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名老中医如何学中医

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发表于 2010/11/19 01:44:36 | 显示全部楼层 |阅读模式
刘渡舟:学习中医的点滴体会

北京中医学院教授刘渡舟

    【作者简介】刘渡舟(1917~),辽宁营口县人。毕生致力于《伤寒论》的教学和研究,成绩卓著。主要著作有《伤寒论通俗讲座》、《伤寒论选读》、《医宗金鉴·伤寒心法要诀白话解》等j此外,还主编过垒国试用中医教材《中医基础理论》等。现任北京中医学院古典医著教研室主任、中华全国中医学会理事、中华全国中医学会中医理论整理研究委员会常务蚕员等职。

    在旧社会,师带徒的方法因人而异,大致有两种形式:

    第一种,老师采用浅显的读物,如《汤头歌》、《药性赋》、《濒湖脉学》、《医学三字经》等教材,向学生进行讲授,并要求记诵。

    据我了解,凡是用这种教材的老师们,儿乎都有一个共同点,那就是偏重传授自己的经验为主,而对《内经》、《伤寒论》等经典著作的讲授,则重视不够。因此,他们培养出来的学生,往往是侧重于临眯,而忽于理论方面的研究。

    第二利-,与以上正好相反,老师在启蒙教学阶段,就以四部经典著作开始。他们的主张,和《千金方·大医习业第一》的精神遥相呼应。所以,他们培养出来的学生,一般地讲,理论水平较高,而且基础也打得牢固,有发展的潜力,故被历代医家所拥护。

    清代的医学大师徐灵胎,在《慎疾刍言》一文中指出:"一切道术,必有本源,未有目不略汉唐以前之书,徒记时尚之药数种,而可为医者。"他说的汉唐以前之书,指的是《内》、《难》等经典著作。可见,徐氏也主张先学经典著作为学医的根本。

    我是怎样学起中医来的呢?因为我体弱多病,经常延医服药,而接近了中医,并以此因缘加入了中医队伍。我的学医老师,在营口行医为主,他收了三个徒弟,我的年纪为最小。当时我学的中医课程,现在回忆起来,大体上分为中医基础理论和临床治疗两个阶段,共花费了六年的时间。

    在理论基础阶段,学了张、马合著的《黄帝内经》、《本草三家注》以及《注解伤寒论》和《金匮心典》等著作。

    由于我曾读过几年私垫,古文有点基础,所阻,文字方面的困难不大。但对老师所讲的医理方面,就存在很大的难题。记得有一次老师讲《素问·阴阳应象大论》中的"东方生风,风生木。木生酸,酸生肝,肝生筋,筋生心……"的内容时,尽管老师讲得眉飞色舞,而我却象腾云驾雾一样了。

对中医理论基础,我学了整整三年。虽然对一些问题还有些艨眦,但把一些经典著作系统地学了一遍,这就对进一步学习中医打下了坚实的基础,也算是很大的收获。,

    学列第四年,老师为我讲授了《医宗金鉴》中的临床课程,如"杂病心法要诀"、"妇科心法要诀"和"幼科心法要诀"等。由于这些内容是用歌诀格式编写的,因之老师要求一边学一边背,直到背得滚瓜烂熟时为止。背书对我来说虽不陌生,但它很压人,来不得半点虚假,必须每天早起晚睡付卅辛勤劳动。

    关于背书的问题,历来也有争论。。我的意见,倾向于应该背点书的。"医宗金鉴·凡例》中说:"医者书不熟则理不明,理不明则识不清,临征游移,漫无定见,药证不合,难以奏效。"岂指出"背。是为了书熟,书熟是为了理明,理明是为了识清,识清是为了临床辨证。由此可见,《金鉴》所写的大量歌诀体裁,是为了人们的背诵和记忆,这也就勿怪其然了。

    然而,中医的书浩如烟海,谁也不能~皆读。困

    此,就有地区之所尚,或因师传之所异,而不能不有所选择。例如,南方的医家则多宗孟河派的费、马之学,而东北三省,则多把《医宗金鉴》奉为圭柬。

    《医宗金鉴》这部书,原为清·乾隆太医院右院半Ⅱ吴谦的未成之著,后被政府发展,认为可以作国家的医典,仍指令吴谦、刘裕铎本昔'酌古以准今,芟繁而摘要"的宗旨,存原书的基础上,进行了认真的修骁。大约又过了两年,于公元一I=四二年方始告竣。

    金书共为九t卷,计分十一个科目。它与唐代的"新修小草》,宋代的"和荆局方》可以互相媲美而并驾齐驱。

    徐灵胎评价此=珏有"源木《灵》,《素》,推崇《伤寒沦》、《金匮要略》以为宗旨,后乃障采众论,严其去取,不尚新奇,全无偏执"的美誉,也就i兑明了这部书的成就是非凡的。它不仅在东北三省发生影响,而且远及全国和东南亚各地。

    在老师的指示下,我买了一部"医宗金鉴》。通过自己的学习,发现其巾的《¨证伤寒论注≯搜集了诸家之氐,参以己意,说理明畅,使人读之发生兴趣。

    于足,我如饥似渴地埋片于《伤寒论》的学习。从这开始,方由被动的学习,变为主动的学习,丽向自学迈出了新的一步。
现在谈淡自学的问题。自学娃每一位科学工作者的必由之路。因为我们不能跟老师一辈于,嘘该走自己的奋斗之路。

    但是,自学必须讲求方法,必须有一个切实可行的计划,必要时还得有人指点一二。

    自学也需要条件,主要的要有时间保证,要争分夺秒,爱惜光阴,要有必要的工具书和参考书,如果有上图书馆的条件,那就再理想不过了。

    自学也有三忌。一忌浮:指自学之人,心不专一,不能深入书中,只是浮光掠影地浏览一下,当然这种学习是没有什么结果可言;二忌乱:指自学之人,没有一个完整的学习计划和步骤,一会儿看这本书,一会儿又看另一本书,好象蜻蜓点水,这种杂乱无章,没有系统的学习,也必然学无所成;三忌畏难:指自学之人,在自学过程中,有的内容看不进去,发生了困难。殊不知,凡是自己看不懂的地方,也正是知识贫乏的具体反映。如果不以钉子的精神向难处深钻以求解决,反而畏难自弃,必然柱费一番心机,半途而废。记得古人鞭策人们学习,说出许多的格言和警句,如什么"石杵磨绣针,功到自然成"啦,"精神一到,铁石为开"呻j,"不经一番寒彻骨,焉得梅花扑鼻香"啦,部说明了一个真理,那就是只有坚持学习而不鼹难的人,才能取得最后的胜利。

    术着这种精神,我刻苦自励,寒暑不辍地学习中医知识。我阅读了很多的医学名著,如金、元四家和清代的伤寒注家和温病学家以及明、清其他有代表性的作品,使我眼界大开?学识随之不断提高。

    在这里,我再谈谈学与用的关系。学中医理论,日的是指导临床去解决防病和治病的问题。困此,在学习中就贯穿一个理论与实践统一的问题。清人陈修同为什么主张白天看病、夜晚读书呢?不过是强调学以致用、学用结合罢了。我很喜欢《三国演义》舌战群儒时孔明对东吴谋士程德枢所讲的一段话,他说:"若夫小人之播,惟务雕虫,专工翰墨;青春作赋,皓发穷经;笔下虽有千言,胸中实无一策。……虽日赋万言,亦何取哉?"孔明在这里嘲笑了那些读书虽多,而不成其经济学问,尽管终日吟咏,而于事实无所补的人。学习中医也最忌纸上淡兵。应该看到,不论任何一家名著,也都有一分为二的问胚,也都有待于在实践中检验和在实践中发展的问题。如果离开实践,就很有可能造成盲目的崇拜,或者粗暴地加阻否定。对这种学风,我们是坚决反对的。

    以《伤寒论》来说,它是一部公认的经典巨著,是中医临床的指南。但由于医学的不断发展,临床资料的大量总结,我们发现它在叙征方面有的则过于省略。例如,五个泻心汤的"心下痞"是以无痛为主,但从临床上来看,痛的与不痛的两种情况皆有。这是事实,用不营大惊小怪。

    另外,心下痞,还可出现心下隆起一包,形如鸡卯太小,按之则杏然面消,抬手则又随之雨起。这个包起伏不定,中实无物,不过气的凝聚或消散。所以,也管它叫"心下痞",而不能另叫其他的病名。关于这个特殊的心下痞症候,也没能写进书中。

    我认为通过临床实践去验证理论的是非,是一个可行的办法。为此,我想把《伤寒论》存在争论的两个问题提出来讨论一下:

    一个是六经的实质墙否与经络有关,一个是桂枝去桂加茯苓白术汤,是去佳还是去芍。这两个问题向来争论不休,莫衷一是。究其原因,多是从理论上进行了辩沧,而在临床实践上则很少有人加以说明。为此,应把理论和实践结合起来进行讨论,以求得到问题的解决。

    (一)穴经与经绍是否有关有一年,我在天津汉拈农场巡诊至北泊的一户农民家中,恰巧这家一个十五岁的男孩发烧而且头痛。试其体温3g.6。c,切其脉浮,舌苔则薄白而润。乃直告其父:你的孩子患的是风寒外感,吃一服发汗的药就会好的。其父说村中无药,耍中药须到总场。惟时已午后,且交通不便,只有俟于明日。他又说:"先生为何不用针灸治疗,而何必用药?"他不知道我对针灸并非所长,姑应其请,以慰其心。于是,为针大椎、风池、风府等穴,而实未料定能效,然令人惊奇的是针后患儿竟也了逢汗,热退身凉而病愈。

    我本不是针灸医生,因为到农村,诊箱内备有一

    套跃针,以为偶尔之需。至于我的配方选穴,是遵照《伤寒论》的"先刺风池、风府"和"当刺大椎第一问"的精神进行的。

    通过针灸发汗解裘的市实告诉了我,太阳q经络的戋系是多么的密切!再重温足太阳晴眦经络嘀下项,行于腰脊和"太阳、三阳也,其脉连风府,故为诸阳主气"的一句话,是悦得多么中肯。

    循经取穴的方法,经在前而穴在后,所以有穴必百经堵的存在。太阳主表的关键,在于它的经络行于背后而连于风府,故为诸附主气。以此推论,刚经府相连以及膀胱为水府,津液藏焉,气化则能出,故有"三焦膀胱者,腠理毫毛其应",气津皆行于表的说法。由此可见,太阳,实际上是膀胱与经络的概括,并不是一个空洞的名称。这就是中医的传统理论。否!i!IJ,那就违背了中医的理论,而实为中医之所不取。

    (二)桂枝去桂加茯苓白术汤的争议《伤寒论》第28条的桂枝去桂加茯苓白术汤,《医宗金鉴》认为去桎是去芍之跌。从此,遵其说者火有人在,形成了去桂和去芍的两种观点而纠缠不清。我想通过以下两个病例,证实桂枝去桂加茯苓白术汤确实无误,使这个问题得到澄清。

    1.陈修同在清·嘉庆戊辰年问,曾治吏部谢芝田先生令亲的病。症状是头项强痛,身体不适,心下发满。『n3其小便则称不利。曾吃过发汗解表药,但并不出汗,反增加了烦热。

    切其脉洪数。陈疑此证颇似太阳、阳明两经合病。然谛思良久,始恍然而悟,知此病前在太阳无形之气分,今在太阳育形之水分。治法,但使有形之太阳小便一利,使水邪去而气达,则外证自解,而所有诸证亦可痊愈。乃用桂枝去桂加茯苓白术汤,目硅一剂而瘥。

    2.我校已故老中医陈慎吾,生前曾治一祗热不退的患者,经他人多方治疗,丽终鲜实效。切其脉弦,视其舌水,问其小便则称不利。

    陈老辨此证为水邪内蓄、外祁阳气、不得宣达的发热证,与《伤寒论》28条的意义基本相同。乃疏桂枝去桂加茯苓白术汤,三剂小便畅利,发热随之而愈。

    通过这两个治例,完全可以证实六经和经络脏腑有关,桂枝去桂加茯苓白术汤也是没有错误之可言。

    趁此机会k我想顺便淡谈如何学习《伤寒论》的问题。

    学习《伤寒论》应先打好一定基础,其中包括学好《内经》中的阴阳辨证思想和方法,以及学好脏腑经络的生理病理知识。同时把《医宗金鉴·伤寒心法要诀》和陈修园的《长沙方歌括》学荫吃透,并要背诵如流,牢记不忘。这是第一步。'

    在这个基础上,再看白文(指不带注解的原文)。《伤寒论B原文,是以条文形式写战。据赵开美复刘的宋水《伤寒论》有398条之多。《伤寒论》既然用条文表达辨bE论冶的思想方法,因此,学习《伤寒论》就有一个理解条文和条文之间相互关系的意义而为基本要求。

    应该看到,《伤寒论》398条是一个完整的有机体,在条文之间,无论或显或脖,或前或后,彼此之间部是有机的联系着。

    作者在写法上,充分运甩了虚实反正、含蓄吐纳、参证互明,宾主假借的文法和布局,从而把辨证论治的方法表达无余。

    由此可见,学习《伤寒论》先要领会条文和条文排列组合的意义,要在每一内容中,看出作者组文布局的精神,要从条文之中悟出条文以外的尔两,要与作者的思想相共鸣。这样,才能体会出书中的真实意义。

    白文最少看它四五遍,并对其中的六经提纲和一百一十三方的适直证都熟背牢记方有妙用。在这一阶段,可能感到枯燥无味,那也无关紧要,只要坚恃下来就是胜利,这是第二步。

    在熟读白文的基础上,然后就可以看注了。《伤寒论》的注家不下数百之多,看哪一家为好呢?在认识上也不一样。我以先看成无己的《注解伤寒论》为好。因为成注的优点是在学术上不编不倚,以经解论,最为详明,说理比较中肯。成氏写的还有《伤寒明理论》和"方解》两种书,同《注解伤寒论>)鼎足而立,缺一不可。所以,在看成注之前,这两种著作也应认真地看一看,才能对它选写的五十个症侯,在定体、分形、析j正、辨非等环节上育所认识,以加强辨证论治的方法和运用。

    成氏三书读完后,可以看看徐大椿的《伤寒论类方》、柯韵伯的《伤寒来苏集》、尤在滏的《伤寒贯珠集》。

    以上的三位注家,在伤寒学中影响很深。他们的注解,或以方归类,或以证归类,或以法归类,角度不同,而殊途同归,可以开拓思路,实有破迷解惑的作用。

    柯注的优点,从原则上讲,他指出了《伤寒沦》不专为伤寒一病而没,而六经辨证实能统摄百病。.他的话卓识灼见,而能jj仲景的思想相共鸣。他的不足之地,误把经络解为经略J又别开生面将《伤寒论》的太阳膀胱经当作心阳来论,未免牵强附会,有失仲景之旨。

    尤注的魄力似逊于柯,在文字方面也不及柯氏的笔墨纵横淋漓尽致。然而,尤氏得马元一先生的真传,构思精辟,言简而眩j对脏腑经络、气血荣卫之理与正邪变化之机,上逮《内》、《难》,下历百家,而极见功夫。他比柯氏更为扎实,惜乎人之不识也。

    此外,如方有执的《伤寒论条辩》、钱璜的《伤寒渊源集》,皆是知名之酱,亦可加以涉览。

    以上几个专著读后,可以再看一点综合性的作'^,其中应以日人月lI波元筒著的《伤寒论辑义》为理想。这是第三步。

    通过卜述的三个步骤,而又能坚持到底,对《伤寒论》这部经典著作也就可阻蜕学的差不多了。

    我讲"伤寒论》已有二十多年的历史了,但现在箭起课米,还有可学的东西,还可筮现自己在认识上的错误,可见这本书的深度和广度是难以蠡测的。为此,对于读这率书的人来说,研不可浅尝辄止,亦不可略有所获,便沾沾自喜而停顿不前。

    归纳一下我以上所讲的内容:那就是学中医先从学习经典著作入手,不要怕难,要有一点精神;二是对于中医学的原文和汤头、药性及歌诀,既要明其义而又要背其文。不背一点书,是没有工夫可言的j三是变被动学习为主动学习,从被动学习中解放出来,自学不是权宜之计,而是要一生奉行;四是要树立学用结台、学以致用的优起学风。这对中医来说更为重要。


 楼主| 发表于 2010/11/19 01:45:10 | 显示全部楼层
名老中医岳美中自学口述史


来源:The Qi     整理:岳沛芬        
     我出生在河北省滦县一个贫苦农民家庭里。父亲早年扛活,后来靠种儿亩薄田兼做挑担叫卖支撑家计。我们兄妹五人,我是老大。八岁上,父母看我体弱多病,难务耕事,也为将来添个识文断算的帮手,咬咬牙送我上学,东挪西借地巴结着供我读了八年私塾。我看家里作难,跑到滦县城考进半费的师范讲习所学了一年多。我十七岁当小学教员,一而教书,一面随乡居的举人李筱珊先生学习古诗文词。其时,军阀混战,滦县正当直奉军争夺的要冲。烧杀奸掠,民不聊生。
       一九二五年夏,听说梁任公、王静庵创办清华国学研究院,又和裴学海等几个同好一起重温经学,兼研小学、史学,淮备投考。暑期应试落榜。虽然受了一次打击,却更加发愤读书,每日教书、写稿、苦读并进。不久,累得吐了血。某医院诊云:“肺病已深,非短期可治。”考学无望,教职也被辞了,真觉得前路漆黑,大难将临,几无生趣,又不甘心那样死去。难道医学对肺病真的没有办法吗?床第呻吟之中,萌发了学习中医的念头。买了《衷中参西录》、《汤头歌诀》、《药性赋》和《伤寒论》等书,边读边试着吃药。一年多田野间的生活,休息为主,吃药为捕,肺病竟慢慢地好起来了。觉得中医确能治病,于是决心学医,自救救人。
       学医,到哪里学呢?穷乡僻壤,无师可投﹔家口为累,又无力外出从师。只好托朋友找了一个村塾,学生不多,一边教书,一边学医,一边继续写诗文。这一是多年养成的习惯和爱好,二是想小补于经济。学资供养家口,稿费就用来买医书。三年之中拖着病弱的身体,日教夜学,读了宋元以后许多医学家的名著多种。缺少师友商问,就反复钻研揣磨﹔为了体察药性,就攒钱买药回来品尝体验。能尝的药,大都尝试过。有一次尝服石膏过量,泄下不止,浑身瘫软,闹得几天起不来床。
       学东知道我在读医书,有时家里人生病也找我看。我慎重地认证用药,往往有些效果。一九二八年春天学东一个亲戚的女人患血崩,找我去治。初不敢应,后经学东面恳往治。几剂药后,竟见平复。春节时,全家人坐车前来致谢,引起轰动。就在这同时,邻村一个叫徐福轩的小木匠,突然发“疯”,烦躁狂闹,忽地登高跳房,忽地用手抓炕,新铺的炕席一抓就是一片。发病月余,家里人捆管不住,经医不愈,村人荐我。我细察其脉象症侯,系阳狂并有瘀血。子调胃承气汤,仅一剂竟拉赤屎而愈。阳狂一病,并非难证。但在当时,村人却传为神奇。找我看病的人就越来越多了。
       一九二八年秋天,好友吴绍先古道热肠,和几个朋友凑了点钱,在司各庄帮我开了个小药铺,力劝我行起医来。说是个药铺,起初就是一间小房,里边一张床,两个药箱,几堆书。睡觉、吃饭、看病、卖药,都在里边。后来起名叫“锄云医社”。因为原来教的一些学生的家长不愿易人,恳我继续执教。一则于情难却,二则光靠行医难糊家人之口,就和两个友人一起在医社后边的一间房子里办了个“尚志学社”。白天,看病卖药之外,在这里讲四书五经﹔晚上,攻读医书,思索日间的病案。
       我行医之初,靠书本上的一些知识辨病投方,疗效并不高。但几年之中,却对农村的经济状况、疾病种类、药品需要等,获得了不少的经验。同时,从读书的惑豁、临证的效失、病家的愁乐之中,进一步体认到中医学术对社会人群的作用,益发坚定了终生研讨中医学,献身学术的决心。业医之初,生活十分艰苦。出诊看病,经常以病弱的身体,骑一辆破旧的白行车,奔波于夏日的湿暑、隆冬的海风。
       一九三五年,朋友把我介绍到山东省河泽县医院任中医部主任。一边看病,一边教授几个中医学生。不久,灾难就接连而来。先是丁丑夏,山左地震,烈风雷雨屋倾墙崩,连续数月,辗转逃避,仅存生命。不久就是日寇进攻山东。一九三八年春,我应诊到博山,遇日寇攻城,被围在城内五天五夜。城破后,,落荒逃到济南,身上一文不名,几箱书籍无处去找,仅剩下随身珍藏的《伤寒论》、《金匮要略》各一本和数册医稿及《习医日记》。为防路上丢失,从邮局寄回家。郝云杉先生送给了二十元路费,只身由洛口过黄河,千折百难地逃回了家乡。人倒是活着回来了,邮寄的书稿却总未收到。行医十裁,流落千里。身上,仅一条御寒的破被和一根逃难用的棍子﹔眼前,是一个沦落了的家乡。茫茫冀鲁,竟没有一个医生悬壶之地?
       十年间,我以经方为主兼研各家,以求提高疗效﹔搜读各家中药学说,摘选验证,写成了二十余册《实验药物学》笔记﹔研读《甲乙》,访求师友,对针灸学进行了一定的研究和应用。这十年,我正当壮年,刀匕壶囊,黄卷青灯,用功不为不苫。因为没有一个安定的环境,又缺少明确的哲学思想作指导,苦自苦矣,却没有做出多少可观的成果来。
       一九五四年纠正了歧视中医的错误倾向以后,中医受到了重视。我调到中医研究院工作后,才有条件结合读书与临证,对一些问题进行较系统地整理和研究。治疗方面,除在国内执行医疗任务外,还曾九次到欧亚一些国家,参加苏加诺、胡志明、崔庸健等人的治疗和进行学术交流,这是过去不曾想到的。晚年,我考虑得多的有两件事﹔一是把多年积累的经验多整理出一些留给后人﹔二是再为中医事业培养一些后继人才。”文化大革命”的一段时间,我被抄走书物,在医院里喂兔和清扫厕所,其它无从进行。
       一九六九年八月周思来总理亲自安排我去越南为胡志明主席治疗。不久,我被恢复工作。我自知身体渐差,来日无多,要抓紧做些事情。一九七六年,我为培养高级中医人才倡议多年的“全国中医研究班”招收了第一期学员。我的学术经验开始整理出版。在科学的春天里,工作刚刚开头,我却在一九七八年七月一次讲课后,病发不起,一至于今…。
       我年近中岁学医。一跨入医林,面前数千年发展起来的中医学术是如此繁茂丰厚,而又如此庞芜错杂,走一条什么样的做学问之路呢?既没有家学可依托,又没有专师引导或学校的规范,只能靠自己摸索、探求。回过头来看,也有两个有利条件。一是十几年的旧教育,培养了读书的能力和习惯。二是几十年来未脱离过临床。我的注重临床,起初是经济条件不允许去进行专门的理论学习和研究。后来,也是因为我认识到,中医学术的奥妙,确在于临床。书,没有少读﹔目的首先是为当好一个医生,争取当一个好医生。围绕这个目的,对历代中医大家的学术思想都做过一些探索。有过徘徊,出现过偏执,也走过弯路,才逐渐地得到了稍好一些的疗效和较为深入一步的认识。认识发展的过程,大体可分为这样几个阶段:
       第一,我学医之初,是从张锡纯的《衷中参西录》入手的。临证稍久,逐渐感到其方有笨伯之处,往往不能应手。转而学习吴鞠通、王孟英等人的温热著作。用之于临床,效失参半。其效者,有的确为治疗之功﹔有的则非尽是药石之力。在一个时期里,疗效总不能很快地提高。思索其原因,一方面固然是对其学术研究的功力不到,经验不够﹔但细察其方剂,也确有琐细沉弱的方面。苦闷彷徨之中,又重读张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》(前此虽然学过,但末入细)。见其察症侯而罕言病理,出方剂而不言药性,淮当前之象征,投药石以祛疾。其质朴的学术,直逼实验科学之堂奥,于是发愤力读。初时,曾广置诸家诠注批阅。其中不乏精到之言,也常有牵附穿凿反晦仲师原意之处,反不如钻研原著之有会心。于是专重于研讨原著。将读书所得用于临床,每有应手,则痊大症,更坚定了信仰之心。稍后,又涉猎唐代《千金》、《外台》诸书,觉得其中精华,亦是祛疾之利器。当时,曾有过一个认识,以为中医之奥妙,原不在宋元以后。从三十年代中期到四十年代后期,主要是以古方治病。这中间,还在另一个方向上走过一段弯路。
       一九三六年前后在山东的一段时间里,为了应付门面,生搬硬套地学了一阵中西汇通的学说。在这种理论的指导下,疗效不仅没有提高,反而降低了。真所谓“邯郸学步,失其故封”。苦闷之下,害了三个月的眼病。不能看书。经常闭眼苦思其故,好久好久,得出了两句话:“人是精神的不是机械的﹔病是整个的不是局部的”。这也许是仅存未丢的一点灵光吧!当时既不敢自信为是,也不敢人前道及,只取它指导着自己的治学。于是,又归真返朴地研习古老的祖国医学。
       第二,在第一阶段的后几年,实践得多了,逐渐感觉到偏执古方存在的一些弊端。一方面,临床遇到的疾病多,─而所持的方法少,时有穷于应付、不能泛应曲当之感。一方面也觉得经方究竟是侧重于温补,倘有认证不清,同样可病随药变。持平以论,温、热、寒、凉,一有所偏,在偏离病症、造成失误的后果上,是一样的。临证治病若先抱成见,难免一尘瞇目而四方易位。只有不守城府,因人因证因时因地制宜,度长短,选方药,才能不偏不倚,恰中病机。一九五零年我在唐山就此间题和孙旭初等同仁做过长时间的讨论,进一步受到启发。归纳当时的认识是:仅学《伤寒》易涉于组疏,只学温热易涉于轻淡,扭疏常致于愤事,轻淡每流于敷衍。应当是学古方而能入细,学时方而能务实,入细则能理复杂纷乱之繁,务实则能举沉寒痼疾之重。从临床疗效方面总结,治重病大证,要注重选用经方﹔治脾胃病,李东垣方较好﹔治温热及小病轻病,叶派时方细密可取。把这些认识用之临床,确乎有法路宽阔、进退从容之感。这是四十年代末到五十年代初这段时间的认识。
       第三,一九五四年前后,我在治学思想上又有了一些变化。此时,我治医学三十年,在读书和临证方面,有了一些积累和体验。并学习着结合自己治学道路和方法上的问题进行总结和思索。在肯定以往经验的基础上,也感觉到执死方以治活人,即使是综合古今,参酌中外,也难免有削足适履的情况。但若脱离成方,又会无规矩可循,走到相对主义﹔要补救此弊,不但需要在正确思想的指导下深入地研究辨证论治的原则,还要在足够的书本知识和临床经验的基础上,以若干病类为对象,从研究药物如何配伍入手,进而探讨方剂如何组织。因为中医治病,基本是采用复方。复方从根本上是作为一个有机的整体逞奏疗效,而不是群药分逞其能。而复方方剂中药物配伍和组织,又有它历史地演进变化的过程。从它演变的痕迹中探求用药制方的规律,并结合当前的实践加以验证、补充和发展,指导临床,就能高屋建瓴,动中肯綮。对一个医生,这是又进了一步的要求。习医至此,不禁废书而三叹:学问没有止境,学问不可少停。在我,其知之何晚也。
       从五十年代中期以后,十几年的时间里,我结合临床、科研与教学任务,对药物配伍和方剂组织方面的材料做了一些整理和研究,对肾病、热性病和老年病等病种的用药与组方规律做了一些探索,得到了一些初步的认识。但是,因学力不足和环境的耽阻,远未能达到预期的目标。如何学习和掌握祖国医学这门科学,应当是有规律可循的,对此我们还总结研究得不够。我个人没有多少成功的经验可谈,能说的大半是走过弯路后的一些感触。
       (一)读书宁涩勿滑 临证宁拙勿巧学医离不开读书。
       但我国医学著作汗牛充栋,一个人的时间精力有限,欲有所成,就要摘要而攻,对主要经典著作要扎扎实实地下功夫,读熟它,嚼透它,消化它。读每本书都要在弄清总的背景的前提下,一字字一句句地细抠,一句句一字字地读懂。无论是字音、字义、词义,都要想方设法地弄明白。不可顺口读过,不求甚解,不了了之。也不可用望文生义的简单办法去猜测。更不能拿今天的意思硬套上去。比如《金匮要略﹒痰饮咳嗽篇》中的“痰饮”有二义:篇名中之痰饮,是津液为病的总称﹔条文中之痰饮,是指水在肠问摇动有声之流饮。读书时若不细考究,把痰饮当作今义的“稠则为痰,淡则为饮”,就失去了经典的原意。这样逐字逐句地读书,看似涩滞难前,实则日积月累。似慢实快。那种一目十行,浮光掠影的读法,不过是捉摸光景,模糊影响,谈不到学问。
       要把主要的经典著作读熟、背熟,这是一项基本功。“书读百追,其义自见”。读一遍有一遁的收获,背得熟和背不熟大不一样。比如对《金匿要略》、《伤寒论》,如果能做到不加思索,张口就来,到临床应用时,就成了有源头的活水。不但能触机即发,左右逢源,还会熟能生巧,别有会心。否则,读时明白了,一遇到障碍又记不起,临证时就难于得心应手。我自己虽曾在主要著作的背读上下过一番功夫,但总不能象童时读的《论语》、 《孟子》和古诗文那样至今仍背诵无遗,常有学医恨晚之叹。因此,背书还要早下手。
       读医书,还要边读边记,勤于积累。积累的形式则宜灵活。比如说,可以结合自己研究方向相近的一个或几个方面的专题摘要积累,读书时留意于此,随时摘抄记录,并部别类居,土要的加以标志,散漫的贯以条理,怀疑的打上问号,领悟的作出分析,大胆地附以己见。日积月男,对日后的研究工作是会有好处的。
       临近宁拙勿巧。对症状要做“病”与“症”的综合分析,寻求疾病的本质,不可停留在表面的寒热虚实。立方遣药,要讲求主次配伍,加减进退,不可用套方套药取巧应付。遇到大病复杂症,更要格外细密,务期丝丝入扣,恰合病机。既要有临证时的分析,还要做事后的总结。数年米,我自己无论在哪里应诊,坚持每诊必做记录,半月做一次阶段性的捡讨,找出需要总结的经验,发现有进一步探讨价值的问题,提高疗效。
       (二)自视当知其短 从师盛得其长我学医,主要是自学。
       但决不是说,自学不需求师。做任何一种学问,绝对意义上的无师自通是没有的。自学,难免遇到思而不解之惑、攻而不破之谜,更需要请教师友。因而几有从师学习的机会,尤知珍惜。一九三五年,我读到陆渊雷先生的《伤寒论今释》、《金区要略今释》,觉有自己未见之义,稍后就加入先生所办的遥从(函授)部学习。当时,我看病教徒,诸务虽繁,但对所学课业必认真完成,寄去请教。记得我写过一篇《述学》的课卷,陆渊雷先生曾加了鼓励的按语,发表在《中医新生命》上。这段函授学习的时间虽然不长,对我这样一个自学出身的人来说,感到十分宝贵。一般地说,一个人从师学习的机会和时间毕竟是不多的,而在共事的同道中,学术精湛、经验丰富之人却随时都有。只要虚心汲取,他人之长,皆可为攻铝之石。
       我在中医研究院和蒲辅周等同志共事多年。在一起临证、执教的过程中,有时见到他们的得意之笔,拾是自己薄弱之处,从中比对思索,得到不少有益的启示。比加,早年我用玉屏风散治“习惯性感冒”,多是大剂突进。虽数剂可效,往往不易巩固。蒲老治“习惯性感冒”,也用玉屏风散,却是小量长服,疗效颇好。我思索这里的原因,加深了对慢性病的转化要有一个逐渐积累的过程,有“方”还需能“守”这个道理的认识。从师是为了求学问,在学问面前不能有丝毫的架子。我在任唐山市中医公会主任时,市内有一位高怀医师精针灸术,擅长用“大灸疗法”,系其祖传,能起大证。年事已高,秘未传人。为防绝技失传,我和王国三等几个同道以弟子礼前去执蛰受学。每至巳夜,即趋集灯前,问难情业,无间风雨,袒臂战足,按桥量度,力求一是。终于掌握并整理了这个疗法。当时我虽年过五旬,不无劳顿之感﹔而其中授受之乐,也确有非可言喻者。
       (三)读书多些有益于专 知识博些源头更活
       我习医以后,半是积习,半是追求,研读文史和爱好旧诗词的兴趣一直很浓厚。习医之余,喜读《二十四史》。对六经、诸子、宋明学案以至佛教、道教的部分主要著作,都做过一些涉猎。兴之所致,还习作了一千多首诗词。我常以占用了一些业余时间为惜。但回顾起来,由这种爱好中得来的一定的文史知识和修养,对小医的学习和长进,也并非全无益处。
       第一,中医经典是古文字,和现代白话距离较大。又流传辗转,版本繁杂,字词驳错。诠释者既多,难免见仁见智,人言人殊。如果没有一定的古文化、文字知识,对这些经典著作就不易读懂了,也难于读深。理解上,或浮于约略,或止于沿演,可以逐浪而难能探源于临床上,则易于套对而难能用活。要想对经典医籍的研究深入一些,就非有一定的古代文化、文字知识不可。我自己对《伤寒论》等经典的文字做过一些研究,写过一篇《<伤寒论文字考>补正》,就很借力于早年积累的一点古文和“小学”的知识。
       第二,文史的书籍和古诗文中,掩藏着丰富的医学资料。这些虽是不期而遇的零金碎玉,却常可补某些医学著作之不足,亦属珍贵。读书时随手积累,需要时即可驱遣使用。我在整理中医麻风病学,写作《中国麻风病学汇编》时,就从文史著作中得到了许多有用的材料。
       第三,中医学是从中华民族古代文化这个土壤中生发出来,是整个民族文化之林的一枝。
       它的形成和发展,受整个社会文化特别是哲学思想发展状态的影响和制约。对各个时代社会文化特别是哲学思想的发展状况有所了解,对由当时时代所产生的医学思想的理解就可以更深刻一些。比喻地讲,专一地研讨医学,可以掘出运河﹔整个文化素养的提高,则有助于酿成江海。养到功深,是可以达到境界上的升华的、不待说,今天的青年人学习掌握古代文化知识,应当有目的,有选择,要适当,要因人制宜全无目的,漫无边际的读书,也不足取。
       (四)勤能补拙恒斯效 俭可养廉贞自清有时
       青年问及学问之道,我常说,论天分,我至多是中中之材。几十年来,如果说掌握了一些中医知识而能承乏医务,所靠的一是“勤”,二是“恒”。做任何学问都要勤奋和持久,治医学尤需如此。医生这个职业的特殊之处,在于他一举手一投足都接触病人,医术好些精些,随时可以助人、活人﹔医术差些粗些,随时可以误人、害人。从这个意义上说,医生真可以说是病人的“司命工”。一个医生,如果不刻苦学习,医术上甘于粗疏,就是对病人的生命不负责任。当然,就是勤奋学习,也不等于就能万全地解决疾病。但无怠于学,至少可以无愧于心。这是我早年用做鞭策自己读书习医的一点认识。如今我垂老病榻,回顾治医生涯,成果之少,每自赧颜﹔稍可自慰者,唯有勤奋读书未从松懈这一点。几十年的生活,基本是“日理临床夜读书”。临床常无暇日,读书必至子时。六十岁以后,医责益重而年事渐高,为了抓紧晚年,完成温课和研究计划,曾规定了几条自我约束的“自律”。大致是﹔
       要有恒。除极特别的事情外,每日按规定时间温课,不得擅自宽假,时作时辍。
       要专一。不得见异思迁,轻易地改变计划。要有始有终地完成一种计划后,再做另一种。“主一无适”谓专。非专,则不精、不深、不适。
       要入细。不可只学皮毛,不入骨髓﹔只解大意,不求规律﹔只涉藩篱,不求堂奥。入细,还要防止轻淡,轻淡则流于薄弱,薄弱则不能举大症﹔要防止琐屑,琐屑则陷于支离,支离则不能集中精力,也不能理细症。
       戒玩嬉。此后,忌看小说。非星期不着棋,不赋诗。非有应酬不看戏。
       节嗜好。衣食方面,不求肥甘,不务华美,随通而安,自甘淡泊。否则必致躁扰不宁,学术上难于探深致远。此后,不独茶酒不事讲求,即书画篆刻,也不宜偏好过多,免得耗费有限的光阴。现在检查起来,除在旧诗词方面,有时情有难禁,占了一些时间外。其它都尽力遵守了。
       人们都知道医德的重要。我以为,做一个医生,治医之时,有两条至为要紧﹔治学,要忠诚于学术的真理,直至系之以命;临证,要真诚地对病人负责,此外决无所求。只有这样,才能认真热诚地对待患者,谦虚诚挚地对待同道,勇敢无畏地坚持真理,实事求是地对待成败。相反,如果对自己从事的事业不热爱,不相信,惜献身,对患者缺乏负责的精神,甚至把自己掌握的一点技术当作追求个人利益的手段,那就丧失了做医生的根本。不特失之于医德,且将毁及于医术。
       在祖国医学发展的长河中,每一代中医都有自己不容推卸的责任。我们这一代中医的命运是幸福的,毕竟也是坎坷的。半个多世纪以来,我亲见了中医界的同道们,在旧社会的贫苦中自处,与压迫者作抗争,对偏见者的歧视不动摇,在存亡、兴衰的磨难中迎来了中医的解放,为民族保存、继承、丰富了中医学这份珍贵遗产。他们是无愧于历史的。我仅是同辈先进的一个追随者。磋舵时月,如今也已是行将就木之人了。向前展望下几代中医,他们将处于社会安定、思想解放、科学昌兴的时期,只要他们勤奋而能够持久,善于继承又勇于创造,中医事业在他们的手里必将有一个大的发展。中国医学必将以更绮丽的身姿,挺立于世界科学之林。颐后瞻前,寄希望于未来。


 楼主| 发表于 2010/11/19 01:45:50 | 显示全部楼层
名老中医张琪教授谈读书方法


中医古典医籍枯燥深奥, 较难学懂, 所以学习中医必须重视学习方法。黑龙江省中医研究院张琪教授从医60余年, 对学习中医古典医籍有一定的心得。他认为学好中医应该勤奋学习, 博览古今。如学习《内经》首先要抓住中医学理论体系的核心内容, 如阴阳五行、脏腑经络、病因病机、整体观及天人相应学说等。读《伤寒论》、《金匮要略》要掌握其辨证论治的精神, 师古而不泥古。
  1 勤奋学习, 潜心钻研张琪教授在《张琪临证经验荟要》一书中讲:“试观古今中外有成就的科学家、文学家, 包括医学家, 都是焚膏继晷地勤奋学习。学习中医也不例外, 没有这种勤奋好学锲而不舍的精神要想学而有成是不可能的。”在其所撰医论中曾云:“‘医者意也’, 此‘意’字寓意深刻, 即言为医者必须思路广阔, 善于运用思维分析病情, 探微索隐, 直中肯綮”,“思路来自学识”,“高超的技术来自勤学苦练”, 学中医首先要学会辨证, 只有辨证准确, 用药得当才能看好病。这是要靠勤奋获得的。张琪教授把勤奋看作成才路上不可缺少的环节。
  张琪教授常教导学生要多阅读。既要阅读古代经典文献又要阅读现代书籍。几十年来他养成每天读书的习惯, 坚持不懈。尽管诊务繁忙, 入夜仍然灯下手不释卷, 精学细析。临床每遇到疑难病证或辨证不明或疗效欠佳患者, 则查阅有关文献资料, 以求得开拓思路, 往往苦思冥想中找出有效方法。如今年过八旬仍每周写读书笔记和心得体会。
  2 博览古今, 为已所用张琪教授认为, 中医学博大精深, 历代医家都不断有所创新发展, 必须博读兼收并蓄, 纳百川以汇海, 才能思路广阔, 临证胸有成竹。他精通张仲景《伤寒论》、《金匮要略》, 对金元四大家以及明代张景岳、李时珍, 清代叶天士、吴鞠通、王孟英各家的研究皆有高深的造诣。熟读《脾胃论》、《丹溪心法》、《景岳全书》、《医门法律》、《医方集解》、《温病条辨》等古典医籍。他思路清晰, 善于吸收新事物, 对中西汇通学派亦多涉猎, 如王清任《医林改错》、唐容川《血证论》、张锡纯《医学衷中参西录》以及冉雪峰、恽铁樵等著作, 尤以对王清任、张锡纯学说探索至深。
  他认为对当代的著作、医学杂志等更应该学习, 因为当代的著作在某些方面比古代更完善。书本上的要学, 散在民间的单方、验方、草药, 也是中医学的一个重要组成部分, 也要学。
  3 熟知理论, 融会贯通张琪教授认为, 中医书籍很多, 浩如烟海, 只有浏览百家才会有渊博的学识、广阔的思路和坚实的理论基础。但是有些书内容较多, 必须抓住核心, 领悟其内涵, 临床时方可运用精当、灵活。首先要抓住书的理论体系, 如《黄帝内经》为中医理论基础, 应着重在阴阳、五行、藏象、经络、病机、治则等方面下功夫。《伤寒论》为辨证论治奠定基础, 蕴藏古代哲学辩证法思想融理、法、方、药为一体。《金匮要略》以脏腑病机理论进行分证理论与实践相结合。应重点学习这两本书的辨证、立法、用药。
  金元四大家各有所长, 李东垣重视脾胃, 著有《脾胃论》、《兰室秘藏》等, 治疗以补脾胃为重点。创造出补脾胃、升阳益气的方法, 如升阳益胃汤等。张景岳注重补肾燮理阴阳, 创造了左归饮、右归饮, 对肾中元阴、元阳有所阐发, 提出“善补阳者, 必于阴中求阳, 则阳得阴助而生化无穷; 善补阴者, 必于阳中求阴则阴得阳生而泉源不竭”的理论。对肾虚的患者从阴阳互根论治用药疗效较好, 张老深有体会, 运用得法取得了卓越疗效。此外, 张老认为, 唐容川的《血证论》擅长治血证; 王清任的《医林改错》创造出活血化瘀的方剂; 温病学家创造了三焦、卫、气、营、血辨证, 提出治疗热性病的方剂如安宫牛黄丸, 治疗湿温如三仁汤、薏苡竹叶散等; 张锡纯的《医学衷中参西录》临证中西用药, 均可用于指导临床病例分析。对于当代医家的著作, 如《现代名中医医案精华》一书, 认为此书堪称是全国名中医治疗经验之结晶, 部分医案在辨证论治的同时, 结合西医诊断, 病证结合, 较古代更为精确。
  4 精读伤寒, 有法可循张琪教授认为, 熟读经典是青年中医成才的基础。他精于仲景学说, 认为《伤寒论》揭示了外感热病传变规律和辨证论治理法方药的内涵, 学习它不仅仅是背熟几首方剂, 或者能说出几条经文, 更主要的是必须把条文前后联贯起来, 对其内容进行剖析, 理法方药融会贯通, 掌握其辨证论治要领, 从中总结出一些规律性的东西, 把书本知识运用于临床, 以达到学以致用的目的。他学习此书有几点心得体会: (1) 理解条文: 把每条条文从词句到文义全面理解, 对条文有疑义之处, 既要参考古今注家意见, 又要有自己的见解, 不能随文衍义。(2) 前后对比: 不少条文必须经过前后对比, 才能全面理解。如四逆汤为少阴病的主方, 查少阴病篇对本方证记载只有323条,“少阴病, 脉沉者, 急温之, 宜四逆汤”。只举出脉未列证, 非常简略, 如果同条“大汗出, 热不去, 内拘急, 四肢疼, 又下利厥逆而恶寒者, 四逆汤主之”。联系起来, 证与脉合参就全面了。(3) 类证对比: 伤寒六经, 每一经病系由若干个脉症组合而成, 而许多相同的脉症又可散见于六经病中, 因此, 如能将相同的脉症, 一个症一个脉交叉对照, 就可以加深对辨证论治的理解。由于历史条件的限制, 研讨《伤寒论》应该本着古书今读、古为今用的精神, 不要为其所限。类证对比以成无己《伤寒明理论》为较好的著作, 可供参阅。(4) 类方对比: 有些方剂叙证简略, 如半夏泻心汤原方只提出“若心下满而不痛者, 此为痞”宜本方, 如果把五个泻心汤综合对照就能使半夏泻心汤的适应证增补完整。如此综合分析, 才能比较全面明确其适应证, 以方测证, 探索其病因病机。
  徐大椿的《伤寒论类方》专门论述这些问题, 可以一读。(5) 结合实践:《伤寒论》是实践经验的记录, 如不经过临床, 从书本到书本, 不能加深对全书的理解, 必须与临床相结合, 临床愈久则对《伤寒论》体会愈深, 不经过临床实践很难体会其精髓。
 楼主| 发表于 2010/11/19 01:46:35 | 显示全部楼层
任应秋谈如何学习《伤寒论》


《伤寒论》是中医学习辨证施治较有系统的书,是后汉张仲景的杰出著作。学习中医,必须要读《伤寒论》的重要意义,已经为大家所熟知了。但是究竟如何阅读才好?我想从以下几方面谈一下,仅供初学《伤寒论》者的参考吧。
       (一)选本
       一般读《伤寒论》的,往往都是读注本的多,很少有从《伤寒论》白文本着手。其实这是研究伤寒论的关键问题,不应该忽略。因为白文本是仲景《伤寒论》的基本面貌各家注本于《伤寒论》的本来面目,或多或少都有所改变了。当然,所谓白文本,亦只是指北宋林亿等的校刊本而言,除了林校本而外,我们不可能再看到更接近仲景原论的白文本宁。北宋刊本,亦为稀世之珍,国内还没有访到是否有这个本子的存在。其次是明代赵开美的翻刻宋本,据《经籍访古志补遗》说:“此本为仲景全书中所收,曰翻刻宋板,其字面端正,颇存宋板体貌,盖伤寒论莫善于此本”。可惜这个刻本,亦流传甚少,不易购得。无已,下列几个本子,还不失为《伤寒论》白文本的善本。第一是民国元年武昌医馆刊本,其次是民国十二年恽铁樵托商务印书馆的影印本,又其次是民国二十年上海中华书局的影印本。这三个本子都是据赵氏翻刻本而校刊或影印的,在古旧书店时或可以买到。1955年重庆人民出版社发行的《新辑宋本伤寒论》,也是据赵刻本排印的,1959年又增附索引发行,仍不失为较好的白文本,只是删节去原本的辨脉法、平脉法、伤寒例、辨痉湿暍病脉证,辨不可发汗病脉证并治、辨可发汗病脉证并治、辨发汗后病脉证并治、辨不可吐、辨可吐、辨不可下病脉证并治、辨可下病脉证并治、辨发汗吐下后病脉证并治等十二篇,以及三阴三阳各篇篇首所列诸法条文,可以称做《伤寒论》的白文节本。
       (二)选注
       注《伤寒论》的,从宋至今,不下四百余家,要想尽读这些注本,既不可能,亦没有这个必要。但是较好的注本,不仅可以帮助对《伤寒论》的理解,还足以启发我们的思路。因此,在阅读了白文之后,选几家较好的注本来看,这是非常必要的。兹选列数家如下,以供参考。
       1.《注解伤寒论》宋·聊摄成无己注
       书凡十卷,这是通注《伤寒论》的第一部书。汪琥说:“成无己注解伤寒论,犹三太仆之注《内经》,所难者惟创始耳”。的确,没有蓝本可凭,而要注释这样一部经典著作,是不太容易的事。成氏注的唯一特点,基本是以《内经》为主要依据。仲景在自序里曾说:“撰用素问·九卷”。而一般人也说仲景《伤寒论》是在《内经》的基础上发展起来的,读了成氏注,更可以说明这一点。如《伤寒论》说:“凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之”。成注以《素问》标本病传论作解云:“病人旧微溏者,里虚而寒在下也,虽烦,则非蕴热,故不可与栀子汤”。《内经》曰:“先泄而后生他病者,治其本,必且调之,乃治其他病”。这条确是治病的标本先后问题,旧微溏里虚证是本病,栀子豉汤证是标病、新病。里虚者,只能先温其里,这既是《内经》治病求本的精神,亦是仲景最为丰富的经验。又如《伤寒论》说:“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之,假令尺中迟者,不可发汗,何以知之然?以荣气不足,血少故也”。成注云:“《针经》曰,夺血者无汗,尺脉迟者,为荣血不足,故不可发汗”。凡此都可以说明仲景运用《内经》理论于临床,是非常纯熟的。尽管在《伤寒论》的文字中,很难看到仲景引用《内经》的成语,一经成氏注释,则知仲景立法,往往以《内经》为依据。足见仲景所说撰用《素问》、《九卷》,完全是有来历的。因此可以说,如果善读成氏注,实足以启发我们更好的运用《内经》理论于临床。成氏于晚年还著有《伤寒明理论》四卷,反复分析发热、恶寒等五十个症状的性质,亦大足以启迪我们临床辨证的思考方法,值得一读。
       2.《尚论篇》清·西昌喻嘉言著
       书凡四卷,本名“尚论张仲景伤寒论重编三百九十七法”。喻氏书是以明代方有执的《伤寒论条辨》为依据而著的,其立论要点有三:首先驳正王叔和叙例,认为多属不经之语;其次是从仲景三百九十七法中循其大纲细目,分别厘订;再次是指出《伤寒论》以冬月伤寒为大纲。六经中又以太阳一经为大纲,太阳经中又以风伤卫、寒伤荣、风寒两伤荣卫为大纲。因而他把《伤寒论》原文重新作了如下的调整:凡风伤卫证列于太阳上篇,寒伤荣证列于太阳中篇,风寒两伤荣卫证列于太阳下篇。太阳阳明证列于阳明上篇,正阳明证列于阳明中篇,少阳阳明证列于阳明下篇。合病、并病、坏病,悉附入阳篇。据腹之或满或痛而当下当温者列于太阴篇。凡本经宜温之证列于少阴前篇,凡少阴经传经热邪正治之法列于少阴后篇。凡肝肾厥热进退诸法列于厥阴篇,并以过经不解、差后劳复、阴阳易诸病悉附入之。总之,喻氏是持错简方法治《伤寒论》的中心人物,前继方有执,后启张璐、黄元御、吴仪洛、周禹载、程郊倩、章虚谷诸家。把《尚论篇》阅读了,诸家之说,便可一以贯之。
       3.《伤寒论集注》清·钱塘张志聪著
       书凡六卷,是他晚年的定本,未曾完稿,便即死去,后来是由高士宗给他完成的。张志聪认为王叔和叙例自称热病,证候既非,条例又非,大纲与本论且相矛盾,便削去了叔和叙例。他又以成无己阐发风伤卫、寒伤荣之说,而以脉缓、脉紧、恶风、恶寒、有汗、无汗等,分列桂枝、麻黄两大证,与风寒两感、荣卫俱伤的大青龙证鼎足而三诸说,为始差毫厘,终失千里,反足以蒙蔽仲景之学,不足为训。他尤其认为六经编次,自有条理贯通,不容妄为诠次。这一点是和喻嘉言一派持错简论的完全相反,他把六经诸篇三百九十八条,按照原本次序分做一百章,自为起迄,各具精义,决不能把《伤寒论》当做断简残篇,遽然予以条例节割,应该是拈其总纲,明其大旨,从汇节分章,使其理明义尽而后已。至其治《伤寒论》主要思想,期在阐明人体“经气”的变化。他认为,三阴三阳、六经六气,在天地之间有,在人身之中亦有。无病则六气运行,上合于天,外感风寒,便以邪伤正,始则气与气相感,继则从气而入经。懂得“经气”的道理,从而读《伤寒论》,便能因证而识正气之出入,因治而知经脉之循行。他的这个主张,又经张锡驹的继续发挥,陈修园的不断宣扬,于是他便成为维护伤寒旧论一派的中坚人物,并且对后学的影响很大。
       4.《伤寒来苏集》清·慈谿柯韵伯著
       书凡八卷,包括《伤寒论注》四卷、《伤寒论翼》二卷、《伤寒论附翼》二卷。他认为《伤寒论》经王叔和编次后,仲景原篇,不可复见,章次虽或混淆,距离仲景面貌,还不甚远。而方有执、喻嘉言等重为更订,只是于仲景愈离愈远。惟《伤寒论》里既有太阳证、桂枝证、柴胡证等说法,必然它是以辨证为主的,要想把《伤寒论》的理论更好地运用于临床,最实际的就是其中辨证的方法。因此,他主张不必孜孜于传仲景旧论的编次,更重要的是传仲景辨证的心法。例如太阳篇,他分列了桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、大青龙汤、五苓散、十枣汤、陷胸汤、泻心汤、抵当汤、火逆、痉湿暑等十一证类,桂枝汤里汇列有关的凭脉辨证十六条,桂枝坏证十八条,桂枝疑似证一条,有关桂枝证的十八方,如桂枝二麻黄一、桂枝加附子等汤统列于此。麻黄汤证里汇列有关麻黄汤脉证的十四条,麻黄汤柴胡汤相关脉证一条,汗后虚证八条,麻黄汤变证四条,有关麻黄汤证五方,如麻黄汤、麻杏甘石汤等统列于此。其他诸证,亦无不按此类分条列。这就是柯氏以证为主,汇集六经诸论,各以类从的方法。他这样分篇汇论,挈纲详目,证因类聚,方即附之,对于临证来说,是比较适用的。同时他在《伤寒论翼》里将全篇大法,六经病解、六经正义、以及合病并病、风寒、温暑、痉湿等问题,都作了系统的分析,足以启发学思不少。童炳麟氏谓柯韵伯能识《伤寒论》大体,就是指这几篇议论而说的。后来徐大椿著《伤寒论类方》,也是以方类证。不过他和柯韵伯的不同点是:韵伯分经类证,以方名证,徐大椿则以方分证,方不分经。这两种方法,在临证时都有现实意义。
       5.《伤寒贯珠集》清.长洲尤在泾著
       书凡八卷。全书各篇分立正治法、权变法、斡旋法、救逆法、类病法、明辨法、杂治法等,为其组编的骨干。如太阳篇分做太阳正治法、太阳权变法、太阳斡旋法、太阳救逆法、太阳类病法五章。其他阳明、少阳、三阴诸篇亦无不如此辨治立法分条。如治伤寒者,审其脉之或缓或紧,辨其证之有汗无汗,从而用桂枝麻黄等法汗以解之,这是正治法。顾人体有虚实之殊,脏腑有阴阳之异,是虽同为伤寒之候,不得迳用麻桂法,必须考虑到小建中、炙甘草、大小青龙等汤,这是权变法。治疗中常常发生过与不及的流弊,或汗出不澈,或汗多亡阳,因而又有更发汗以及温经等法,这是斡旋法。不幸而误治、或当汗而反下,或既下而复汗,致成结胸、协热下利等证,于是乎有大小陷胸、诸泻心汤等方法,是为救逆法。太阳受邪,绝非一种,如风湿、温病,风温、中暍等,形与伤寒相似,治则不能雷同,而有麻黄、白术、瓜蒂、人参、白虎等方治,这是类病法。说明尤氏是通过临床实践,从伤寒条文中体会出仲景的种种立法的,使人便于掌握,实有惠于后学不少。
       (三)阅读方法
       《伤寒论》是理论密切联系实践,将辨证施治的方法,贯穿在理法方药之中的最有系统、最有条理的书,因而它是学习祖国医学的必读书籍。我这里所谓读,必须是读得烂熟。最低限度要能背诵六经条文,在读的时候,最好用白文本,不要用注本。例如谈到桂枝汤证,便能把前后有关桂枝汤证的条文都能列举出来,谈到麻黄汤证,便把有关麻黄汤证的条文都能列举出来,这才基本叫做熟读了。
       熟读以后,才来细细地研读注本。前面所列举的几个注本,是最起码的。如研读成注有心得,能帮助我们把《内经》里许多理论与《伤寒论》联系起来,学习张仲景如何运用《内经》理论于临床。于研读成注之后,再研读张注。读张注时,他的凡例、本义、最不要疏忽,因为从这里可以了解他的中心思想。最好是能按照他所分的—百章,扼要地写出提纲来,这样有帮助我们对《伤寒论》的全面分析。读张注后再读喻注,喻注是以三百九十七法和三纲分立说为基础的。姑无论我们同不同意他的分类方法,但三阴三阳、风寒营卫等是研究《伤寒论》的基本问题,我们可以取其经验,更好地来处理这些问题。读喻注后再读柯注,读柯注应先读他的论翼部分,因为这部分都是研究《伤寒论》的基本问题,尤其是“全论大法”、“六经正义”、“风寒辨惑”三篇,最关紧要。从这里识得大体以后,再阅读他的“论注”部分,不仅易于深入,对我们辨识伤寒方证的关系,很有好处。读柯注后再读尤注,尤注是研究《伤寒论》的立法为主的,领悟其阐述伤寒确立治法的所以然,足以启迪我们临证立法施治之机。我之所以介绍这几个注家,并不是说他们可以概四百余注家之全,而是从成注以溯仲景的学术思想渊源,从张注以识伤寒论的立论大法,从喻注以辨阴病阳病传变之奥,从柯注以察辨证立方之微,从尤注以判施治立法之所以。这几方面都下了一定的工夫,庶几可以比较全面地了解伤寒论的辨证论治的法则,对于指导临床实践也有一定帮助。当然,各个注家之间,有许多不同看法甚至还有相互排斥、相互非议的地方,可以不必过于追究这些问题,而是取其各家之长,弃其各家之短。取长弃短的唯一标准,亦以能通过临证实践为指归。如成注“衄家不可发汗,汗出必额上陷脉急紧,直视不能眴,不得眠”条说,“衄者,上焦亡血也,若发汗,则上焦津液枯竭,经络干涩,故额上陷脉急紧。诸脉者皆属于目,筋脉紧急,则牵引其目,故直视不能眴,眴,瞬合目也。”而一般注家均解释为“额上陷,脉紧急”。这不仅是临证时所未曾见,而理亦难通,深藏内在的经脉,称为陷脉,内经固有此说也。成注栀子豉汤方说;“酸苦涌泄为阴,苦以涌吐,寒以胜热,栀子豉汤相合,吐剂宜矣”。这里成氏虽依据内经为说,诸家亦不乏同意成氏之说者,但临证时用栀子豉汤,从未发生涌吐。前者成氏之说,和者无多,但理足事明,我们取之,后者成氏之说,虽注家多有和者,但非临证事实,我们弃之,从不阿其所好。  
 楼主| 发表于 2010/11/19 01:47:15 | 显示全部楼层
与青年中医谈治学

□  盛玉凤  浙江省中医医院

  我自从医以来,特别是担任中、高级职称后,常为中医学院的学生授课,并带教了许多实习生、进修生和研究生。为了做好这项工作,我针对学员所存在的问题,尤其是治学态度和学风上的问题,提出了“四多”、“三戒”、“三巩固”治学方法,实践证明是行之有效的,获益良多。现分述如下,以供中医教育者参考:
  四  多
  多读,古代教育家孔子曾教导学子“学而不厌”。韩愈也说:“读书患不多。”陈寿《三国志》说得更明白:“读书百遍,其义自见”。中医学是一门博大精深的学科,就古代文献而言,现存古医籍达一万余种,现代的中医著作更是层出不穷,数不胜数,堪称卷帙浩瀚,汗牛充栋。中医院校的学子们除了应弄清弄懂教材,做好功课外,抽时间阅读一些古今的重要中医典籍,无疑能拓展思路,增加知识。近代中医教育家张山雷曾为弟子们开列了应读的古医籍书目,分主用书、采用书、参考书三类。其中主用书凡37种,包括《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》等,谓“此类之书,皆医家必需知识,譬如布帛、菽粟之不可一日而缺”;采用书凡49种,包括《类经》、《千金方》、《河间六书》、《温病条辨》等,谓“此类之书,多深切著名,风行宇宙之名作,亦皆学者必备之书,必由之道”;参考书凡22种,包括《外台秘要》、《圣济总录》、《证治准绳》、《本草纲目》、《医宗金鉴》等,谓“此类之书,多鸿篇巨制,洋洋大观……然皆考订详明,博而不杂,且其所录古书,今多遗失,其全已不可复见,得于此中,稍识古人涯略,抱残守缺,存什一于千百,其功尤大”。张氏鼓励学子多读书,于此可见一斑。当然读书贵在善读,所谓“善读”,不仅是指书读得多,更重要的是能读通、读懂,遇到文字艰涩和深奥处时,能辨难释疑,发蒙解惑,并能辨别菁芜,有所抉择,这才是读书的真功夫。我主张青年中医应尽量抓紧时间,广泛浏览古今文献,有计划、有重点、有目的地多读以上张氏所列的三类医籍,逐步积累知识,不断充实自己。
  关于多思,《论语》明确指出:“学而不思则罔”,即要求读者要善于思考,不思考就没有收获。鉴于中医古籍大多义理精深,如不仔细思考,往往不能理解和掌握其精神实质,读了等于白读,这个道理是明摆着的。
  关于多问,《礼记》曾说:“善问者,如攻坚木,先其易者,后期节目。”意思是说善于提问题者,犹如攻克难题,先提容易的,后提难度大的,由浅入深,循序渐进,对提问题的方式方法,作了形象的说明。青年中医在业务上处于成长阶段,由于缺乏经验,在实际工作中常碰到难点,必须学会多问,即多向有经验的老师请教,使问题得到解决,从而增长自己的知识。张山雷虽然学识渊博,但仍经常深入民间调查,如对白毛藤一药,曾询问和请教民间医生的应用经验,懂得了本品“治支节酸楚等症,甚有捷效”,这种不耻下问的学风很值得青年中医学习。
  关于多用,韩愈曾强调指出“既学患不行”,大力提倡“强学力行”,教导人们既要刻苦读书,又要身体力行,在实践中吸取活的知识,增长才干。“读万卷书,行万里路”说的就是这个道理。因此,应积极鼓励青年中医理论紧密联系实际,边干边学,从游泳中学会游泳,这是最好的学习方法,那种脱离临床的死读书,是十分要不得的。
  三  戒
  戒骄  “虚心使人进步,骄傲使人落后”、“骄者必败”,这些都是至理名言。现在少数青年中医,其实只了解和掌握肤浅知识,却以为自己已“满腹经伦”,本事大得不得了,昂首望天,瞧不起别人,这种“只有半桶水却以为淌得很”的骄傲自大思想,是学习的大敌,必须加以摒弃。惟有学会和懂得“虚心”两字,甘于向他人请教,才能使自己在业务技术上不断进步和提高。
  戒躁  是指防止和去除浮躁不踏实的学风,读书不能浅尝辄止,做事不要急于求成,须知学无止境,欲速则不达。对于从事科学研究的青年中医来说,尤其应注意“戒躁”两字,要一步一个脚印地工作。
  戒怠  韩愈曾说:“业精于勤,荒于嬉。”要想学有建树,事业有成,非刻苦勤奋不能为之。汉代医圣张仲景有句名言:“勤求古训,博采众方。”他强调一个“勤”字,非“勤”难以求得知识,而“博采众方”,也非付出艰苦辛勤劳动不可。如业师裘笑梅主任医师之所以成为全国著名的中医妇科专家,这与她的勤奋学习、艰苦奋斗是分不开的。她曾说:“那几年,虽是艰苦,却为我步入医林打下了基础。我不但读了许多医籍,学到了一些临床经验,更重要的是培养了一种习医求学问的能力。”这种勤奋学习、艰苦创业的精神,对于今天学子们来说,是多么必要!遗憾的是现在有的青年中医,在学习和工作上有一曝十寒、怕苦怕累的松劲现象,这种消极懈怠的治学态度,严重影响了业务技术的提高,甚至在工作中出了差错和事故。
  三巩固
  中医基础理论巩固  中医基础理论巩固是关乎业务技术再提高的问题,盖高楼大厦要有坚实的地基,同样医疗技术要提高,有赖于扎实的中医理论基础。就拿妇科来说,裘笑梅老师曾谆谆教诲我们:妇科虽属于专科,但往往兼具其他各科疾病,因此必须有扎实的中医理论基础,兼备多学科知识,特别是要具备内科学的知识和诊疗技能,这样临床才能运用自如,否则难以胜任妇科工作。可惜时下有的青年中医,由于中医基础理论比较浅薄,业务水平上不去,这是很值得深思的问题。我认为解决这个问题的方法,就需要认真补课,积极参加继续教育,不断充实自己,以弥补原先的不足,使自己的业务水平更上一层楼。
  专业思想巩固  是关乎是否安心本职工作的问题。当前,由于种种原因,中医药事业正面临着重大冲击和挑战,更需要青年中医树立爱岗敬业的精神,切勿妄自菲薄、自暴自弃,甚至改行。特别是对于中西两种医学,应清楚认识到在不同时代,不同人文环境下形成两种学术体系,两者各有所长,也各有所短,在临床中既要吸取西医的长处,更要坚持和发扬中医特色。
  为人民服务思想巩固  中医历来讲究医德,唐代孙思邈的《备急千金要方》就有“大医习业”、“大医精诚”等名篇专论医德。医务工作是关系到“人命至重,有贵千金”的神圣职业,做一个医生,必须要牢固树立起救死扶伤的思想,全心全意为病人服务。(本文作者系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、主任医师、教授、研究生导师)
 楼主| 发表于 2010/11/19 01:47:48 | 显示全部楼层
任应秋谈如何学习《金匮要略》


(一)《金匮要略》的源流及其与《伤寒论》的关系
       《金匮要略》和《伤寒论》齐名,都是汉代张仲景的杰出著作,其实仲景在《伤寒论自序》(原名《伤寒卒病论集》)里仅说:“为伤寒杂病论合十六卷”,并没有提到著《金匮》的话。但现行《伤寒论》不仅无杂病,卷数亦只有十卷,这是什么道理呢?宋代郭雍曾解释道:“问曰:伤寒何以谓之卒病?(即指《伤寒卒病论集》这名称而言)雍曰:无是说也。仲景叙论曰:“为伤寒杂病论合十六卷,而标其目者,误书为卒病。后学因之,乃谓六七日生死人,故谓之卒病,此说非也。古之传书怠堕者,因于字画,多省偏旁,书字或合二字为一,故书杂为,或再省为卒,今书卒病,则杂病字也。今存伤寒论十卷,杂病论亡矣”(《伤寒补亡论》伤寒名例十问)。郭雍这话是很有道理的。仲景既言“合十六卷”,当然是合并《伤寒论》、《杂病论》二者而言,单是《伤寒论》则无所谓合了。的确,仲景合《伤寒论》、《杂病论》为一的十六卷原本,早经亡失了。所以《隋志》注引《梁七录》仅有《张仲景辨伤寒十卷》,这就是《伤寒论》亡后的十卷单·论本,《唐书·艺文志》尽管仍载有《伤寒卒病论》十卷,只是“名存实亡”而已,因六卷《杂病论》已然不存在了。
       仲景的十六卷原本虽早已经亡失了,但到了宋仁宗时,却发现一部十六卷的删节本,叫做《金匮玉函要略方》,是一位翰林学士叫王洙的在馆阁里发现的。这书约分为三卷,上卷论伤寒、中卷论杂病、下卷载方药及疗妇人病诸法,林亿等校印医书时,以为这书论伤寒的部分,过于简略,不如十卷本(即《伤寒论》现行本)详细,便从中卷论杂病以下到服食禁忌共二十五篇,略加校订,仍然分做三卷,去掉“玉函”二字,更吕为《新编金匮要略方论》,这就是《金匮要略》这部书的由来。说明这书虽非六卷本之旧,但仲景《杂病论》的基本精神还是存在的。
       (二)基本内容
       《金匮要略》全书共25篇,如按照次第编成号码,共计608条,分别叙述了44个病证,各病共列226方,另有附方28首,整个的概况如此,其具体内容分述如下:
       第一篇“脏腑经络先后病脉证”,可说是全书的绪论,这里提出了内因、外中、房室、金刃、虫兽伤等致病的三因,望、闻、问、切等诊察疾病的方法,以及“治未病”的施治大法。其中尤以叙述诊察疾病的内容最为丰富,很值得我们深入地学习。第二篇“痉湿暍病脉证治”,叙述痉病,湿病,暍病的“辨证论治”大法。痉病分刚柔而治;湿病分湿痹、寒湿、风湿三类,而分别用分利,温里、温散诸方,暍病而治以养阴祛暑为主。第三篇“百合狐惑阴阳毒病脉证治”,提出“以阴救阳”、“以阳救阴”为治疗百·合病的原则,狐惑病则分上蚀、下蚀而治,阴阳毒由于毒邪蕴蓄,故总以解毒为主。四篇“疟病脉证并治”,首言疟疾的基本脉证,次则分述疟母、瘅疟、温疟、牡疟的证治。第五篇“中风历节病脉证并治”,治中风须辨中络、中经、中腑、中脏之不同,历节病总由肝肾两虚复伤风湿而成,并附及冲心脚气的疗法。第六篇“血痹虚劳病脉证并治”,统述潜阳、培中、补阳土、壮真阳、养阴敛肝、缓中补虚、扶正祛邪治疗虚劳诸大法,血痹病亦由内伤而被微风,故附及之。第七篇“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治”,肺痿病伤津燥热,而有肺冷气逆之分。肺痈病因于热伤血脉,总以排脓泻热为主。咳逆上气病,则有虚、实、痰、气、水、饮、热之别,便当随证治之。第八篇“奔豚气病脉证并治”,概述奔豚因惊而发,当分肝气、肾气、寒郁三证而治。第九篇“胸痹心痛短气病脉证并治”,提出阳虚于上是胸痹心痛短气病的主要原因,其变化则有阳虚气滞、气滞痰盛、痰挟水气、饮邪兼痰、阳虚湿盛、寒盛气结、寒湿、阳衰等等的各别。第十篇“腹满寒疝宿食病脉证并治”,讨论了腹满病气滞、热实、里实、表里两实、阴虚阳盛诸证的治法,寒疝病虚寒、郁积、寒饮、血虚、表里寒邪诸证的治法,宿食病的上涌、下泻两种疗法。第十一篇“五脏风寒积聚病脉证并治”,列叙肝、心、睥、肺、肾、三焦诸脏中风、中寒的证治。中风病多半为阳证、实证,中寒病多半为阴证、虚证。积聚则以始终不移和发作有时,作为鉴别。第十二篇“痰饮咳嗽病脉证并治”,凡叙饮证有痰饮、悬饮、溢饮、支饮、心水、肺水、脾水、肝水、肾水诸证之分。辨证则有阳虚、里寒、寒热夹杂之别,论治则有利小便、逐水、泻下、降气利水、平水逆、发汗诸法的各异。第十三篇“消渴小便不利淋病脉证并治”,说明消渴病在厥阴,而为卫气荣竭所致,治疗则以肾气丸为主。淋病多为阴虚血热,禁用汗法。小便不利病则有胃热和停水之别。第十四篇“水气病脉证并治”,分辨五脏水、风水、皮水、里水、黄汗诸病,而有表证、里证、里寒证,为阳虚、为里热、为阴阳两虚,在气分、在水气、在血分的区分,当各随证而治之。第十五篇“黄疸病脉证并治”,总的提出黄疸多为风痹瘀热所致,并有谷疸、酒疸,女劳疸不同的病证,治法虽以利小便为主,但亦当分辨里热、湿热、表虚、里虚、寒湿、燥证、半表半里证的不同而予以不同的治疗。第十六篇“惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治”,说明惊悸应分水邪、水饮两证而治。至于衄血、吐血、下血的论治,虽当各究其因,但总以不发汗为宜。第十七篇“呕吐哕下利病脉证并治”,介绍呕病当分热湿、里虚、虚寒、阳衰阴盛、水阻气滞诸证而治。吐病则有虚寒、停饮、胃弱、胃热的不同。哕病亦有里实、气滞、虚热之分。下利也有阳虚、里实、里寒、里热、寒湿、气利、兼表诸证的各别。第十八篇“疮痈肠痈浸淫病脉证并治”,以疮痈应分辨前后期而治,前期宜表散,后期毋伤血。肠痈当以有热、无热、脓成、未成而施治。浸淫疮首当分辨顺逆,从口流向四肢为顺,从四肢流来入口为逆。第十九篇“趺蹶手指臂肿转筋狐疝炕虫病脉证并治”,说明趺蹶为寒湿在下,手臂肿为风湿在上;转筋多由津燥;狐疝总属阴证,蚘病常因于脏寒,明乎此,则治有其法矣。第二十篇“妇人妊娠病脉证并治”,分别叙述了妊娠脉法、妊娠恶阻,以及漏下、胎寒、腹痛、尿闭诸证和养胎方法。第二十一篇“妇人产后病脉证治”,略述产后痉病、郁冒、大便难、腹痛、中风、呕逆、下利七证的病变和治法。第二十二篇“妇人杂病脉证并治”,略述热入血室、痰饮、脏躁、虚冷、带下、瘀血、腹痛、转胞、阴中寒、阴蚀、阴吹十一种妇人常见病证的病变和治法。第二十三篇“杂疗方”,第二十四篇“禽兽鱼虫禁忌并治”,第二十五篇“果实菜谷禁忌并治”,这三篇统为杂疗食养方,其中无可讳言夹杂有些迷信的东西,但亦有未病之辞。补用酸三句,乃别出肝虚正治之法。观下文云肝虚则用此法,实则不在用之,可以见矣。盖脏病惟虚者受之,而实者不受,脏邪惟实则能传而虚则不传。故治肝实者,先实脾土,以杜滋蔓之祸,此仲景虚实并举之要旨也。”许多注家都把肝传脾的肝实证,与补用酸的肝虚证混为一谈,独尤氏认为肝传脾的肝实证,已在“惟治肝也”句终了。“肝虚则用此法”,仅指“补用酸”三句而言,这样虚虚实实,便清清楚楚了。尤氏着墨不费,其深入浅出,往往如此。徐大椿对尤氏《心典》的评价说:“条理通达,指归明显。辞不必烦,而意已尽;语不必深,而旨已传”。这还是较正确的。这书主要有:雍正十年壬子初刻本,同治八年己巳双白燕堂陆氏刻本,光绪七年辛巳崇德书院刊本,宣统元年己酉成都同文会刻本。
       3.《金匮要略方论本义》
       书凡三卷,清柏乡魏荔彤释义。注《金匮》而议论风生,发明最多的,要算这本书了。例如他解释虚劳说;“虚劳者,因劳而虚,因虚而病也。过于动而阳烦,失静而阴扰,阴日益耗,而阳日益盛也。既云劳而虚矣,则劳必有一定之外因,而虚亦必有一定之内因。五劳七伤,皆耗其脏中宾阴,生其脏中邪热,于是邪实而精夺,遂成虚劳之病矣”。
       他指出了虚的病因由于劳,病虚而后又有阳烦阴扰之别。既要识劳之外因,尤要辨虚之内变,既要辨精气之虚,也要辨邪气之实。对疾病的如此层层深入细辨,注《金匮》诸家中,实难有与其匹者。注其他诸病,莫不如此。
       这三个注本,各有其特点,读《二注》可以丰富我们的基本理论,读《心典》可以扼要地掌握各篇的内容实质,读《本义》可以启发我们深入地分析疾病的方法。把这三个注本都了然于心,可以说深入到仲景的堂奥了。但是这三部书有一个共同的缺点,它们都把“杂疗方”以下三篇删节不注,其实这三篇中亦有一部分仍是实用的,不妨可参阅日人丹波元简廉夫所著的《金匮玉函要略辑义》,亦可选择地吸收其合理的部分。
       (四)阅读方法
       《金匮要略》是治疗杂病,既有理论又有临床,最切合实用的书。如有条件,应该把它熟读背诵,最好第一篇至第二十二篇整整四百条,能读至“背诵如流”的程度,因为它和《伤寒论》的条文一样,每一条都有“辨证论治”的实际内容。能把它背得烂熟,临证时才能左右逢源,俯拾即是。如果背不得,或者背不熟,运用时便比较困难。甚至根本用不到它,所以熟背是头等要紧的事。
       其次,要有较深刻的理解。不能望文生义,仅如行云流水,一掠而过。正如前面所举尤在泾理解肝实、肝虚两证一样,不仅是不蹈前人窠臼,而且还提出了新的见解。更重要的是“治肝实者,先实脾土,以杜滋蔓之祸;治肝虚者,直补本宫,以防外侮之端”。这一论点,能指导临床,获得良好的效果。例如362条云:“妇人怀妊,腹中#1痛,当归芍药散主之”。371条又云:“产后腹中#1痛,当归生姜羊肉汤主之”。两条都云“腹中#1痛”,何以处治的方法悬殊呢?前条的#1字,读如绞,是肚子急剧的疼痛,后条的#1字,应读如惆,是肚子隐隐地疼痛。其痛而急剧,是由水湿邪气犯侵营分,因而营血不和为痛,故用当归、川芎、芍药以和营,白术、茯苓、泽泻以除湿,水湿去而营血和,疼痛自然就消除了。其痛而隐微,是由元阳不足、营血虚寒所致,故用当归以温经,羊肉以补虚,生姜以散寒,经温虚补,则寒去而痛止。如果以两条疗痛为一证,便不是景所谓“虚虚实实,补不足、损有余”自勺道理了。又如280条说;“从春至夏衄者太阳,从秋至冬衄者阳明”。顺文释之,似乎说春夏衄血,皆在太阳,秋冬衄血,皆在阳明。但临床事实告诉我们并不如此,应该理解为主要在说明衄血是由于血热上腾的道理。即是说衄血病多由于热重,如春夏季节较暖,纵然患太阳表热证,亦可能见衄血。相反,尽管秋冬季节寒凉,若患阳明里热证,更是容易衄血了。这样子理论于临床都说得过去,便不是徒作文字的解释而已。
       《金匮要略》各篇,都是一个一个的独立的病证居多,在已经全面理解的基础上,便应以各篇的病证为单位,进行系统的分析。例如第二篇包括痉、湿、暍三个病证,18条到30条都是讨论痉病,这13条的内容,包括痉病的原因、证候类型、诊断、治疗等问题。21条的“太阳病发汗太多”,22条的“风病下之复发汗”,23条的“疮家发汗”,都是谈发汗过多,津液受伤,是招致痉病的主要原因。24条“身热足寒,颈项强急,恶寒时头热,面赤目赤,独头动摇,卒口噤,背反张”,是痉病的主要症状。26条的“按之紧如弦”,25条的“脉反伏弦”,24条的“脉如蛇”,是痉病的主要脉象。痉病的分类,主要有刚柔之别,18条所谓的“发热无汗反恶寒”,29条所谓的“无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语”,统为刚痉的证状。19条的“发热汗出而不恶寒”,是柔痉的证状。痉病的治疗,28条柔痉主用栝蒌桂枝汤,以其能弭风清热润燥也。29条刚痉主用葛根汤,以其既祛腠理之表实,复能生津液以滋筋脉也。30条的燥热证主用大承气汤,是为急下存阴之法。至20条所谓的“太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痉,为难治”。27条“痉病有灸疮难治”,25条“暴腹胀大者,为欲解”,是痉病两种不同的预后。“脉沉而细者”,为阴阳俱不足之象,痉病本已伤津,又加灸疮,其阴愈伤,其热愈炽,故两证的预后都属不良,而曰“难治”。痉病为伤津之极,腹常凹陷如舟,如果渐渐胀大如常人,则为正气渐复之征,故其预后佳良,而曰“为欲解”。经过这样分析,便把原来散在、前后参差的条文系统化了,也就是把仲景所提出痉病的内容系统组织起来了。凡关于痉病的原因、证候、辨证、治疗、预后等等,都有了纲领可寻,也就是对痉病从病因到治疗,有了较全面的认识。当然,从临床的实际运用来看,仲景所提出的,并不十分全面,甚至还有不尽适合临床应用的地方,我们很可以从而补充之、更正之,也就是我们既继承了仲景的学术,又从而发扬光大之的具体表现。
 楼主| 发表于 2010/11/19 01:48:22 | 显示全部楼层
上工之路:求其上上,得其上——王彦晖教授谈中医学习
  学了几年中医,理论、诊断、药物、方剂似乎都懂了,然而临床遇到病人,却常常感到辨证似是而非,处方用药举棋难定,真是“读书三年,便谓天下无病可治;及治病三年,始知天下无方可用”。究竟原因何在?对此,厦门大学医学院王彦晖教授认为,中医学习最重要的是学会辨证论治思路,最关键的是掌握药物的用量与用法,学习过程大致可分为两个层次。
  第一个层次是构建中医基本框架,包括中医基础理论、中医诊断、中药和方剂四部分,核心是辨证论治。中医临床效果的好坏,关键就在于辨证是否准确,可以说,辨证是联系理论知识和临床实践的关键,因此必须学会辨清基本证型。中医基本证型不到两百种,与病种数以万计的西医相比十分悬殊。只要掌握了这一百多种基本证型,就可以应对临床各种常见病。
  辨证首先要辨清八纲,即虚实、寒热、表里、升降。王彦晖教授认为“阴阳”是总纲,不能具体指导辨证和用药,故舍而不论,而应代之以更有临床意义的“升降”两纲。辨清八纲,就辨清了患者病理过程的基本矛盾,也就能进一步结合五脏六腑、气血津液辨清其基本证型。辨证准确,由此确立的理、法、方、药,一定可以产生预期的临床效果。
  然而,当前的中医教育难以达到这一目标。学生经过5年本科学习,甚至硕士、博士毕业,还没有真正学会中医辨证思路。中医毕业生只懂得西医式的辨病施治,却不能辨清寒热、虚实、表里、升降!其临床用药依据不是来自于四诊的确切证据,而是来自一种臆想的病机,然后套用某方进行治疗,这是非常荒唐的。无数事实早已表明,离开中医的辨证论治,“某方治某病,某病用某方”这种中药西用的简单思维不可能产生确切的临床效果,只能造就一些“中不中,西不西”的假中医、假中西结合医。正因为如此,才产生了“中医博士看不了病”的笑话!
  王彦晖教授认为,学习效果的好坏取决于中医临床带教是否合格,这是一个极为关键的环节。谚语有云:“求其上上,得其上;求其上,得其中;求其中,斯为下矣。”一个优秀的带教医师,能够示范如何从繁杂的四诊材料中,分析主次,区别真假,得出是寒是热、属虚属实、在表在里、宜升宜降的八纲辨证结果和基本病机类型,从而进一步确定治法、方剂和药物。反之,一个不合格的带教老师,模棱两可的辨证思路,犹豫不决的处方用药,必然产生无法确定的疗效,因而学生不但学不到应有的技能,还可能大大挫伤其对中医的信心。
  证与病不同,它表示机体所处的一种状态。因此,王彦晖教授认为,证的学习,在精不在多,并不需要太长时间和太多的病例。关键在于每一例的练习都必须真正按照中医辨证论治精神进行。王教授擅长舌诊,早在2001年之前,就制作出多媒体病案教学课件,让学生用其所记录的舌象、面象和其他病案资料进行辨证施治练习,取得了较好的教学效果。
  大学的教学目标是使学生构建中医的基本框架,学会中医辨证论治的基本技能。寒热虚实能够辨得清楚,证的判断准确,处方对路,就能有确切的临床疗效。但此时处方用药的火候还欠精到,药量不够准确,跟病情贴得不够紧,因此临床疗效果可能不够理想。这就是在学习中医的第二个层次中要解决的问题。
  第二个层次是对理、法、方、药精益求精的锤炼过程。证型、方剂、用药究竟有什么特点,要一一细“抠”,对于常见证、常用方、常用药更要了如指掌。对重要的方剂,必须“抠”到药量,了解多少药量能起多少作用,以及味道、次数、服药时间、服后注意事项等,对可能发生的变化要心中有数。比如补中益气汤用黄芪与人参,二者的药量和比例非常重要。这两味药均能补脾气,而黄芪长于升阳,其用量是人参的两倍,就是要突出此方补气升提之功,又由于此方治烦劳内伤、身热心烦,既有气虚的一面,又有阴火上乘的一面,若补气太过,容易助长阴火上乘,故方中参、芪的药量均较小;四神煎用黄芪治疗顽痹,量必半斤,非大量不足以调整免疫系统功能。王彦晖教授在临床上,对病因病机的解析以舌象、脉象和症状为依据,处方之后,常详细告诉病人和学生,病人服药后的具体变化情况,多十中八九。
  王彦晖教授认为,作为中医,不仅自己生病时首先用中医药解决,而且平时就要注意调理,实践“上工治未病”的古训。王教授从1998年起常服用自己开的中药,辨证服药超过1500剂,不但治好了原发性高血压等病,而且尝遍了几乎所有常用中药,对药物的性味和理法方药有了更准确深刻的认识。王彦晖教授认为,中西医各擅其长,各得其美,应完全按照各自的学术规律运用。他在临床中,诊断必兼中西,治疗则专用中医中药,个别病例如认为西医治疗更好,就径直推荐给西医专家。精益求精的医术需要在临床实践中不断摸索、积累,穷毕生精力逐步完成,这也是一个中医大家的成长规律。

发表于 2010/11/19 05:18:56 | 显示全部楼层
真正佩服的是刘渡舟,一个真正的中医入门者,中医大家也。
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