如此管办分离：北京医管局仍为卫生局下属

梁知行

新医改实施两年多来，一个副局级新机构成立，能吸引如此多高级官员到场，仅北京市医院管理局（下称北京医管局）一家。

7月28日，北京市医院管理局举行成立揭牌仪式。北京市市长郭金龙、卫生部部长陈竺、中央编办副主任吴知论、国家发展改革委副主任兼国务院医改办主任孙志刚等高官悉数到场。

北京医管局的成立意在实现管办分开，即改变以往卫生局既管又办、政事不分的现实。卫生局对全行业进行监管，而由医管局履行公立医院办医职能。未来，北京医管局将负责市属22家三级医院的人、财、物管理，涉及医务人员3000多人，固定资产200多亿元。2010年，这22家医院的总收入高达460亿元。

自2004年起，苏州、上海、无锡等地，早已先后成立了类似医管中心；在2009年新一轮医改中，成都、鞍山等地也相继成立了医管局。但是，和已有大多数医管机构不同，北京医管局是中国各省（自治区、直辖市）中首个列入行政序列的医管局，下设8个处室，60个行政编制；更大的不同在于，它并非独立机构，而是卫生局下属的二级局。目前，其局长由卫生局局长方来英兼任，副局长由卫生局副局长毛羽兼任。

这样的设置，也令其从诞生伊始就处于风口浪尖。在8月6日北京大学举办的一个医改论坛上，有听众向在场的北京市卫生局、医管局副局长毛羽公开发问：既然仍设在卫生局之下，谈何管办分离？岂不是又给医院增加了一个婆婆，加剧了行政机构臃肿？

独立方案被放弃

北京市医学会副会长于小千对财新《新世纪》透露，2009年4月，新医改方案一出台，医管局的成立就被推上工作前台。

在卫生局之外成立医管局的意见一度占据上风，支持者主要是北京市方面。“北京市希望医管局独立于卫生局，或者直接划给国资委。”中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏对财新《新世纪》记者透露。

这一选择最终被放弃，其间经历了从卫生部到北京市方面相当微妙的考量。2010年6月发布的北京市医改方案中，确定“按照政事分开、管办分开的要求，设立由市卫生局管理的市医院管理机构”。一年后，方案被明确为在卫生局下设二级局，与北京市中医药管理局、北京市药品监督管理局平级。

卫生部部长陈竺在揭牌仪式上评价道：“北京医改的方向和举措符合中央精神，符合卫生事业发展规律，也符合首都的实际情况。”

北京医改专家组成员、首都医科大学社会医学系教授崔小波在接受财新《新世纪》记者采访时表示，“独立的医管局对人员和经验有更高的要求，而对管办分开这样一种全新的管理方式，大家都没有经验，所以决定还是先设二级局，摸索着往前走。”

毛羽则在接受财新《新世纪》记者采访时表示，“医管局下设在卫生局之下，更便于协调。”

但在朱恒鹏看来，北京市的选择背后另有隐情。“主要是来自卫生行政部门的压力。”朱恒鹏对财新《新世纪》记者称，“卫生行政部门不允许成立独立于卫生局的医管局。”

北京大学政府管理学院教授顾昕在其领衔起草的《地方医改方案综合评述》一文中指出，卫生主管部门对“管办分开”原则的理解是“内分外不分”，或“管办分开不分家”。

一位接近卫生部的专家对财新《新世纪》记者分析说，卫生部反对部门外的管办分开，一方面是出于利益考虑，“一旦分开，卫生部就会像证监会、药监局一样，权力大大削弱”；另一方面，“有不少人认为，医院如果不是政府自己来办，遇到重大突发事件时就无法动员，这是理念之争”。

不过，也有专家表示，北京此举更多是出于“稳妥”考虑，“北京是首都，对全国都有示范意义，一旦成立独立的医管局，带来的震动肯定是巨大的。”



向医院收权

对于北京医管局的成立，北京数家市属公立医院院长在接受财新《新世纪》记者采访时，始终讳莫如深。观望是他们一致的选择。

按北京市规划，今后，北京市卫生局将承担行业监管职能，负责医疗卫生行业准入、规划、标准、监督等；医管局则代表政府承担出资人职能，负责医院的日常管理、服务模式、学科建设等；同时，市属公立医院要建立法人治理结构，推进人事制度、分配制度和绩效考核体系改革。

毛羽透露，“争取在两个到三个月形成初步框架，半年到一年内全面开展工作”；而正如北京市分管医疗的副市长丁向阳所言，北京医管局的具体管理措施“也尚在研究制定之中”。惟一可以肯定的是，不久后，毛羽将不再兼任卫生局副局长，而专司医管局。

丁向阳表示，医管局相当于“教练员”，介于“裁判员”（卫生局）和“运动员”（医院）之间，负责规范、管理“运动员”，并提升其服务水准。

但事实上，名为“管办分开”，未来北京医管局的诸项职能，大多并不能从卫生局分割过来。

毛羽对财新《新世纪》记者表示，“以前虽说是卫生局在管医院，其实没怎么管，卫生局在履行职责上是有缺陷的；而医院越位比较多。所以，我们不是从卫生局切出一块权力，而是将以前没有的重建起来。”

这个重建之旅，必然面对现实障碍。计划经济时代，各地卫生局决定着公立医院的政策、资金、人事、财务、服务提供等诸多事项。随着政府对医院财政投入日益减少，政府对医院的话语权如今已大大削弱；卫生行政部门直接介入医院管理的，只有医政和规划财务两个部门，人手不足、信息失灵、管理分散，对公立医院的监管十分有限。医院大小事务主要由医院管理层，尤其是医院院长决策，与改革开放之初国有企业的“内部人控制”现象十分类似。

这一趋势，在SARS危机之后更加明显。“SARS之后，卫生行政部门主要的精力放在预防公共卫生事件上，后来又开始医改，根本没有精力去管医院。”于小千说。

北京新成立医管局，其实有意扭转这种局面。“北京市医管局的职责是管人、管事、管资产，它的核心思想是在医管局和公立医院之间形成决策权、执行权、监督权既相互分离又相互制衡的格局。”毛羽对财新《新世纪》记者说。

他进一步解释称，医管局管人、管事、管资产，管的是大事，管的是领导班子成员，不管具体经营。所谓“管大事”，包括医院五年发展规划、年度发展计划、医院发展方向，以及医院的投资、新楼建设以及大型设备的添置等。

具体而言，医院院长们需要上交的是决策权。“比如院长说我要盖一个楼，加500张床，要买CT、核磁，原来自己就做主了，现在不行了。但是具体的经营、日常管理我们不管。”毛羽说，“以后决策权在医管局，执行权在医院管理层，内部监管则通过第三方和监事会进行。”

更直观而言，毛羽指出，北京医管局“就相当于22家医院的董事会”，代表政府对国有资产进行管理。

崔小波也对财新《新世纪》记者表示，北京市医管局走的是国有资产管理路线，将起把关的作用。“原来这些管理权在卫生局，但只有一两个人，管不好。”

新的担忧由此产生：北京医管局的管理，是否有重回计划经济之嫌？一位专家对财新《新世纪》记者表示：“尽管有种种不足，在政府严重缺位的状态下，中国的医院院长们事实上为医疗服务供给的发展作出了贡献。未来医管局如果一味压制他们的创造力和积极性，将是一种倒退。”

更现实的疑虑则是，设计中的决策、执行、监督三权分立能否如愿实现？毛羽表示，医管局成立后，医院院长们将面临更加明确的工作要求。他坦言，医院院长们“现在就在看医管局会给他们提什么要求”。

这22个颇为强势的市属医院院长们，会乐意戴上紧箍咒吗？“震动和进一步博弈是必然的。”一位不愿透露姓名的业内人士对财新《新世纪》记者表示。



期待职能重构

与北京医管局的收权截然相反，独立于卫生局系统之外的成都市医管局，是另一种运行模式。

成都市医管局仅由12人组成，它赋予医院院长更多权力，只是通过完全透明的财务系统和对院长的绩效考核对医院进行管理。“两种完全不同的模式并存，可以进行对比，为今后的改革提供借鉴。”卫生部卫生经济研究所公立医院改革专家黄二丹对财新《新世纪》记者说。

对于医疗行业的管办分开，上海申康医院发展中心副主任、复旦大学医院管理研究所所长高解春说：“我相信，国有企业前20年走的路，一定是我们医疗行业后20年要走的路。”

“只有管办分开，才能形成明确的所有者权利，然后进一步界定医院所有者和管理者的职能，只有这样才能有人真正对公立医院国有资产的使用效率负责。公立医院才会有压力去控制成本、提升效率、改善服务。”黄二丹对财新《新世纪》记者表示。

这一治理模式也是国际趋势。顾昕的研究表明，自上世纪80年代以来，随着新公共管理运动兴起，世界各地公立医院都走上了改革之途。改革的核心在于以新型的契约关系，来取代原有体制下政府与医院之间的行政关系。

不过，在现实中，医管局等类似机构的成立，并不一定能够实现“管办分开”。

2005年，作为北京市深化行政体制改革、推行政事分开的试点，北京海淀区公共管理委员会（下称海淀公共委）的成立曾引起广泛关注，于小千正是首任海淀公共委主任。当时，海淀区的医院、图书馆、文化馆、博物馆共29家公共服务事业单位，从卫生局和文化委两个政府部门中脱离出来，全部划转到公共委名下。

可是，新机构成立后，其相应职能并未截然分开。“卫生局还有管理惯性，总觉得医院应该是它管，两者之间矛盾重重。”于小千说。最明显的例子是，禽流感发生期间，卫生局和公共委同时召集医院开会商量对策，“许多工作都是重复的，但卫生局就是不放心。医院则感觉多了个婆婆，很累。”

在于小千看来，管办分开之后，无论管的一方还是办的一方，都将面临职能的重构。“卫生局应该去研究，国家需要多少公立医院，留多少剩多少，以及下一步公立医院应该如何补偿等宏观问题；而医管局则应该研究如何管理医院才更有效等微观问题。”

在各国公立医院管办分开的实践中，1990年成立的香港医管局颇受卫生部门青睐。经常被忽视的事实是，其最为核心的决策机构是一个由社会各界人士组成的医管局大会，而并非医管局本身。根据《医院管理局条例》，医管局大会的职责是加强对医管局的监管，力求医管局在工作表现、问责和道德操守方面达到最高标准。目前，大会包括主席在内共有27个成员，包括23名非公务员、3名公务员、1名主要行政人员（行政总裁）。除了行政总裁，其他成员均不因其身份领取薪酬。


记者：戴廉

来源：新世纪

“中国内地的公立医院管理，离这种多方参与的公共治理模式还很遥远。”黄二丹说。

励杏老人

医改任重道远！