电子病历3月1日起实施 医生“天书”有望被终结

梁知行

提起病历，相信大多数有过就医经历的市民第一反应就是“看不懂”，上面的文字就像“天书”。3月1日，卫生部于今年2月4日印发的《病历书写基本规范》将正式实施，该《规范》实施之后，病历像“天书”的状况是否能有所改变？电子病历是否能成为医生“天书”的终结者？

　　新规：病历书写要“字迹清晰”

　　“每次去医院看病，医生在病历上写的字我都看不懂，看完病后又特别想看看医生在病历上写了什么，想问医生又怕耽误其他人看病的时间。”

　　听说病历书写的新规要出台，家中有多位病号的市民黄小姐说，她最想了解的就是——— 这个新规有没有规定医生在写病历的时候，字迹要工整。

　　《规范》全文中，第一章第六条对病历上的文字做了如下规定：“病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。”

　　医院：很难做到让患者都看懂

　　记者采访了厦门几所大医院的相关负责人，大多数人认为，新规虽然有文字工整、字迹清晰等规定，但在实施过程中，只要是医生手写的病历，还是很难做到让每个患者都能看懂。

　　记者从厦门市第一医院了解到，目前，该院所有的住院病历采用的都是电子病历的形式，已经不存在“天书”的问题，因此，“天书”的问题主要存在于门诊病历当中。

　　“一个医生一天有的时候要看100多位病人，每个病人看病的时间都已经很短了，如果还要一笔一画地写病历，估计又要少看不少病人。”第一医院医务部苏志英主任认为，每个人的字体本来就有所不同，再加上医学术语多，病人看不懂是在所难免的。

　　对于不少患者希望通过病历了解病情的心态，厦门大学附属中山医院副院长张振清指出，病历是医务人员开展医疗工作的记录，其针对的主要对象还是医务人员，患者想要了解自己的病情，最根本的，还是要和医生多多沟通。

　　出路：推行电子病历是大趋势

　　张振清认为，即将实施的《规范》是新医改众多的配套文件之一，《规范》对电子病历的认可，顺应了新医改加强信息化建设的方向。

　　张振清表示，在不远的将来，电子病历必然会将手写病历全部取代。

　　苏志英也认为，要解决“天书”的问题，应该在门诊环节也推行电子病历，但他也表示目前条件尚未成熟。“人力和物力目前都很难跟上。”苏主任指出，在医院门诊中也推行电子病历，就意味着每个诊室都要配备打印机，而且还必须配备充足的维修人员等。“打印机出现故障时，一旦维修跟不上，患者看病就有可能被耽误。”

　　议见·立场 “天书”要“下凡”重点在沟通

　　医生写病历龙飞凤舞，犹如“天书”——— 这种情况不是一天两天了。之所以会这样，按照医生的说法，病历的主要功能是将患者的病情提供给下一位接诊医生。而患者想要了解自己的病情，绝不能仅仅依靠病历上那些简单的文字，因为病历上有那么多专业术语，哪怕真的都推行电子病历了，患者们看懂了病历上的字，也还是会不明白其中含义。

　　所以“天书”问题，不在于“字”清不清楚，而在于医患间的沟通问题。如果患者和医生都能有良好的沟通，那么他们还需要那么费力地去通过病历了解病情吗？

　　因此笔者认为，想要让医生的 “天书下凡”，其实也很容易，只要沟通好了，“天书”就自己“下凡”了。所以医院在新医改中，还是要把重点放在沟通上，别光顾着练字了。



(来源：海峡导报   记者：陈洋钦 高树灼 陈志峰)