跨省医保报销存难题 全国联网结算很难实现

梁知行

阿木尔 (化名)是内蒙古锡林郭勒盟职业学院的教授，退休后随儿子巴图 (化名)住在了北京。2010年5月，阿木尔回锡林郭勒盟(以下简称“锡盟”)锡林浩特市办事，感觉身体不适，在锡盟医院诊断出肝硬化。为了方便在北京就医，巴图为父亲办理了锡盟城镇职工基本医疗保险 的异地转院手续。

　　在锡盟劳动和社会保障局(下称“锡盟社保局”)的转院批准书中，巴图发现了一张名片。这是一位名叫“张宏 ”的人，常驻北京，身份是“锡盟社会保险 事业管理局医保业务监督员”。名片背面标注了张宏作为监督员的职责：“监督转入北京市(医院)的患者就诊”、“患者使用的大型设备检查”、“监督患者就医期间费用结算，并对票据进行审核”。锡盟社保局负责医保单据报销审核的工作人员曾告诉巴图，其父在北京就诊住院回来报销时要先找这个人签字。

　　由于肝硬化治疗是一个长期的过程，需要不断反复入院治疗，报销也不是一次两次能解决的。从此，巴图开始与这位叫张宏的监督员打上了交道。

　　异地医保的“签字”权

　　6月13日，阿木尔在北京市朝阳医院办理了出院手续。巴图按照名片上的电话找到张宏。由于没有固定办公地点，6月20日张宏在医院的门口对相关票据进行审核，并在巴图的9张单据背面逐一签上了表明单据合格的字样和“张宏”的签名。

　　在当天的谈话中，张宏得知巴图在北京的政府部门有一些熟人，便提出让巴图帮忙落实自己退休的事情。巴图这才知道，张宏并非锡盟社保局的在编公务人员。

　　据巴图介绍，为了将来报销的顺利，自己尽力为张宏张罗此事，但进展并不顺利。6月22日晚，因转档案一事无法达成一致，双方闹僵。巴图告诉记者，张宏说父亲报销的单据有些问题，以后未必能像这次一样都报销，至于有什么问题并没有明说。

　　巴图对张宏深表不满。他告诉记者，张宏并没有医科的任何资质，也不是锡盟社保部门的公务人员，而且在整个就医和报销过程中，张宏从未到父亲就医的朝阳医院来核实是否本人就医；每次都是在北京医院眼科中心附近的马路边见面签单，颇有点街头交易的感觉。巴图甚至开始怀疑张宏“医保业务监督员”身份的真实性。

　　在接受采访时，张宏表示，自己只是锡盟社保局的临时聘用人员，合同每年一签，每个月工资一千多元人民币，具体职责是：第一看看是不是本人就医，第二看看报销的发票是不是有假发票；只是审核一下票据，并无任何权力。“我在北京也就是给他们(锡盟社保局)帮帮忙，做做服务，因为很多从锡盟来的医保患者对北京的医院不熟，我就帮忙指导一下联系哪家医院。”

　　锡盟社保局医疗保险科的负责人告诉记者，张宏在上个世纪90年代开始就是锡盟外聘的驻京监督员了。“这些年来，医保患者异地就诊和报销的情况日益增多，冒名顶替住院和使用假发票的现象经常发生，为了规范异地票据的报销，我们就外派监督员在就医当地对医保就医进行监督，以免患者报销时来回折腾增加不必要的成本，也为我们节省了成本。”

　　“被推广”的异地监督

　　据人力资源和社会保障部 相关人士介绍，由于各个城市的经济 发展水平不同，从而导致了各地医疗消费水平和医保政策的不同，比如，各地医药三大目录(药品目录、诊疗目录、医疗服务设施)不一致，医保账户的支付比例及住院报销比例也不同。这就导致异地医保报销审核更为繁琐。

　　目前，锡盟社保局在北京、张家口 、呼和浩特三地设有医保业务监督员。据锡盟社保局医疗保险科的负责人介绍，外派的业务监督员都是对锡盟和当地就医环境比较熟悉的人，这是解决异地就医报销难时探索出来比较有效和可行的做法，已经在锡盟被推广并执行了多年，全国其他省市也在借鉴。

　　“这种异地审核的机制是存在的，因为都寄到医保所在地更麻烦，所以一些地方在北京等大城市会设审核点。”人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心的相关人士表示，“这些监督员可能是聘用的，比如说具有一定资质的老医师，他们对诊疗项目、药品目录比较熟悉，按照外地的标准对单据进行初审，这是目前在网络信息不通的情况下人工的一种方式。”也有一些代办机构和审核人员提供单据的统一邮寄服务或直接报销结算，为异地报销提供了方便。

　　目前，我国异地就医的参保人员主要是长期差旅人员和随子女居住的退休职工。他们在异地就医时，需在当地医保指定医院出具转诊证明，由患者对医疗费用进行垫付，后期凭票据回当地医保部门进行报销；如果所在城市设有异地审核代办机构和人员，则必须在报销前经过审核人员的初审签字。

　　据了解，全国很多地区的医保机构在北京、上海、广州等主要城市设有医保代理机构或人员。这种协办机制也得到劳动和社会保障部门的肯定和推广。

　　全国联网结算很难实现

　　对于异地代办机构和人员的“关卡现象”，中央财经大学保险学院院长郝演苏 表示，因为当地医保部门对异地所设的代办机构和审核人员的把控相对较弱，只要各地医疗保险政策不一致，这种代办机构和人员就被赋予一定的权力，“道德风险 ”也就不可避免。但如果对其进行监督同样会增加纳税人的负担，也不可行。

　　山东省东营 市社保局有关人员表示，如果只是简单审核医保患者的身份和发票的真伪，设置一个机构或人员是没有必要的。中国石油大学(华东)在东营，有很大一批教职工退休后回到了北京。对此，东营市社保局的工作人员每季度来北京一次，对他们的医保单据进行统一报销结算。

　　“总体上来讲，只有全国建立统一的医疗体系，统一医保政策、实行一致的医药目录和报销政策才能从根本解决问题。”郝演苏表示，由于各地经济水平和财力不同，让经济相对发达的城市降低医保标准，或让经济相对落后的城市提高标准，都是不现实的。有关机构曾做过一个技术模型，提出全国可以按照最低标准作为统一的医保政策，各个城市超出最低标准的部分另行进行补贴。“但这一技术模型因牵涉到庞大的现金结算，可操作性并不强”。

　　“所以，我们也在探索工作方式，建立一种工作机制，在现有信息系统、网络系统还没有到位的情况下，尽可能地方便老百姓，让他们少跑腿、少垫资。”人力资源和社会保障部的相关人士对《中国经济周刊》表示。

　　近年来，很多城市都进行过省内跨地区或者跨省联合结算的尝试，但都遇到现实的难题。

　　锡盟社保局医保科的负责人对记者坦言，如果你想跟北京联网，在北京对锡盟的医保报销进行结算，那么北京的医保报销部门当然不愿意为你垫付医疗报销资金。而且，北京和锡盟两地的医药目录和报销政策都不一样，如果两套班子对于报销的审核和报销金额不一致，那又该如何处理呢？

　　在各地财政对医保费用支出不平衡的情况下，两地很难达成联网结算的意愿，东营市社保局的尝试就证明了这一点。中国石油大学(华东)在青岛设立校区后，一些师生和职工需要在青岛就医和报销，于是，东营市社保部门有意与青岛市联网结算。但青岛市却对此没有太大动力，因为青岛没有大量参保人员在东营就医，联网后在医保费用上的支出必然大于东营，将给本地增加负担。

　　而实现全国联网结算并非易事。“这需要一个长期的过程，需要实现高度的规范化、标准化、信息化、网络化，而建立全国统一的信息网络和结算中心是一项系统复杂的工程，银联用了这么多年才完成全国统一的网络结算系统，而我国全民医保政策刚刚启动，医保系统还不完善，需要一步步推进。”人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心的相关人士坦言。

　　记者了解到，近日，人力资源和社会保障部医疗保险司的相关负责人在云南召开会议，对跨省医保联网工作进行推进。据悉，各省市也都在行动，每几个月都会有新的进展。


记者：李凤桃

来源：中国经济周刊