求知路上的一盏明灯

黎小裕

求知路上的一盏明灯
——评李士懋教授的《冠心病中医辨治求真》
       李士懋是河北医科大学中医学院教授，主任医师，博士生导师，全国第二、三、四批老中医药专家学术继承工作指导老师，河北十二大名医之一。50多年来潜心于中医理论与临床研究，著作甚丰。近日喜读李教授《冠心病中医辨治求真》一书，深为作者精研岐黄，严谨治学，实事求是的学风所感动，也为其对冠心病的独到见解所折服。作者师前贤而不拘泥于前贤，崇尚经典而不囿于经典，实乃新中国培养出来的名医大家。细读此书，可以看出有如下特点：
　　引经据典  古今并重
　　该书分为四部分，一为概述，阐述了作者对冠心病辨治的总体思路；二为经典引述，将《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》与冠心病有关的条文逐条列出，并加按语阐述作者的理解；三为作者依据中医理论治疗的冠心病医案100例；四是历代冠心病医案撷英。全书氤氲着浓浓的中医特色，引经据典，条分缕析，上自《内经》、《难经》，下至明清近代，古今并重，理论联系实际，反映了作者深厚的中医理论功底，展示了作者坚持以中医理论为指导的辨证论治思想。
　　辨证论治  尤重脉诊
　　脉象求真  脉象的形成，和脏腑气血关系十分密切，脏腑气血发生病变，血脉运行受阻，均可通过脉象反应出来。作者对脉学尤其重视，形成了以脉诊为重心的辨证论治方法，在研究历代脉学经验的基础上，提出了很多切合临床的脉学新论。如他在辨证中按脉之有力无力作为判断虚实的依据，提出了“迟数不独以至数论”的观点，指出数脉并非指脉的至数，而是指脉的形象，其至数或为六至，或为五至甚至四至，只要是脉来去皆迅疾，即为数脉。迟脉、缓脉皆然。这一观点颠覆了人们对数脉的认识，对后学很有启迪。他提出了新的脉学概念“脉痉”，即脉沉拘滞紧涩，呈收引凝敛之象，是引发冠心病心绞痛、高血压病的重要原因之一。对于濡脉，作者认为如果按《濒糊脉学》所言：“浮而柔细知为濡”，很难与微脉区别。他认为濡，即软，即脉来柔软，仿佛水中之棉，脉力逊于平脉，但又强于弱脉，对脉位的浮沉、至数的疾徐、脉体的长短阔窄，都无特定的要求，这是对脉学理论新的补充和发展。
　　凭脉辨证  作者认为，脉象更能真实地反映人体的寒热虚实及病变脏腑。因此，对脉症不一、舌脉相左的疑难杂证的诊治，或是舍证从脉，或是舌从脉解，如第38案例中的老年女病人，症见晕旋，心中迷糊，胸闷、便溏，舌嫩绛少苔，脉弦濡滑数，尺稍差，观其舌象，常人当以阴虚论治，而作者根据弦濡滑数，尺稍差的脉象表现，辨证为湿热熏蒸，认为濡主湿，数主热，湿热化燥化热后，亦可无舌苔，舌嫩绛少苔非独阴虚所见，阴寒盛，阳虚气化不利，津液不布，舌失濡润亦可少苔，故给予清热化浊的菖蒲郁金汤化裁而愈，即是凭脉辨证、以脉解舌的具体体现。
　　脉知转归   脉象不仅是辨证的重要依据，还对判断疾病的转归和预后有很好的预测作用。作者认为，脉贵和缓，和缓是有神、有胃气、有根的表现，是药后病解的表现。如第27案例中的40岁男病人，患高血压，冠心病。症见胸痛憋闷，活动、烟酒、饭后则痛，静时则止；疼痛发作时，始自天突开始疼痛，继之胸膺、左胸乃至左臂皆痛，脉弦而紧滞，舌有瘀斑，面色暗滞。首诊根据其弦而紧滞的脉象，考虑为脉痉，为寒邪敛涩之象，故辨证为寒凝血瘀，给予温阳散寒的桂甘姜枣麻辛附汤加味；二诊脉转为弦滑，知寒去阳复，故改涤痰活血行气之法，以瓜蒌薤白桂枝汤加减；三诊因外感脉转为滑数兼弦，当为外感伏热未尽，予新加升降散透达郁热；四诊从脉转弦缓，知热已清，正气复，恙已无大碍，故停药观察。
　　不拘成法  灵活变通
　　作者治疗冠心病，思路开阔，方法灵活，不受现代根深蒂固的活血化瘀、益气养阴等成法束缚，唯辨证论治是崇，谨守病机，法无定法，方无定方，常取得了令人满意的效果。如用汗法治疗冠心病，给人以耳目一新之感。15案例中，描述一50岁男病人，患胸痛、胸闷、短气、怵惕、惊悸、无力、畏寒、下肢凉。心电图示T波广泛低平，V5～V6倒置，血压：170 mmHg /105mmHg，脉沉而拘紧，按之有力，舌尚可。根据其脉象，诊为寒凝；根据其短气、惊悸，诊为内饮；根据其胸闷痛且怵惕惊恐，判断病位在心，故以外散风寒，内蠲痰饮的小青龙汤化裁，取得了较好的效果，并停了服西药。一般认为，麻桂为辛温解表发汗之品，似无表证不当用，作者认为，麻黄解寒凝，发越阳气；桂枝振心阳，通血脉，对寒凝于里者，仍当用之；俗谓麻黄升压，高血压患者当禁忌，但当脉沉而拘滞时，为寒邪凝泣之象，以麻桂发其汗，开腠理，通心阳，寒去脉可起，血压反可降下来。由此可以看出，唯有熟读经典，深刻领会，勤于临证，博采众长，才能驾驭经典之本旨，举一反三。
　　博采众方  经方是宏
　　作者精研方书，匠心独运，善用经方。粗算下来所治病案百例，涉及成方70有余，其中绝大部分为经方。如用栀子豉汤治疗热郁胸膈之冠心病（案例1），木防己汤治疗水热互结之冠心病（案例8）等。对清代和近代名家方剂，更是运用娴熟，如用新加升降散治疗郁热内扰之冠心病（案例4），甘露消毒丹治疗湿热蕴阻，清阳不升之冠心病（案例40）等，效如桴鼓。乌梅丸为厥阴病主方，原用治上热下寒、寒热错杂之蛔厥、久利，而作者却根据厥阴病提纲中所述“气上撞心，心中热痛”类似冠心病症状的描述，用来治疗肝阳虚导致的心阳不足、心脉不畅的冠心病心绞痛（案例97），亦取得了很好的效果，真可谓深得仲景之奥旨，不愧是灵活运用经方之高手。
　　痼疾顽症  重拳出击
　　作者临证，博采众长，勤于思考，善于总结，除辨证准确外，用药亦十分精当，在准确辨证的基础上，常大剂出击，力专效宏，取效甚捷。如喜用附子，临证约70%病人使用，用量少则5克，多则90克，常用量也在15克～40克之间，大大超过药典剂量，若非胸有成竹，怎敢妄投。其使用附子有两指征，一是脉按之力减，二是有寒象，强调附子先煎40分钟以上，从小剂量逐渐加起，以出现暝眩现象为最佳剂量，所谓“药不暝眩，厥疾弗瘳”，认为中药同样存在量效关系，以脉之和缓有力为判断药物最佳剂量的指征；更善用大剂量虫类药，如用蜈蚣治疗高血压，一般用至20条～60条，且用全虫，不去头足而奏熄风解痉作用。
　　作者辨证之确，用法之活，用方之博，用药之巧，随处可见，书中精华非三言两语所能囊括，亦非浅学者短时间所能领悟，在永无尽头的漫漫求知路上，《冠心病中医辨治求真》一书无疑是一盏明灯。
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