医保体系里的财政力量

梁知行

财政如何作用于医疗卫生事业？

基本医疗作为一项公共产品，政府无疑应该在这一体系建设中扮演最核心的角色，但在我国医疗卫生事业的发展历史中，由于对公益性和市场性辨识不清，导致改革过程历经波折，看病贵、看病难等问题积重难返。

2009年，国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，由此启动了新一轮医改。新医改最重要的一点是首次明确提出了“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。在这样的理念之下，我国医改以政府主导与发挥市场机制作用相结合，初步建立了以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体，城乡医疗救助制度为兜底，商业健康保险及其他多种形式医疗保险为补充的医保体系。新医改三年以来，我国医疗卫生事业获得重大突破，截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿，比医改前增加了1.72亿，覆盖率达到95%以上。成绩的背后，除了基本药物制度改革等技术手段之外，很重要的一个原因在于国家财政增大了对医疗卫生的投入，这使得“看病贵”等问题得到了明显改善。

在新医改启动之前的2008年，全国财政支出中医疗卫生支出为2757亿元，新医改启动之后，国家财政对医疗卫生的投入爆发式增长，2009年的医疗财政投入为3994亿元，比2008年同比大幅增长44.9%，2010年的医疗财政投入为4804亿元，比2009年增长20.3%，2011年的医疗财政投入6429亿元，比2010年增长33.8%，全国财政医疗卫生在过去三年的累计支出达到了1.52万亿元，与2008年同口径支出基数相比，三年新增投入1.2409万亿元，比既定的8500亿元增加了3909亿元。

国家财政对医疗卫生的投入如此大幅度增长可谓前所未有，在过去相当长时间内，我国财政对医疗卫生的投入相当有限，我国财政收入多年来保持20%以上的高速增长，远远超过同期GDP增长，但医疗卫生的投入远远不及财政增速。作为一项社会公共产品，如果医疗卫生事业无法得到国家财政的大力扶持，任何技术层面的改革措施都难以带来实质性的改善。

在我国的医疗卫生体制改革中，国家财政的作用主要体现在建立基本医疗保障体系和推广国家基本药物制度。在基本医疗保障体系的建设中，国家财政通过持续提高财政补助标准予以扶持，从2008年至今，我国新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险各级财政补助标准由每人每年80元大幅提高到240元。同时，中央财政还帮助地方统筹解决关闭破产集体企业退休人员和困难企业职工等各类城镇人口医疗保障问题，进一步加大城乡医疗救助力度，资助困难城乡居民参保。在国家财政补贴的作用下，我国的全面基本医保体系初步形成，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上，这样的覆盖率在世界范围也处于领先水平。报销比例也大幅提高，城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用报销比例分别从2008年的54%、48%，提高到2011年的70%左右。

其次，在建立国家基本药物制度上，政府财政也发挥了不可替代的作用。作为我国新医改的核心内容之一，国家基本药物制度能否顺利推进是决定新医改成败的关键因素。基本药物是指适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理、能够保障供应、公众可公平获得的药品，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。但由于我国医疗机构长期以来以药养医的积弊，推广基本药物制度具有很大的现实难度。国家财政通过以奖代补的办法推动建立国家基本药物制度，通过中央财政资金的拨付，激励基层卫生机构实施推广基本药物制度，明显降低了药品价格。新医改3年之后，目前所有政府办基层医疗卫生机构都实施了这项制度，同时，基本药物制度还将向村卫生室延伸，我国基本药物在基层的销售价下降三成，很大程度上减轻了患者负担。

除了医保体系的搭建和国家基本药物制度的推广，国家财政在医疗卫生事业的作用还体现在健全基层医疗卫生服务体系，强化中西部和贫困地区的医院能力建设等，比如支持地方妥善化解基层医疗卫生机构的长期债务、帮助地方解决基层医疗卫生机构实施基本药物制度的后顾之忧、支持部分地区开展基层医疗卫生信息系统建设试点、支持基层医疗卫生机构和城市医院建立远程会诊系统等；促进基本公共卫生服务逐步均等化，提升居民健康素质。支持中西部地区22个省建立市级区域医疗中心。支持全国县级中医院、民族医院维修改造和设备更新，并重点向陆路边境县、国家级扶贫县以及民族自治县、民族地区倾斜，提升中医服务能力，促进中医药事业发展。

财政投入仍不足

尽管三年新医改取得了明显的成效，但是很多历史遗留问题并没有得到彻底解决，我国对医疗卫生的投入水平仍然较低，群众医疗负担依然较重。

以国际标准来看，衡量一个国家居民医药费用负担大小的方法，通常是看居民个人卫生支出占卫生总费用的比重，该指标越小意味着居民负担越小，反之则意味着居民负担越大。上世纪80年代，我国居民个人卫生支出占卫生总费用的比重仅为20%多，但是到了2000年左右，我国居民个人卫生支出占卫生总费用的比重曾高达60%，居民的医药卫生支出负担日渐沉重，与此同时，政府投入占卫生总费用的比重严重不足，2000年左右仅为15%左右，其余25%左右为社会负担。无论以怎样的标准来衡量，我国居民个人卫生支出的比例都远远超出国际水平。

2003年“非典”爆发以后，我国开始增加医疗卫生投入，并逐步降低群众的医药费用负担，尤其是经过三年新医改之后，个人负担比例快速下降至35%左右，按照我国医药卫生事业“十二五”规划，“十二五”末期，个人卫生支出占卫生总费用的比例将降低到30%以下。这一比例和2000年左右60%的峰值相比虽然已经大幅下降，但是因为卫生总费用中包含了医疗支出和公共卫生支出，如果扣除公共卫生支出，个人卫生支出的比重即使降到30%，占医疗支出的比重依然很高。如果和国际标准进行比较，30%也还是一个较高的比重，未来仍有进一步下降的空间，这显然需要国家财政的继续倾斜。

随着我国经济快速发展，人民群众对健康的需求也随之上升，我国政府对于医疗卫生的投入还有很大的提升空间，如果以全国的卫生总费用作为一个观察指标，以此来判断一个国家对医疗卫生的投入程度，中国在世界上的排名处于下游水平。以卫生总费用占GDP的比重来看，我国这一指标长期处于较低水平，2011年勉强突破了5%，在其他国家，2010年低收入国家的卫生总费用占GDP的平均比重为6.2%，高收入国家该比重平均为8.1%，“金砖”国家中巴西和印度的比重分别为9%和8.9%。

我国卫生总费用偏低的主要原因，在于政府财政投入力度不足。以我国2011年的数据来看，我国财政支出中用于医疗卫生的投入为6429亿元，占当年GDP的比重仅为1.36%，占当年财政支出的比重为5.9%，这两组数据其实已经是我国几十年来的新高，但即便如此，距离国际水平仍有相当的距离。目前国际上的水平通常为，发达国家的政府医疗卫生支出占GDP比例一般为6%～8%，发展中国家大部分是2%～6%，发达国家的政府医疗卫生支出占财政支出的比重通常在15%～20%，发展中国家的比重也多在10%左右。以此来看，我国财政近年来对于医疗卫生的投入虽然快速增长，但投入水平还有很大的提升空间。

国家财政对医疗卫生事业的投入，并非只是一个只投入不产出的概念，除了直接刺激相关医药产业的发展之外，更重要的在于搭建起了完善的社会保障体系，这不仅事关民生，也事关中国经济的转型升级。中国经济从投资向消费转型之所以困难重重，很重要的一个原因就在于社会保障体系不完备，如果我国社会保障体系进一步完善，民众不再有养老和医疗的后顾之忧，才可能激发出更大的消费活力。以此来看，政府财政在社会保障体系上的每一分投入，对于将来中国经济的转型都可能产生更大的乘数效应。

大病保险如何可持续？

今年8月底，国家发改委、卫生部、财政部等部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，确定大病保险的支付比例不低于50%。大病保险政策在迎来一片叫好声的同时，资金来源也引发了人们的疑问，很多人由此担心是否会提高参保人的负担。按照《指导意见》的办法，大病保险并不会提高参保人的缴费标准，资金来源主要是城镇居民医保基金和新农合基金，从中划出一定比例或额度作为大病保险资金，通过向商业保险机构购买大病保险来予以解决。

1998年开始，我国开始推行城镇职工基本医疗保险制度，用来替代原有的公费医疗和劳保医疗制度，改变了此前由国家和企事业单位包揽的弊端，2003年，我国开始实行新型农村合作医疗制度（新农合），2007年开始推行城镇居民基本医疗保险，主要对象为城镇未成年人和没有工作的居民，目前已经搭建起以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主的基本医疗保险体系。其中城镇职工基本医疗保险采用社会统筹和个人账户相结合，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，建立医疗保险基金，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。

需要明确的是，此次备受关注的城乡居民大病保险，其保障对象是城镇居民医保和新农合的参保人，也就是城镇未成年和未就业的人士以及农村居民，并不包括城镇职工。而大病保险的资金来源，也主要是城镇居民医保基金和新农合基金，城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金，结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

但是这样的资金安排，是否具有可持续性还有待时间验证。今年8月份，国家审计署发布《新农村合作医疗城镇居民基本医保基金审计情况》，截至2011年底，全国新农合、城镇居民医保和城乡居民医保三项居民医保基金累计结余1363.78亿元，比2005年底增长25.98倍，其中新农合基金累计结余824.42亿元，城镇居民医保基金累计结余413.57亿元，城乡居民医保基金累计结余125.79亿元。所以从目前来看，我国的医疗保险基金还有大量结余，这也是大病医保的资金来源主要医疗保险基金支出的主要原因。

但是医保基金出现大量结余本身就是一个有争议的话题，在现收现付制度下，正常情况下应该是医保基金在当期全部支付或者略有结余，出现大量结余说明医保对于居民的报销比例不够，医保基金大量结余还会带来其他负面问题，比如如何避免贬值，如何防止被挪用等等。另外，随着医保报销目录持续扩容，以及中国老龄化程度不断提高等，现在看来还有结余的医保基金，将来未必还能持续，比如广州市的居民医保基金近年来就出现了连续亏损的局面，4年累计亏损2.8亿元。所以，长期来看，以医保基金结余作为大病保险的主要资金来源并不是很可靠，政府财政还需要扮演更重要的角色。

我国的城镇职工医保资金来源主要靠个人和用人单位缴纳，而新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险主要实行个人缴费和政府补贴，其中政府补贴占主要部分，按照审计署今年8月份发布的报告，2011年新农村合作医疗以及城镇居民基本医保基金收入中，财政投入、个人缴费和其他投入分别占82.09%、15.83%和2.08%，如果从这个角度来看，大病保险的资金来源靠医保基金结余，某种意义上主要还是靠财政补贴，但是如果考虑到新农合和城镇居民医保的参保人都是收入较低甚至没有收入来源的人群，个人缴费即使有小幅提高，对很多人而言也是很大的负担。最近几年我国政府对新农合和城镇居民的补助标准虽然从每人每年80元大幅提高到240元，但是个人缴费标准也在随之提高，今年人均筹资达到了300元左右，而在2003年，新农合的人均筹资仅为30元。不仅是这两类人群，收入相对较高的城镇职工，医保筹资也保持了很高的增速，2011年筹资增速达到了25%。随着大病保险进入实施阶段，逐渐吞噬现有的医保基金结余，将来参保人群的缴费水平还是有提高的可能性，所以，在大病保险上，仅仅依靠医保基金结余可能并不够用，财政投入仍需提高力度，尽量减轻参保人的缴费负担。

公立医院改革的财政补偿

2009年启动的新医改距今已经三年有余，当初确定的五项重点任务——加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点，其中前四项都取得了阶段性成效，而公立医院改革基本上还是停滞不前，成为我国医改道路上最难攻克的碉堡。

我国医改在确立了“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”的理念之后，很多公立医院目前仍然难以摆脱对经济效益最大化的追求，作为提供了全国超过90%医疗卫生服务的公立医院，只要其追逐经济效益的本质不改，我国的医改就难言成功，无法实现将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本目标。

公立医院改革之难，归根结底还是利润分配的问题，在现有模式下，公立医院的收入超过一半来自药品销售，医生通过药品加成的方式实现以药养医，最终加重了居民的医药负担，扭曲了医院的公益性质。目前我国对于打破以药养医的试点办法很多，通过取消药品加成，提高医疗服务价格和财政补贴来予以补偿逐渐成为最主流的模式。

在我国的公立医院改革多年来停滞不前的局面下，深圳市率先打破僵局，成为公立医院改革的吃螃蟹者。今年7月份，深圳市开始启动医药分开的改革，全面取消全市60多家公立医院药品15%～25%的加成，同时提高各公立医院门诊诊金和住院诊查费的标准，门诊诊金每人次平均提高12元，住院诊查费每人次平均提高37元，以此作为对医院取消药品加成的补偿，深圳市也由此成为全国第一个全面取消药品加成的大城市，成为公立医院改革的先行军。

这种打破以药养医的模式看上去具有很大的可行性，但在实际运作过程中也面临不少问题。首先是取消药品加成之后，药品价格随之下降，但是医疗服务的价格出现上升，而增加的诊疗费从现有的医保基金支出，这只是一种平移机制，通俗而言就是羊毛出在羊身上，患者实际上并没有享受到太多的实惠。而对医院而言，医疗服务价格的提高往往并不能完全覆盖药品下降带来的损失，由于财政补贴不到位，很多试点医院都陷入了亏损之中，使得进一步推动公立医院改革面临很大阻力。深圳医改一个多月以来，药价出现了明显下降，但是由于政府财政投入并没有及时跟进——据当地媒体报道，政府财政依然是零投入——深圳公立医院的收入出现了明显下降。如果政府财政投入不能及时到位，深圳的公立医院改革将遭遇很大阻力，作为全国瞩目的医改先行军，深圳公立医院的改革无疑具有很强的示范效应，如果深圳市的公立医院改革失败，对于全国的医改也将是一个不小的打击。如果财政投入不能及时跟进，深圳的公立医院改革可能陷入两面不讨好的尴尬境地，患者没有享受到太多的降价实惠，医生的积极性也因为收入下降而受到影响。

从技术手段而言，公立医院改革还有很多突破路径，比如改革公立医院的管理体制和运行监管机制，实行政事分开和管办分开，按照医疗服务监管职能与医疗机构举办职能分开的原则，推进政府卫生及其他部门、国有企事业单位所属医院的属地化管理，逐步实现公立医院统一管理；比如推进多元化办医格局，鼓励社会资本进入医疗服务领域，鼓励社会力量举办非营利性医院等。但无论何种手段，如果要回归到医疗卫生作为社会公共品这一本质上来，加大国家财政投入力度永远是最核心的问题所在：国家财政投入越多，公立医院的逐利性也就越弱；反之，国家财政投入越弱，公立医院的市场性就会越强。  


记者：谢九

来源：三联生活周刊

赵力锐

对腐败的官僚监督体制不完善，就难于实现社会保障体制的完善。尽管全国财政医疗卫生在过去三年的累计支出达到了1.52万亿元，普通百姓受益又如何呢？还说什么“如果医疗卫生事业无法得到国家财政的大力扶持，任何技术层面的改革措施都难以带来实质性的改善”。有的医疗单位也一直叫喊国家投入不足。民间中医不需要国家投入，只需要给与合法行医资格，中国的医疗状况就会焕然一新。对于如此不平等的竞争，有的人都一再畏惧。越是真理越简单，何须多嘴费舌伤神？以前中国的封建社会国家没有限制中医，国家对医疗投入多少？又有多少抱怨国家的投入少呢？中医是中国医疗的优势，看不到或不充分利用这一优势都是很可悲的。