弯弯曲曲治病路

yixing妙善

小建中汤治疗腹痛，胆气上逆

一、腹痛

   刘渡舟医案：李妇，38岁。产后失血过多，又加天气严寒，而腹中疼痛，痛时自觉肚皮向里抽动。此时，必须用热物温暖，方能缓解。切其脉弦细而责，视其舌淡嫩，苔薄。辨为血虚而不养肝，肝急而刑脾，脾主腹，是以拘急疼痛，而遇寒更甚。

   为疏：桂枝10克，白芍30克，炙甘草6克，生姜9克，大枣7枚，当归10克，饴糖40克(烊化)。

   此方服3剂，而腹痛不发。转方用双和饮气血两补收功。(《新编伤寒论类方》1984：24)

   按语：本案为典型的虚寒腹痛、由血虚不能养肝，肝急刑脾所致，以腹中急痛，喜温喜按，脉弦而细为特征。小建中汤在补益脾胃之中兼能平肝胆之气，又能缓解筋脉之拘急，用于本案正中其机。据刘老经验，治疗脾气虚弱，肝胆气急腹痛，可先服小建中汤，然后再用小柴胡汤去黄苓加芍药，效果更佳。

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太阳之渴必兼脉浮、发热、小便不利之证；接下来是阳明之渴，阳明之渴系热盛伤津所致，故常与四大证相伴，即大热，大汗，大烦渴，脉洪大；剩下的是少阳之渴，少阳之渴由枢机不利，影响开合，影响三焦所致，故少阳之渴多伴枢机不利之证，如往来寒热，胸胁苦满，脉弦细，口苦，咽干，目眩等。三阳之渴各有特征，在鉴别上不会有太多困难。我在临床治疗上，太阳之渴用五苓散，阳明之渴用白虎汤，少阳之渴用小柴胡汤化裁，或柴胡桂枝干姜汤。 在辨别三阴病中，太阴没有渴，即便有渴也不欲饮【自利不渴者，属太阴也”】，，所以，三阴病只有少阴和厥阴言渴。少阴病的渴已如前述，它是小便色白，一派阴寒之象。因此，少阴之渴也是容易区别的，特别很容易与三阳之渴区别。对付少阴的口渴，应需要动用四逆汤一类的方剂。我认为病人下利，然六经皆有下利。病人口渴，且饮水甚多，此即为消渴也。又下利，又消渴，这就非六经皆有，而是厥阴独具了。所以，毫无疑问地应该从厥阴来论治，我觉得应该投乌梅丸。我为病人开具乌梅丸原方，不作一味增减，每诊药三四剂，至第三次复诊，渴饮减一半，每日仅需喝一瓶水，【原来每日需喝二瓶水】水泻亦大大减轻。

转帖于酒大黄师兄论厥阴。

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乌梅汤 理中汤，四逆汤，川归汤加减

乌梅15克         桂枝10克 制附片10克  细辛6克  干姜6克  黄柏6克   黄莲6克  川椒10克       党参10克   当归6克
加
苍术10克，炒扁豆10克，川芎10克，炙甘草10克，陈皮10克
五付

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情况反馈:由于在原来基础上加了调理中焦的药苍术，白术（炒扁豆），陈皮。大便由溏向松软合适过渡。
胃口好，睡眠亦可以，加炙干草，组成四逆汤方阵，比原来抗冷一些。加川芎和当归又是一组合
药感觉亦不难吃了。

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转于少阳版主用方，桂枝汤，麻辛附加减，感觉组方很好收录之
继续温养脾肾，助肝。药力较强，故还是建议一日分三次服。
附子15 细辛10 补骨脂15 干姜10 生晒参15 生白术30 肉豆蔻10 砂仁5 清半夏15
  桂枝15 白芍15 炙甘草10 大枣8个 肉苁蓉6
3付。

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我可能是柴胡体质，心烦性急，左弦吃了两包小柴胡，和缓了许多，不在想发火。
柴胡粥   
　　此粥不仅能疏肝解郁，升举阳气，更能补脾胃、养五脏、壮气力，提高身体免疫力。材料：柴胡10克，大米100克，白糖适量。做法：将柴胡择净，放入锅中，加清水适量，水煎取汁，加大米煮粥，待熟时调入白糖，再煮1～2分钟即成。注意，制作米粥时千万不要放碱，因为米是人体维生素B1的重要来源，碱能破坏米中的维生素B1，会导致B1缺乏，出现"脚气病"。   

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气郁体质
（一）体质特点
形体消瘦或偏胖，面色苍暗或萎黄，时或性情急躁易怒，易于激动，时或忧郁寡欢，胸闷不舒，时欲太息，舌淡红、苔白、脉弦。
（二）养生方法
1 精神调摄   此种人性格内向，神情常处于抑郁状态，根据《内经》“喜胜忧”的原则，应主动寻求快乐，多参加社会活动，集体文娱活动，常看喜剧、滑稽剧、听相声，以及富有鼓励、激励的电影、电视、勿看悲剧、苦剧。多听轻松、开朗、激动的音乐，以提高情志。多读积极的，鼓励的、富有乐趣的、展现美好生活前景的书籍，以培养开朗、豁达的意识，在名利上不计较得失，知足常乐。
2 多参加体育锻炼及旅游活动   因体育和旅游活动均能运动身体，流通气血。既欣赏了自然美景，调剂了精神，呼吸了新鲜空气，又能沐浴阳光，增强体项。气功方面，以强壮功、保健功、站桩功为主，着意锻炼呼吸吐纳功法，以开导郁滞。
3．饮食调养   可少量饮酒，以活动血脉，提高情绪。多食一些行气的食物，如佛手、橙子、柑皮、荞麦、韭菜、茴香菜、大蒜、火腿、高粱、刀豆、香橼等。
4 药物养生   常用香附、乌药、川楝子、小茴香、青皮、郁金等善于疏肝理气解郁的药为主组成方剂，如越鞠丸等。若气郁引起血瘀，当配伍活血化瘀药。

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脉诊
左关部在未吃药前弦有力还有急，别人说话烦，不愿意理别人。
吃药后缓不在有急迫感有序有力，别人的意见也愿意听一下。
今早左心窝处偏左肋骨部有胀刺感，吃小柴胡后即刻缓解，昨晚好睡一些。

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【来源】《丹溪心法》卷三。
　　【异名】芎术丸(《丹溪心法》卷三)。
　　【组成】苍术 香附 抚芎 神曲 栀子各等分
　　【用法】上药为末，水泛为丸，如绿豆大。每服6～9克，温水送下。亦常用作汤剂，水煎服。
　　【功用】行气解郁。
　　【主治】气、血、痰、火、湿、食等郁，胸膈痞闷，脘腹胀痛，吞酸呕吐，饮食不化。
　　越鞠丸
　　【组成】苍术（炒）、神曲（炒）、香附子、山楂、山栀（炒）、抚芎、麦芽（炒）各等分。
　　【来源】《口齿类要》。
　　【主治】六郁牙齿痛，口疮，或胸满吐酸，饮食少思。
　　【用法】上为末，水调神曲糊丸，如梧桐子大。每服50-70丸，滚汤送下。
　　方 名：越鞠丸（理气之剂）
　　总 结：六郁
　　组 成：香附、苍术、川芎、山栀子、神曲
　　主 治：统治六郁胸膈痞闷，吞酸呕吐，饮食不消。
　　【方解】从脏腑来说，涉及肝脾两脏，因肝藏血而主疏泄，喜条达而恶抑郁，脾主运化，喜燥恶湿，若喜怒无常，忧思无度则肝气不舍，形成气郁，进而导致血郁、火郁；饮食不节，寒温不适，影响脾土则脾失健运而致食郁，甚者会形成湿郁、痰郁。所以气、血、火三郁多责之于肝，食、湿、痰三郁多责之于脾。本方中香附行气开郁；川芎活血祛瘀；栀子清热泻火；神曲消食导滞；苍术燥湿健脾。
　　加 减：(1)如湿郁加茯苓、白芷。
　　(2)火郁加青黛。
　　(3)痰郁加南星、半夏、栝蒌、海石。
　　(4)血郁加桃仁、红花。
　　(5)气郁加木香、槟榔。
　　(6)食郁加麦芽、山楂、砂仁。
　　(7)挟寒加吴茱萸。
　　(8)又或春加防风。
　　(9)夏加苦参。
　　(10)冬加吴茱萸。
　　(11)经所谓「升降浮沉则顺之，寒热温凉则逆之」也。
　　归 经：手足太阴手少阳药也
　　方 义：(1)吴鹤皋曰：「越鞠者，发越鞠郁之谓也。抚芎调血郁，香附开气郁，
　　苍术燥湿郁，栀子解火郁，神曲消食郁。」
　　(2)陈来章曰：「皆理气也，气畅而郁舒矣。」
　　煎服法：曲糊为丸

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五脏病机：
1、诸风掉眩，皆属于肝。
2、诸寒收引，皆属于肾。
3、诸气膹郁，皆属于肺。
4、诸湿肿满，皆属于脾。
5、诸痛痒疮，皆属于心（火）。

病机第一条诸风掉眩，皆属于肝。
“诸”，诸多也，指一切或多数之意；“风”， 既为六淫中的外风，也指内生五邪中的内风，又称肝风，故风包括外风与内风二种；“掉”，摇动之意，其范围包括头面、四肤、身体各部的摇动及肌肉的跳动(在头部的，亦指病人自觉有旋转的一种症状)；“眩”，习惯称作“眩晕”。
我们再看看内经：“风盛则动”。这就明白了，“掉眩”其实就是讲风在人体内的表现，没有这个表现，我们也就无法得知体内是否有风了。“眩”指眩晕，按照现代医学来看，其实也就是“脑血管痉挛”，脑缺血时的头晕，细想一下，“眩”也是“掉”的表现，只是“掉”表现在了脑血管上，这样就与“风盛则动”完全一致了，风在体内表现就是“动”。
“动”在临床上可以看到眼皮跳动、嘴群蠕动、面部肌肉抽动、头部颤动、双手抖动等这些明显的“动”，最典型的就是帕金森氏症，也很容易想到“风盛”的问题，但下面的情况是否会想到是风盛的原因吗？是否想到“诸风掉眩，皆属于肝”？
1、肠道病变：患者的肠蠕动亢进，出现腹痛腹泻。针对蠕动亢进，想到肠道有风？
或问：这肠蠕动亢进也与肝有关？
答曰：看看痛泻药方，再结合现代医学的肠蠕动过快问题，再想想痛泻药方中的白芍、防风，你的思路可能就一下子开阔了。
2、嗝逆证：嗝逆属于膈肌痉挛所致，即膈肌抖动太过所致，治疗时是否考虑过祛风，考虑过调肝？
3、眩晕，头疼：TCD检查报告脑血管痉挛。西医就是一个活血，扩张脑血管。中医治疗时，是否考虑到从肝入手，配合祛风？用上天麻、钩藤、蜈蚣……
4、心动过速：是否考虑为内风所致，潜阳熄风、养血祛风等的运用？
“诸风掉眩，皆属于肝”、“风盛则动”，“动之太过即为风”，明白了这一层，再回过头来看临床上的一些疾病，思路就会开阔不少，就知道是怎么回事了！

病机第二条诸寒收引，皆属于肾
寒邪分为外感之寒和内生之寒。
内生寒邪者，人体阳气衰弱，阴邪过剩，虚寒而已，此寒乃肾阳不足，虚寒而生；
外感寒邪是指寒邪由外而入，进入人体。看看前面讲的葛根汤证，就明白了，正所谓：“正气存内，邪不可干！”，寒邪自膀胱经而入，也是有正气不足的前提。因此概括而言，人体内之寒邪，不论外感还是内生，均与肾有关！
寒性收引，这是寒邪的特点。收引在人体的表现可以从两个角度来理解，横向收引和纵向收引。横向收引就好比水管收缩变细了一样！人体寒邪偏重，经脉也会收引变细，影响气血的运行，出现局部经脉气血的不通，形成疼痛的表现，即所谓的不通则痛，这个很好理解。
另一层次的收引是纵向收引，好比一段钢材，受冻后变短了一样！人体的经脉、筋骨、肌肉等，受到寒邪的侵犯，也会收缩变短，感觉一根筋被扯住一样。这种病人不少，但临床上却往往想不到是寒邪的作用，忘记了肾！
病人常常说，“医生啊！我这膀子的筋好像被扯住，伸不开？”“我这脖子后面的筋好像短些，扯得人很不舒服！”……
看到寒性收引，再想想以前遇到的病人，回想当时病人说过的话，是否感到我们读书没有读到位！
“诸寒收引”，言简意赅的将寒邪在人体的表现描述出来，反复言颂，反复揣摩，自能明白其中的妙处……
我们再结合临床上的病人来看看，看看中风后遗症患者，看看患者偏瘫后手指不得伸展、经脉不得舒张、患侧手足发凉，对诸寒收引的理解可能就更加深刻些……
张某，男，40岁，长途汽车司机
腰膝冷痛，腰部关节拘紧3年
3年前因一次性生活后，连夜开车，几天后即感腰膝冷痛，随后症状不断加重，经多方治疗，病情始终未见明显好转，不断加重。一年后出现阳萎。两年后腰脊呈佝偻状，且日渐加重。现畏寒蜷卧，神疲欲寐，四肢发凉。患者形体消瘦，精神萎靡，舌苔白腻而滑，脉沉细。
诊断：痹症（肾阳虚衰，阴寒内盛）
治法：回阳救逆，温通经脉。
处方：
乌附片25 干 姜15 炙甘草10 白芥子15
独 活15 桑寄生20 全当归15 大秦艽12
熟地黄18 炒白芍15炒杜仲20 细辛10
川芎12 川牛膝15 威灵仙15 五加皮20
5剂，每日一剂，水煎服。
服用十五天后明显好转，原方加减继服50剂而愈。