宝鸡公立医院改革调查：鼓励多元化办医

梁知行

本报记者 杜光利 发自陕西宝鸡

　　7月21日，宝鸡闷热。市中心医院住院大楼上悬挂着推进公立医院改革试点的标语，但患者赵牧(化名)和其他前来求医的病人看不到他们希望的情景：与早先相比较，没有降低药费，看病费用也难言有明显“实惠”，这家当地最大的公立医院其运营方式一切如常。

　　即便如此，作为16个国家联系试点城市，从今年5月26日开启的宝鸡公立医院改革之旅，还是显露出一些实际步骤，这些步骤被指更偏向于“练内功”。

　　在省内的神木免费医疗、子长公立医院改革名动全国的背景下，这个西部欠发达城市背负着大众的高预期，试图在不倚重财政政策的情形下，根据自己的实际情况采取行动，在公立医院改革试点中寻找必须圆场的空间。

　　2000万是个遗憾

　　“马鞍山市也是16个试点城市之一，人口为120万，人家拿出了30个亿，对方来考察学习的官员听说我们今年投入2000万元，吃惊地问：你们拿这一点钱怎么改？”7月20日，宝鸡市卫生局一位官员对时代周报感叹马鞍山财力之雄厚，当地难以企及。

　　据熟悉内情的人士介绍，宝鸡市原定今年先期投入5000万元，推进公立医院改革试点，但财政投入又缩减至3000万元，而等上了市政府常务会议，最后只落实了2000万元，而现在这笔款项还没有完全到账。

　　公立医院改革遭遇资金瓶颈，据介绍，这不是兜里有钱不愿意花所造成的，而是因为政府兜里没有钱。

　　宝鸡市地处关中平原西部，是西部工业重镇、陕西省副省级城市，现下辖四区九县，总人口376万，2009年该市地方财政收入30.1亿元，城镇居民人均可支配收入16346元。

　　宝鸡市作为有代表性的城市开展试点，其公立医院改革有着特殊的现实背景。

　　目前，宝鸡市县级以上公立医院共有48家，三级医院5家，宝鸡市中心医院一直是市管医院的“龙头老大”。据悉，早在2003年开始，除了公共卫生服务等补助，当地财政不再给医院投入一分钱，基本建设和大型医疗设备的购置多靠医院自己贷款。目前，当地公立医院都举债经营，以位居次席的宝鸡中医院为例，该院仍背着4000万元的债务。

　　而宝鸡市在这轮公立医院改革试点中成为“领头羊”，并非自己争取的，是省领导定好了的，因为医疗资源一直处于全省前列，这是“点了宝鸡名”的主因。

　　实际上，此前，宝鸡市对试点并没表现出积极性，而是心有顾虑。“因为事关医疗体制改革成败的公立医院改革大家最为关注，宝鸡的财力有限，担心试点工作做不到位，怕影响整体评估。”宝鸡市卫生局一位官员透露当初的心态。

　　不过，宝鸡市被公布为试点城市之后，立即得到宝鸡市的积极响应，今年5月，宝鸡市公立医院改革试点实施方案诞生之初，卫生部副部长、卫生部公立医院改革试点协调工作小组组长马晓伟表示，宝鸡市的“方案”是目前全国试点城市中最好的方案。

　　按照宝鸡市的试点“方案”，其试点核心目标充分体现了公益性，直接有具体可操作性的制度加以保障，但诸如财政补贴的范围、改革以药补医机制中关于补偿的措辞“原则而模糊”。

　　政府年度出资2000万元，离“最好的方案”预期目标尚远的财政投入，对厉兵秣马准备大举进行公立医院改革的一些参与者而言，有不小的失望。“如果试点投入是2000万，真的是个遗憾。”当地一位业内人士感叹。

　　“这笔钱，建一个公立医院检查互认的信息化平台都不够，在我看来，公立医院的公益性是政府责任的体现，公立医院改革的重点就是加大政府对公立医院的投入，有钱好办事，无钱投入，改革会沦为花拳绣腿。”上述业内人士对时代周报表示。

　　据行业人员测算，仅仅把市管6家公立医院的债务缺口予以补偿，政府需投入的资金就不下2亿元。若依照试点“方案”的补偿范围—对公立医疗卫生机构承担的公共卫生任务给予补偿、负责药品加成政策取消后的补偿等，政府财政明显无力负担过重的补偿。

　　穷有穷的办法

　　财政的尴尬，让一些重点和难点环节上先行试点的内容，开始有所回避。“像一条船驶入了海里，哪里浪高，尽量绕开就行了。”当地卫生系统的一位人士如此形容已经试水的宝鸡公立医院改革。

　　公立医院院长们普遍将改革的希望寄托于政府补贴。但是由于政府财政拿不出钱，宝鸡的试点在启动后搁置。虽然方案明确提出了对公立医院基础设施、大型设备购置、政策性亏损等投入，采取一事一议的办法予以专项补偿，由于财政投入能力的约束，目前也没有进行推进。

　　这使公立医院回归公益性的预期大打折扣，但在改革的主导者们看来，宝鸡的公立医院改革或许不可能完美，但必须是一次为欠发达地区探索、积累有益经验的实践。

　　宝鸡市医改办主任邓峰对时代周报表示，单靠政府的投入，假如医院内部运行机制不提高、在效率和服务质量上不尽如人意，浪费太大，政府投入再多，也会被稀释掉，缓解“看病贵”效果可能在老百姓身上体现不出来。

　　“即使宝鸡脱离实际情况，愿意提供足够的财政补助来推动公立医院改革，其能否向经济收入水平差不多的同类地区公立医院推广，并不乐观。”当地卫生局一位人士如此认为。

　　穷有穷的办法。邓峰对时代周报记者表示，宝鸡从能做到、能办好的事情抓起，准备走一条自己的公立医院改革之路。具体思路就是内部人所称的“练内功”。

　　值得注意的是，宝鸡公立医院改革方案实施后，首先着手改良公立医院运行机制，将在市中心医院开展临床路径管理试点，已讨论通过了实施临床路径的病种7个，力争年底前在该院29个临床科室中选择62个病种开展临床路径管理，之后在市管医院进行推广。

　　规范临床路径让患者治疗疾病有了“标准路线图”，限制了“按项目收费”模式下医院倾向于“大处方”、“大检查”的牟利倾向，邓峰认为，和医保的总额预付方式一样，这是解决以药养医最简单的方法。

　　7月22日，宝鸡市举行全市三级医院“团队式”帮扶启动仪式，5个三级医院与10个县级公立医院结成帮扶对子，支援县级公立医院发展。

　　“团队式”帮扶是变过去单一技术支援为管理、技术、人才梯队培训等全面帮扶，这是宝鸡市中医院帮扶太白县医院的实现跨越式发展的成功案例，结合公立医院改革，宝鸡将这一经验全面推广，旨在建立市、县、乡、村四级联动协作机制，逐步实现优质医疗资源均等化。

　　努力从最基层提供“价廉质优的医疗卫生服务”被宝鸡看作体现公益性的关键，外界称此为宝鸡市公立医院改革的一大亮点。但由于“团队式”帮扶是无偿免费的，公立医疗卫生机构协作机制能否实现可持久发展？

　　“卫生帮扶是公立医院应尽的职责，但要把它当作公立医院改革的一个重要项目提出来，作为医院来讲，希望政府对这一块补偿到位，做不到整体补偿，也要考虑专项的补偿。现在的公立医院都推向了市场，都在负债经营，院长也是按效益指标做考核，否则亏本的事怎么能合作愉快？”宝鸡市某三级医院的一位管理者对时代周报表示。

　　羊群中引入狼

　　最近几年，宝鸡市属公立医院的大楼越盖越高，但暴露的医患矛盾，尤其是公众就医难问题仍很突出，现有公立医院难以承担全民医疗服务重任。

　　据了解，2010年《关中—天水经济区发展规划》明确定位宝鸡为经济区副中心城市，宝鸡市区将加快东扩、南移、北上步伐，2015年城市人口将达115万。

　　根据大城市建设需要，在区域医疗机构设置规划中，宝鸡市将定点建设多家现代化的三级综合医院，同时，优化调整现有医疗资源，在市区建立综合医院(专科医院)和社区卫生服务机构两级医疗卫生服务网络，在县域完善县级医院、镇(乡)卫生院和村卫生室三级网络配置。

　　区域卫生规划往往是公立医院在“跑马圈地”，而宝鸡市却将空间全部留给了社会力量。

　　在公立医院改革试点方案中，宝鸡市宣称，今后，原则上政府不再投资举办新的医疗机构。商业逻辑使多元化办医成为必然选择。

　　“像农村人多养孩子一样，就现有的(公立医院)宝鸡在财政保障上有难度，政府必须积极探索引入社会资本发展医疗服务。”宝鸡市医改办主任邓峰表示。

　　斗鸡医院是市管二级公立医院，因基础设施破旧，发展受阻，宝鸡市近期试点社会资本参与该院改制重组，这让7年前就盯上这家医院的一个投资方如愿以偿。基本框架已经草签。

　　而在宝鸡市高新区，按照三级甲等综合医院标准，设置床位 1500张，总投资 4亿元的一家民营医院正在紧张建设中。

　　据介绍，宝鸡市单独起草了一个政策性鼓励多元化办医的方案，已“到会上通过最后一环了”。

　　对于何种医院可以引入社会资本，相关人士称，政府以办一个“西部名院”为目标的三级综合医院，让其在区域医疗机构中起一个导向作用，除了政策性医院和承担公共卫生职能的医疗机构属于私人不能办或不愿意办的，符合布点要求，“市场能办的都让市场去办”。

　　“以后从规划布局上，原则上不审批私人诊所，因为社区完全可以满足群众就医需求，要办就办二级以上的，办大的才能和目前的公立医院形成一个良性竞争。”邓峰表示。

　　邓峰认为，要求公立医院降低运行成本，还不如给它引进一只狼。增加非公立医院的比例，使之上规模，带来的激励和竞争实际就是行业一种无形的监管。

　　在接受时代周报记者采访时，宝鸡卫生行政部门的官员表示，此轮公立医院改革没有具体的时间表，有领导在一个非正式场合称3至5年，但没有说今年干到什么程度。

　　“媒体之前的宣传力度太大了，外界对宝鸡公立医院改革的期望很大，我们把力所能及的事做好，不是要追求轰动效应，最后的结果就让老百姓去打分。”上述官员说道。


来源：时代周报