一位国务院参事的医改报告

梁知行

自今年2月11日，卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部和人保部制定的《关于公立医院改革试点的指导意见》下发起，作为新医改“重头戏”的公立医院改革“路线图”终于呈现在了公众面前。

　　在“把维护人民健康权益放在第一位”的指导思想下，如何让患者、医护人员和公共财政在改革中实现“共赢”，成为决定公立医院改革成败的最基本也是最根本的问题。在今年的全国“两会”上，各地代表委员就这一问题进行了广泛讨论，其中，有关“广东高州模式”的讨论，引起了国务院参事任玉岭的注意。今年4月23日—28日，他专门奔赴广东省高州人民医院进行实地考察，结果令他大为惊讶。

　　这个地处山区的县级二甲医院，是否真的具有公立医院改革样本的价值？任玉玲参事的调查报告或许能为我们提供有益的启示。

　　“高州模式”调查

　　国务院参事|任玉岭

　　高州人民医院(下称“高州医院”)位于广东省粤西山区，占地10万平方米，建筑总面积23万平方米；在职员工1300多人，中级、高级职称资格医务人员382人，资产总值8.5亿元。这家医院在不要国家一分钱的情况下，医疗事业开展得红红火火。由于服务一流、价格低廉，不仅得到了当地百姓的高度好评，而且还迎来了全国各地乃至东南亚、美国和非洲的病人，被人们称为“平价医院”、“百姓医院”。

　　这一切是如何做到的？

　　怎么让患者少花钱？

　　为防止医生在诊疗中滥用药、滥检查、滥收费，高州医院成立以退休返聘的专家为主的医疗质量控制专家组，独立于各科室的利益之外，严肃查处“三滥” 行为。

　　严禁滥用药：高州医院对医生用药进行严格控制：能用便宜的绝不用贵的，能用国产的绝不用进口的，能用单种药绝不用多种药。为保证“三用三不用”落实好，医院还制定了《病程记录的七个书写模式》和《抗菌药物分级应用指南》，并要求医生用药时写明理由；医院考核不与科室创收挂钩；同时规定平均处方金额不能高于80元。

　　严禁滥作检查：医院规定，需要进行医疗检查的患者医疗指标阳性率要达到70%～80%，低于这一标准，开具检查的医生要受处罚。

　　严禁滥收费：在很多大医院，几乎把70%的医生都放进了“专家”栏，收“专家挂号费”由十几元到几百元不等。在高州医院，无论是院长、主任医师还是普通医生，挂号费都是3元钱。在诊治过程中，由于受“进口比国产好，贵的比便宜好”观念的影响，有些患者和家属会主动要求用进口药品、器械。而在不影响疗效的前提下，医生会说服患者用国产的、便宜的；说服不了的，则需要医生写申请，患者在申请上签名，报设备科或药品采购科，最终由院长审批。

　　如果发现医生有“三滥行为”怎么处理？罚款、记过、记入档案、全院点名批评，并影响以后的提干、晋升、进修等。

　　最终效果：该医院2004年－2009年人均门诊处方费仅为75.75元，平均每位患者的住院费仅为4964元，药物收入在医院总收入中仅占35%(远低于很多同等级医院50%的比例)。

　　如何根绝“红包”？

　　为正医德医风，保证每一位患者都能得到公平、满意的医疗服务，高州医院对医护人员设置三道“高压线”：不收受患者的红包礼物、不赴约患者的宴请娱乐、不分患者的贫富贵贱。

　　院方将“三不准”公布于媒体，并将条例做成铜牌立于每个病区的通道。由于在很多地方“红包”已然成风，对于难以当场拒绝的红包，医护人员为令患者放心，往往“退肉留皮”：只留下红包皮，把现金都交作患者的住院按金，并把按金单还给患者。

　　为保障规定得到严格执行，院方专家组每天随机到各科室抽查；每周院长带队进行全院性大查房；每月召开一次全院性医疗质量点评督查会。

　　除了明查，医院还通过暗访和患者反映来预防。暗访是由医院成立医德医风领导小组，随机和抽查到的住院或者门诊患者进行面对面调查，由患者当裁判。患者还会在《高州市人民医院医德医风问卷表》上，在“医生护士是否向您索要或暗示收受红包礼物”以及“检查”、“收费”、“服务”等项目上对医院服务进行评价。

　　暗访制度每日都在被调查科室事先不知情的前提下进行，每天都有暗访队员下去，每个月对每个员工暗访一次，每天暗访组3个人再请几个非本院人员，对医院1300多医务人员进行暗访，督导组独立于各临床科室利益之外的，直接归属院长领导。

　　“触线”违纪的医务人员一经被揭发查实，其月奖金停发，年度评优、晋升予一票否决，甚至解聘。包括院长在内的所有医护人员的手机号码，也向社会公开，全方位接受群众监督。

　　这样一来，拒收患者的红包礼物，全心全意为患者服务，逐渐成为了员工的自觉行动。

　　医院开支怎么才能降低？

　　长期以来，药品采购环节不透明，巨额回扣等灰色收入让药品价格从厂家到医院一般要翻数个“筋斗”，并最终成为“看病贵”顽疾的祸源之一。

　　为了防范医药、设备采购“幕后交易”造成医疗成本大幅提升倒逼医疗收费增加，高州医院采取“阳光采购”措施，每次采购都会成立临时采购小组，领导成员概不参加，采购专家临时随机抽调，入组后收掉手机，集中工作，不再与外界联络，完成任务后立即解散。

　　特别是在设备耗材购买方面，医院坚持“最大最小”原则，即型号最新、质量最好、费用最小。100万元以上的设备在网上公开招标；100万元以下的设备或耗材，则由应用科室、设备科、院领导一起选三四家供货方议价，货比三家。

　　此外，由于药品和设备耗材采购量大，高州医院经常跳过代理商等中间环节，直接和医药企业谈判。先由药企报价，择优确定采购对象，并在医院大厅和网上公示7天。期间如有更优选择出现，则再选择，再公示，如此反复。

　　医院曾经采购一种特制病床，开始与3、4家厂商谈判，最终价格确定在2280元。公示期间，又有几家企业找上门，相同材料，最低报价仅为1700多元。再次公示7天后，又有厂家找上门，最终医院以1500多元买下了这套病床。

　　为了省钱，高州医院几乎“抠”到极致。救护车每个月的用油量，院长要亲自过目；医院成立了3个人的缝纫组，自己做手术服和患者服，每件可节省开支十几元。

　　通过这些做法，医院既保证了采购的廉洁性，又很好地“砍掉”了采购的虚高价格，节约了开支。2002年—2009年，高州医院节省药品采购费2.2亿元、设备耗材采购费6000多万元，大大减轻了病人负担和院方的医疗成本。

　　此外，医院的基础建设也节约成本到了极致。医院已经投入使用的新大楼，建筑面积35000平方米，仅用资8000万元。大楼前的喷泉水池，建筑图纸就是院长直接用脚在地上圈出的一个圈，连设计费都省了；新大楼的地砖，报价56元/块，经院领导班子侃价，最后以每块十几元拿下。

　　医院靠什么盈利？

　　在医疗费用大幅减低的同时，如何保障自身的盈利和发展？高州医院的解决方案不是“向政府伸手”，而是“薄利多销”。

　　以医疗设备器械为例，其属于医院的固定资产，当医院的患者数量增大时，每一患者的平均医疗成本就会降低。高州医院拥有先进设备500多套，以“薄利多销”战略，能使更多需要检查的患者负担得起，做得起检查，从而使医院可以尽快收回成本，实现医院与患者的双赢。

　　例如2003年医院引进了德国爱丽丝第六代准分子激光治疗系统，治疗近视眼每眼总费用才1000元(仅相当于同期绝大多数市场价格的十分之一左右)。因此吸引了大量患者就医诊治，开诊第一年就治疗2000多名患者，医院短短两年就收回投资成本，患者也得到了实惠。

　　高州医院还实行了单病种限价收费。先天性心脏病房(室)缺损修补术每例由1.8万元降到5000元，风湿心瓣膜置换每例由3.5万元降到2.5万元，冠状动脉搭桥术每例由4.5万元降到3.5万元……收费标准通过互联网、媒体、院内宣传栏等途径公示。

　　低价公示吸引了大批患者，现在到高州医院求医的已有28个省区市的患者，最远有来自美国、印尼和非洲赞比亚的病人。从2001年-2009年，高州医院年住院患者从2.31万人次增加到6.06万人次，增长162%；年手术量从0.75万例增加到1.76万例，增长135%；年门诊量从45.14万人次增加到78.67万人次，增长74.3%；年总收入从1.2亿元增加到4.8亿元；资产总值从2.1亿元增加到6.3亿元，增长200%。

　　医生高待遇从何来？

　　业务量增大了，监督加强了，如何保障医护人员的待遇以留住人才？

　　有的医院一边轰轰烈烈地遏制大处方、大检查，一边却把科室、医生的收入与创收多少挂钩。高州医院却并不如此，医院骨干医生和护士实行年薪制，奖金分配则按照“星级管理”，星级越高奖金越多。高州医院的星级服务每半年评选一次，最高级是五星，评上者每月奖金300元，年终还有奖；四星则每月奖100元，三星则不奖不罚，但低于三星则要处罚和扣钱。医院会对门诊及住院部各科室患者发放问卷调查，若患者有一样评分不满意，或投诉某个医护人员，医护人员就不得参与星级服务评选，原有的奖金也要扣除。考评结果以医护人员佩戴1～5颗星胸牌为体现，星数多少与奖金、晋升和评先挂钩。两星以下的，离岗接受再培训，职称低聘一级。服务的好坏，主要是随机调查患者、由患者说了算。通过星级服务，真诚地关爱患者逐渐成为了全院员工的自觉行动，深受患者称赞。很多患者说，在高州医院，医生总是面带笑容，聊病情就像聊家常一样。

　　为了留住人才，高州医院还有“杀手锏”：工资和住房。在高州县城，一般科级公务员的工资在1500元～2000元不等。而高州医院所有职工最低年薪不少于4万元，主任级医师的年收入一般有十几万元，高的达到二十几万、三十几万元。这样的收入在高州这个经济并不发达的地区显得十分惹眼，也解决了偏远地区、基层医院留不住人的问题。

　　医院把 9幢144套150-200平方米/套的楼房，无偿分给医疗骨干居住。目前医院63个临床科室的正副主任，中青年骨干占了90%，平均年龄38岁。除此以外，医院还在不少小区内租了房子，供医院职工住宿。

　　高州医院呼吸内科主任伍良说：“我们的福利很人性化。比如，我家里的煤气用完了，要换煤气罐，不用我自己操心去联系。医院专门有机构帮我们与煤气公司协调，24小时服务。我们解除了后顾之忧，就会更好的为患者服务。”

　　医疗水平如何提高？

　　在高薪留人才的同时，高州医院的用人制度也走出了一条简单实用的道路：

　　人才实用化。不过分追求高端人才；不唯学历、不唯职称、不唯资历、只唯德能；在重点科室掌握了高新技术的是人才；在一般科室掌握了适宜技术的也是人才；只要满足了患者就医需求的都是人才。

　　全员学习化。送出去：每年有计划选送员工外出进修，进修期间享受有工资、有奖金、有全额学费资助的“三有待遇”，以激励其努力学习报效医院；请进来：与北京、上海、广州等地医院紧密合作，聘请各个专业的著名专家前来传、帮、带；院内学：各科室每月都举行科内学习交流会，由资深医生护士轮流主讲专科新进展及心得体会，形成学习制度化、工作学习化的风气。

　　通过采取上述措施，一大批“自己的人才”在高州医院成长起来，形成了将近400人的中高级人才群体。近年来该院开展了国家“十五”和“十一五”科技攻关项目4项，填补了华南地区技术空白4项。仅2007年以来就有《全胸腔镜微创心脏手术的临床应用推广》获得广东省科技成果推广项目，《医院层面缓解群众看病难看病贵“五建立”创新模式研究》获得省科技进步三等奖，心脏外科手术量2009年更达1801例、居全国前十名，基本满足了群众治大病、治重病的需求。

　　在专家们对高州医院的调研中，曾提出过六个“想不到”：

　　建大楼，买设备，不要国家投入一分钱；医院收费普遍比外地低一倍；

　　医院没有专家号，挂号统一3元钱；整个医院绝无“收红包”、“拿回扣”现象发生；一个偏僻的县医院可治疗多种疑难症；医院的医生护士都对个人收入很满意，深感幸福和快乐。

　　成就这些“想不到”，高州医院的秘诀是什么？

　　“平民医院”能复制吗？

　　文|任玉岭

　　低成本运营的秘诀

　　笔者认为，高州医院的成功秘诀，在于一切工作都要保低成本运行。为了减轻群众负担，高州医院在保降低运行成本方面，可谓下了很大功夫。用药方面的“三用三不用”、买药方面的网上采购、设备耗材方面的公开竞争以及对检查费的限制、对收红包的严禁等等，都为降低运行成本、减轻患者负担起到了保证作用。

　　高州医院之所以能说到做到，还在于有一系列的制度保证。例如在药品采购方面可能很多医院都实行了网上采购和招标采购，但由于没能像高州医院那样有一整套的工作机制和程序，就难免“走关系”、“循私情”照样发生，以致造成很多网上采购、招标采购的药品比市场上还要贵。

　　而高州医院的所有制度设计都是动真格的，对制度执行的监督也是十分认真的。严格且健全的制度，保证了运行成本的降低，保证了患者负担的减轻。

　　那么，“高州模式”能否复制？

　　对于这个问题，高州医院院长钟焕清的回答是：“完整地复制高州模式是不可能的，而是应当学习我们的理念，一切为了人民能看得好病、看得起病。我们的模式，就是以制度管院，有制度，有检查，还有处罚，有这三大关，没人敢乱来。员工的思想素质的培养也很重要，比如收一个红包，就会坏了医院的声誉，吓跑了患者。一旦传开，本来就穷的患者，会因为没钱送红包而不敢来我们医院。”

　　政府投入应“重百姓轻医院”

　　当前在公立医院改革实践中有一种强势理论，那就是想要公立医院的公益性，政府就必须大投入。而高州医院的事实恰恰与此相反。

　　既然一个地处偏远山区的县属高州医院，能够在不取国家一分投入情况下，买进先进设备、建起三幢大楼、办成平民医院，那为什么其它地处闹市区、大城市的公立医院就非要国家投入呢？ 公立医院既有国家给的土地和房屋，又有国家给的设备和品牌，中国有那么多人口，有那么多患者，怎么就不能赚钱呢？高州医院收那么低的医疗费，还靠节余建起大楼，而那些长期高收费的大医院，又该有多少节余呢？

　　钟焕清提出，公立医院改革，应该走市场化道路，而不是公益性道路，国家的医疗投入，大部分应该投入到老百姓哪里去，让老百姓有了充裕的医疗费用，再来选择医院，那么医院就要展开竞争，这就会形成一个良性的医疗竞争环境，让老百姓看病更便宜，享受的服务更好。而如果将资金大量投入给公立医院，只能换来公立医院的低效率运转，无法激发医院、医护人员的积极性，其结果可能是老百姓看病更难了。

　　笔者也认为，国家要加大对医疗投入，但不是对公立医院。除了欠债性的补偿县级医院外，应把主要投入放到扩大和提高公众的医疗保障上。

　　公立医院应“去行政化”

　　从高州医院的成长与经营看，这个医院走到今天与院长钟焕清本人的思想、品德、素质和能力直接相关。

　　高州医院院长钟焕清从小农村长大，赤脚医生出身，了解百姓疾苦。在他的影响和带领下，医院全体人员都有大爱的朴素情怀。他们认为：“群众是卖鸡、卖猪来看病的，做医生的一定要让群众看得起病，看得好病”。

　　根据笔者的调研和各方面的反映，包括钟焕清的意见，都认为医院不是行政单位，医院院长不能由政府任命。有了政府的干预医院工作就很难推进。特别是通过政府换届，来更替医院院长的作法，医院院长的心思是不会放在医院的。他要考虑的不是如何降低成本，为百姓减轻负担，而将是如何搞“形象工程”、保自己的下一步晋升。一旦用人失当，大权独揽后，还会出现“黑幕购药”、“关系用人”、“腐败用钱”等，医药成本就会迅速上升，病人负担就会随之加重。

　　因此，笔者建议，医院院长应由医院职代会直接选举，干得不好的，职代会有权对其弹劾和罢免。相信群众的眼睛是雪亮的， 他们选出的带头人一定是最棒的。

　　医院管理专业性很强，管理者即要懂管理也要精通专业技术。政府对医院必须有一个很宽松的政策，在医院管理中不过多的干预，让医院根据本身的实际情况进行管理，政府给予全力的支持，医院才能保证可持续的健康发展。高州医院有今天这样的成绩，离不开当地政府的全力支持和宽松的政策空间。

　　在调研中，钟焕清院长屡次提到：政府不干预比给钱更重要！高州医院之所以成功的原因，有重要一条就是当地政府不干涉医院的发展和经营，他说，政府对医院不干涉就是最大的支持。

　　对县级医院不应设置禁区

　　高州医院的实践还证明，县级医院需要大发展而且也能够大发展。鉴于中国县一级人口较多，对医疗需求较大，我们不应该限制县医院的级别定位，更不应该对县医院发展设置禁区。

　　高州医院至今还是一个二甲医院，但论规模和手术量、技术条件等，早已达到三甲水平，但就因为是一个县级医院，受到了技术发展的制约，比如肾脏移植手术，医院累计已经移植成功200多例，但就是因为级别所限，被省卫生厅叫停。

　　为了不让广大农民和百姓在患大病、重病时长途跋涉和奔波，一定要大力支持县医院更好发展。例如心血管病患者在中国需要手术的有400万人以上，而能手术的却不到1%。如果按照规定只有省以上医院才能做心脏手术，而且高额手术费不降低，广大农民和百姓就只能错过治疗时机。

　　高州医院是违背了禁区的规定闯荡成功的，但至今不能升为三级医院。通过高州的例子，笔者认为不仅要解除县级医院的级别定位禁区，而且要解除县级医院的手术种类禁区。要为县级医院发展提供和创造更大空间，鼓励县级医院办成终生学习医院，勇攻医疗难题，真正解决广大百姓“看病难”。

　　作为医疗体制改革的难点，公立医院改革仍在谨慎的推进，可想而知，由高州医院引发的争论和思索，也将持续下去。

　　任玉岭，国务院参事，全国政协第八届委员，第九、十届常委。长期关注医疗、教育、三农等与经济社会发展密切相关的重大问题。


来源：中国经济周刊