本社区问诊单

奇难杂病

                      丰孚草医经方工作室专用问诊单

一：天地情况 -

1、你的出生年月日（公历）   2、性别    3、姓名（或网名） 4、联系方式

二：自身症状 -

1、你目前感觉身体有哪些不适？（你自己感觉出来不正常的情况都可以写） -

2、你的饮食、大小便、身体出汗无汗、怕冷怕热等情况。（将括号里不符合你的选项删去，如无法选择则可在旁边补充说明你独特的情况） -

      体型：（胖、稍胖、不胖不瘦、稍瘦、瘦）

      口味：(口淡乏味、晨起口苦、夜半口苦、全天口苦、口甜、口咸、口粘腻、口干)
      饮： （口渴 、不口渴、喜热、 喜冷）

      食： （多 、少 、 喜米、喜面、 喜粥、 喜油腻 、厌油腻）

      大便：（溏泻、 便难、 恶臭、 粘腻、 下血、 干、 湿、 多、 少）

      小便：（清白、 黄色 、 不畅 、 不禁 、 血尿 、 多 、少）

      汗： （ 有汗、无汗、 盗汗、大汗淋漓）

      痰：（多、少、无、黄痰、白痰、口水）

      寒热：（畏寒怕冷、惧热怕暖、低热 、高热）

   
精神：（安静   、爽朗  、恍惚   、呆钝  、沉郁 、烦躁  、疲惫）
3、你的舌像

a、你的舌是瘦小还是胖大？b、你的舌是干燥还是湿润？c、舌体是什么颜色？d、舌上有无苔，苔是什么颜色，苔厚还是薄？苔腻吗？ e、舌底络脉是不是青粗的？

4、你的脉搏（分左右手）

a、轻摸就能摸到还是用力摸才能摸到？b、脉搏是跳的快还是慢？c、脉搏跳的是有力还是无力？

三：补充问题 -

1、你是否做过内脏手术？ -

2、你是否是孕妇？你的月经白带情况？。（将括号里不符合你的选项删去）

      孕妇：（是、不是、哺乳期）

     月经：（先期、后期 、先后不定期、多 、少 、暗 、红 、淡、血块、痛经、崩漏）

     白带：（有 、无 、多 、少 、白 、黄 、腥 、臭）
3、前医按什么病为你治疗？-

4、粘贴你未进食前的舌相(皮肤患者需贴患处相片)