实习医生培养陷怪圈：医患博弈“剥削”实践机会

梁知行

标准化病人

　　标准化病人(Standardized Patients，简称SP)，又称为模拟病人(Simulate Patients)，指那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人的实际临床问题的正常人或病人。SP的优点可以归纳为以下几点：1.SP克服了以往临床教学或测验中难以找到具有针对性的病例的问题，SP可以根据需要使用，提高了测验的有效性。2.每个考生都可以面对同样的病人和问题，提高了评估结果的可靠性。3.SP可以作为评价者对受试对象做出更加合理的评判，这是以往任何测验手段所不能做到的。4.SP的考试手段可以有效规避医学考试中涉及道德伦理方面的问题。5.省略了考官参与观察和评分，节省了考试的开支。6.SP考试方法更接近于临床实际。SP的缺点在于：训练“演员病人”要有大量的资金和时间的投入，训练成本比较高。

　　家住北京海淀区的李阿姨这几天牙疼得厉害，家人劝她趁着周末去医院早点看看。“专家一般周末不出诊，等工作日我到三甲医院挂个专家号看看。”

　　找大医院，找知名医生看病，和李阿姨持相同观点的人不在少数。特别是北大医学生“非法行医”治死北大教授的新闻出来后，李阿姨说，自己在看病时会特别关注医生的胸牌。


　　武汉一大学的医学博士生张立(化名)向记者表示，“非法行医”事件已对自己的实习有些影响。每次进手术室前，主刀医生总要叮嘱再三，不要轻易动手。

　　一方面人们渴望得到最好的治疗，另一方面，作为未来医生的实习医生越来越难真正接触病人，无法积累实战经验。医学院学生的培养陷入了一种尴尬怪圈。

　　实习者说 做助手的助手也要靠运气

　　赵强(化名)今年上半年刚从湖南一所医学院毕业。作为七年制研究生，从大五开始，他就在医院实习，并考取了医生资格证书。原以为可以大显身手，但没想到的是，自己根本没有机会独立给病人看病，每天的主要工作是帮带教老师干些杂活。

　　“写没技术含量的病历，做苦力活，技术活都是老师自己做。”赵强说，运气好的话自己能摊上个拉钩的活，即助手的助手的助手。

　　但并不是每次都有这样的好机会。如果实习医生太多，就只能在边上看，有时因为手术室有人员限制，连在边上看的机会都没有。

　　实习期间真正动手机会不多

　　从今年1月1日起，按照卫生部、教育部颁发的《医学教育临床实践管理暂行规定》规定，实习医生在带教老师的监督指导下，可以接触观察患者，检查患者体征，甚至可以参加有关手术等活动。

　　但在具体操作中，带教医生大都不愿意让实习医生接触病人。一名不愿意透露姓名的急诊科医生告诉记者，急诊科每年都有实习医生进来，但他一直坚持，带着实习医生给病人看病，就是怕出现医疗事故。

　　赵强曾在带教老师的授信下，尝试给一位刚动完手术的病人换药，在征询患者家属意见时，对方看到实习医生的胸牌，当场拒绝。家属给出的理由是：到医院排队找专家开刀，图的就是安全放心。找个实习医生看病，如果诊断错误谁担责？

　　张立正面临着类似的烦恼。目前他已是脑外科的博士二年级学生，但动手机会仍然很少。目前他独立做的都是很小的手术，如肌肉活检等，平常都在写病历、管床、常规检查、办出入院手续等。“什么活都干。”

　　他担心，这种理论学习与临床实践相对独立的培养方式，将把自己的成长时间拉长。张立已经预感到，由于在学校没机会动手，工作后还要再去培训、进修。

　　医生担心 出了问题扯皮不清，不愿意让实习医生动手

　　“现在实习医生的操作机会，跟以前相比确实是少了，动手能力普遍不强。”北京安贞医院心外科主任医师孟旭回忆起了自己的实习经历。

　　在担任实习医生的一年时间里，他吃住在医院，礼拜天不回家。急诊科人手忙不过来了，自己去搭把手；病人需要打点滴，主动帮忙。他甚至参与了断肢手术，虽然他不是这个方向的学生。

　　因为动手机会多，加上人勤奋，他学会了如何面对各种突发状况，成长非常快。

　　“那时，我们有很多机会参与患者的具体治疗，还曾经上手术台，动过切除阑尾的手术。”孟旭介绍，当时对医学学生的考核都有量化指标，会规定每个人需做多少阑尾手术、多少疝气手术，多少皮肤缝合等。

　　他感叹，现在医学毕业生越来越多，本身实习时间就有限，即使到了医院实习，也没有多少机会动手操作。

　　“实习医生临床实践少，与当前紧张的医患关系，与医疗大环境有着很密切的关系。”张立说，在现在的医疗环境下，医生的工作不敢有丝毫马虎，“出了问题扯皮不清”。

　　张立所在的科室曾出现患者头皮缝合后被感染的情况。事实上，这属正常情况。但后来吃了官司，带教老师也不敢把类似事情交实习医生去做了。

　　对策建议 十年前的“暂行办法”应完备

　　孟旭给记者算了一笔账：自己一年要做六七百台心脏手术，每天至少要做两台手术，不算麻醉时间，一台手术至少三四个小时。如果手术从头到尾都由自己操刀，强度显然太大。在这过程中，必须要有助手协助。

　　虽然参与心胸外科手术的医生与普通外科有所不同，但他认为，越是大的好的教学医院，越会有为数众多的学生。如果不加区别地将“实习医生”的行为称为“非法行医”，会在公众中造成很大的误会。

　　然而根据《执业医师法》规定，并不是有医师资格的人都能合法行医。合法行医需要两个证：医生资格证书，医师执业证书。

　　1999年发布的《医师执业注册暂行办法》规定，除了“医师资格证书”外，还需要“医疗、预防、保健机构的拟聘用证明”。

　　这些规定带来了一系列操作上的困难。临床型研究生不被认为是医院的正式聘任人员，往往不能顺利地注册并取得医师执业证书，容易让人简单认为是“非法行医”。他建议，应该完备十年前的《医师执业注册暂行办法》。

　　医学生供需要调整

　　他同时强调，从实习生到医生再到专家是一个必然的过程，新手通过实践打牢基础非常重要。但带教老师的培养非常重要，实习医生做重要事情时一定要有带教老师现场指导，这样病人也会给实习医生更多机会。

　　孟旭曾前往美国匹斯堡大学医学院学习一年。令他惊讶的是，在学习交流中，他发现国外某些医院心脏手术台上的第一助手就是有专业执照的护士，因为出于经济方面考虑，聘请一名护士的费用远低于医生。

　　“现在实习医生动手机会少，一方面因为医患关系紧张，彼此不信任；另一方面，医学生太多了，可能只需要5个，来了10个，供需失衡导致了如今的局面。”孟旭认为，今天我们需要反思，如何与临床需求、空间环境相匹配，为医学生的成长提供非常实用的环境。医院具备培养多少医学生的能力，是不是医学生就要成为医生，都需要重新考虑。

　　延伸阅读

　　对于医院实习生问题，卫生部2005年专门出台《卫生部关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的批复》，规定“对于毕业第一年后未取得医师资格的医学专业毕业生，可在执业医师指导下进行临床实习，但不得独立从事临床医疗活动”。也就是说，由于医院的实习生没有取得行医资格，只能在正式医生的指导下开展诊疗，否则就是“非法行医”。

　　对此，实习生和医生都反映“现在卫生部的规定仅仅是说实习生在没有执业医师指导下的医疗行为属非法行医，但现实中医生指导实习生的行为很难界定，医生诊疗、实习生在一旁观看是指导，实习生诊疗、医生事后签字确认也是指导。”这一规定比较模糊，一些责任心不强的医生有时会对实习生过分信任，造成严重的后果。

　　他们建议，对医院实习生医疗行为应该有更详细的规定，比如不同学制、不同阶段的实习生，哪些行为是需要老师指导的，又有哪些是可以独立进行的。如果规定更详细，指导医生和实习生的责任就更容易区分，也不会动不动就把“非法行医”搬出来。


(记者：陈瑜)

来源：科技日报