公立医院改革贵在坚持公益性 与调度积极性不矛盾

梁知行

“我国公立医院改革试点已完成筹备，2010年将进入实施阶段。”卫生部部长陈竺在2010年全国卫生工作会议上这样说。

　　改革开放以来，我国的医疗卫生体制改革虽滞后于社会经济等其他领域的改革，但改革其实一直也没有间断过。及至在去年推开的新一轮医改中，公立医院的改革成了近期5项重点工作之一。这是因为随着改革和发展，公立医院规模和实力逐步壮大，在为广大人民群众提供了较为优质的医疗服务的同时，由于管理体制和内部运行机制存在的不足，也出现了一家独大、营利或变相营利甚至公益性质淡化等诸多问题。公立医院为人民群众提供基本医疗服务，同时还承担着应急救治、救灾、支农、支边、扶贫、援外等社会责任，是社会安全网的重要组成部分。公立医院改革将坚持公益性，同时注重发挥医务人员的积极性。

　　权威人士指出，公立医院的改革坚持公立医院的公益性质，就是要通过加大政府投入，保障医院公益职能的发挥。本次医改明确了政府对公立医院的补助政策：“逐步增加政府投入，主要用于基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、保障符合国家规定的离退休人员费用和补助性亏损等”。

　　坚持公益性与调动医务人员积极性并不矛盾。根据医疗服务高技术、高风险的特点以及医院运行规律，健全医院等级评审制度，完善医务人员的晋升和薪酬制度，完善激励机制，保证“多劳多得、优劳优得”，而不是“多收多得”。创造良好的执业环境，使医疗卫生人员安心安全地工作，得到社会的尊重。

　　公立医院改革试点的主要内容应该包括：完善公立医院服务体系，改革公立医院管理体制、法人治理机制、内部运行机制、补偿机制、监管机制、加强公立医院管理、建立住院医师规范化培训制度、加快推进多元化办医格局等。

　　公立医院改革试点将在东、中、西部地区选择16个有代表性的城市展开。

　　提高效率，弥补服务缺口，求解看病难

　　公立医院改革的一个重要目标是解决百姓看病难问题，先行试点的地区，已经进行了有益探索。

　　以北京为例，以下两个数据使我们对于医疗服务面临的供需矛盾有一个清晰的认识：北京一年的“专家号”约178万个，但2008年，希望得到专家提供高质量医疗服务的人数为1.2亿。在北京地区看病就医的患者，70%来自外地。对此，北京市卫生局局长方来英认为，北京医疗服务存在两个问题：一是优质医疗资源的供给能力和患者的需求有很大差距；二是医疗资源不平衡发展导致地区间医疗服务能力差距较大。在医疗服务供给能力短期内不可能迅速提高的情况下，如何解决供给和需求的矛盾，实现公共服务的最大化？眼下，用提高医疗服务效率的具体措施来弥补服务缺口，正是对这一难题的破解之道。

　　提高公立医院医疗服务效率确实还有很多潜力可挖。对此，行业管理者们正在研究各种方案：如果把公立医院住院日平均缩短2天～3天的话，就等于全国增加了20%～30%的公立医院数量。如果把挂号时间延长至24小时，公立医院里为挂号而通宵排队的现象将会消失。如果把门诊时间延长至每周7天，那么公立医院的医疗资源和服务能力都将会得到最大程度的释放。北京阜外心血管病医院小儿心脏中心主任刘迎龙认为，我国现有205万名执业医师，这在世界上都处于中等偏上水平。但百姓仍然认为看病难的原因在于现行的医疗体制束缚了医生的积极性，使广大医生无法充分发挥作用。因此，应努力探索注册医师多点执业的办法和形式，鼓励高年资医师到基层服务，方便患者。

　　2009年9月1日，北京开始实施预约诊疗服务。方来英认为，这不仅仅是挂号方式的改变，而是医疗就诊模式的改变，让诊疗更有计划性。通过大医院就医流程的改造，提高工作效率，是目前解决群众看病难问题的有效举措。

　　据了解，目前北京市49所三级医院均开展了电话和现场人工预约服务，其中36所医院还开展了网络预约服务。北京协和医院依托联通114，患者5分钟之内即可完成预约挂号；北京朝阳医院自行开发了“社区预约挂号专用网络平台”；北京天坛医院创新预约方式，与北京歌华有线电视网络公司合作，利用其高清数字化电视平台，开展电视预约挂号业务。为了把专家资源用在刀刃上，首都医科大学附属宣武医院采用了层级就诊模式：想看知名专家的患者须先到专科或日常专家门诊就诊，接诊医生再根据病人的病情需要推荐预约著名专家门诊。

　　县医院是公立医院的重要组成部分。新医改方案提出，中央要在3年内重点支持2000所左右县医院建设，使每个县至少有1所县级医院达到标准化水平。卫生部相关部门负责人说，据对房屋建设、设备配备、人员培训及配套资金进行测算，建设这些县医院需要七八百亿元，这是新中国成立以来对县医院投入最大的一次。他表示，对县医院发展加大支持力度，可以让老百姓不出县就能看好病，这将极大地降低百姓医疗费用，缓解看病难、看病贵问题。

　　在一些城市，尽管有了房子和设备以后，社区医疗机构架子已经渐渐搭起来了，但人员的素质仍然有待提高，而其提供的服务真正得到当地百姓的认可需要一个过程。对此，专家建议运用各种激励措施，促进人才向基层流动；实施双向转诊制度，使在基层首诊的患者可很方便地预约到大医院的专家门诊；在医保政策中继续加大在基层就医的报销比例。

　　把公立医院建成“平价医院”，求解看病贵

　　由于财政补偿不到位，很多公立医院带有明显的逐利倾向。要让公立医院真正姓“公”，就要推进公立医院补偿机制改革，让医院不再靠多开药、多检查等增加老百姓就医负担的手段谋取自身利益，把公立医院真正建成“平价医院”。

　　根据新医改方案的要求，将在公立医院改革中推进医药分开，逐步取消药品加成。医院由此减少的收入或形成的亏损则通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。

　　2009年6月1日，陕西省子长县推出了以创建“平价医院”为主要内容的公立医院改革，在逐步实现药品低价后，又取消了政策允许的15%的药品加成，实行零差率销售，要求全县城乡所有药品同质同价，并对23个病种实行单病种收费。县物价局经过成本核算后，下调了大型检查费用，医院减收部分由县财政补贴。子长县卫生局的统计显示，与改革前相比，全县公立医院药品价格总体下降了40%左右，住院病人月平均费用下降了44.8%，门诊病人月平均费用下降了45%。改革后的胆结石手术费用不到3000元，比改革前降低近2000元。

　　2009年，北京市在基层医疗卫生机构全面启动了基本药物制度，全市所有非营利性医疗机构和医疗保险定点医疗机构均参加政府主导的网上药品集中采购，实现全市的统一组织、统一平台、统一价格、统一监管。这种做法不仅降低了药品采购成本，也进一步减轻了患者药品费用负担，据北京市卫生局相关负责人透露，北京2009年药品采购量达180亿元，直接让利群众26亿元。


(记者：陈路）

来源：半月谈