心动减慢，其效甚显。 此外，症现脉律不整者，余以生脉散为主方，加龙眼肉、柏子仁治之最效。若心瓣膜病变则常用补心丹、柏子养心丸，使之久服，汤剂用黄连阿胶鸡子黄汤、炙甘草汤效果较好。现代医学诊断动脉硬化者，余用阿胶、龟胶、鹿胶、生地、白芍、天冬、麦冬等，临床确有疗效，然其原理则有待研究。若患者见单纯气短无它症者，一味人参即可治之。 杨某某，女，５５岁，住贵阳市团坡桥讲师团宿舍。患房性早搏１年余，经心电图检查未发现明显器质性病变，血压偏高２１?３／１２ｋＰａ（１６０／９０ｍｍＨｇ），因睡眠差，心悸加重，于１９９３年６月１６日来门诊求治。自觉心慌心跳，不能自主，气短，时有胸憋闷，头晕，汗出，夜眠不实，多梦，舌淡红，苔少，脉促（数而时一止复来）。辨证为心气（阳）虚，心血不足，用炙甘草汤、酸枣仁汤合方加珍珠母、柏子仁。服３剂后，于６月２３日复诊，心慌心悸减轻，清晨稍重，惟觉口干，仍见脉促，以炙甘草汤合补心丸加减，服５剂后，于６月３０日来诊，心悸明显缓解，惟睡眠仍差，脉细数，偶一止复来。继用炙甘草汤、补心丸合方加生龙牡，调治１月，心悸基本消失。随访半年未加重。 按：该患者以阴血亏虚为主，但如果忽视心阳虚的一面，纯用益气、补血、滋阴药，则心阳不振，心脉不通，可能会使心悸、胸憋闷加重。炙甘草汤证与补心丸证大体上都可称为气阴两虚，实则有根本的区别，就在于炙甘草汤在益气补血滋阴药中有桂、姜温通心阳心脉，柔中寓刚，而补心丸则以阴柔取胜。 ２?补心丸证：以心悸为主，常伴有失眠多梦等心肾不交证，脉细，或见结、代、促脉。凡属气阴两虚，以心阴虚为主的心脏功能性或器质性病变，包括心脏神经官能症、心衰、各种原因的心肌劳损、心律失常等，均可按补心丸证论治。天王补心丸中的生脉散能强心复脉，当归、丹参养心血，生地、玄参、二冬滋心阴，远志、柏子仁、茯苓、酸枣仁养心安神，五味子、人参收敛补益气阴。 王氏临床运用本方的经验是，可适当加入芳香醒脾之品，如砂仁、蔻仁、陈皮等，以防阴柔滋腻碍脾运；若见结、代、促脉，可加炙甘草；心肾不交，夜眠不实，心悸益甚者，可加珍珠母、龙骨、牡蛎之类潜镇安神；原方中人参可用太子参，必要时用西洋参；五味子不宜超过９克；炙甘草汤证可合用本方，但补心丸不可合用炙甘草汤。 患者罗某某，女，５２岁，贵阳市中山西路银行职工。因外感发烧，咳嗽１月，于１９９２年１１月１８日来诊。曾患“预激综合征”，心律不齐，又感染带状疱疹，１月前外感发烧，经用抗生素后，烧退而咳嗽不已，心慌心悸也加重。急则治其标，王氏先治咳嗽后，继治心悸。１１月２１日复诊，咳嗽渐平，但心慌心悸犹甚，午后潮热，上肢发麻，气短神疲，烦渴，大便秘结，睡眠易惊醒，舌质红，苔黄少，脉细数，律不齐。按心气阴两虚论治，用补心丸加砂仁、火麻仁、龙骨、牡蛎等，疗效不佳，１９９２年１２月２日第四诊，证如前未减，遂于补心丸方中加入瓜蒌、薤白、枳实、炙甘草，连服１４剂后心慌心悸缓解，睡眠也改善。１９９３年３月２６日因外感咳嗽３日来诊，心悸未复发。 按：本例为心气两虚，但单用补心丸加一般重镇安神药效果不显著，加入行气通阳的瓜蒌、薤白、枳实，又用炙甘草９克，效果明显有提高。薤白行气通阳，与桂枝温经通阳不同，又重用炙甘草，似取炙甘草汤法而不用炙甘草汤；枳实宽中下气，药理研究有强心、提高心输出量、升压等作用，是否在方中也起积极作用，有待研究。 |
