医改360°——安徽县级公立医院综合改革观察

梁知行

策划 本刊编辑部 执行  杨敏 王运宝  徐浩程

　　策划人语

　　政府与市场、公平与效率、需方与供方、医生与患者、农村与城市，似乎没有哪一项改革牵涉到那么多的利益关系方。

　　基层医改尘埃落定，城市大医院改革试点经验寥如晨星，夹在中间的县级公立医院改革，则已箭在弦上，不得不发。

　　3年来，中国医改从路径设计上，大体沿着“局部试点——总结经验——更大范围试点——进一步总结”的路径推进，这样做，是为了将改革风险降到最低；而公立医院改革，则遵循“先易后难、先基层后中心、先农村后城市”的改革逻辑。

　　全国311个县级公立医院改革试点中，无论是陕西神木模式还是广东高州模式，都带有孤本性质，难以在大范围内复制。而安徽的此番探索，则重在寻求一种大范围推广和实践的可能性。

　　这是一场360°全方位的改革。此时改革已涉深水，需要勇气，更需要智慧。

　　安徽将于2012年底全面推开县级公立医院综合改革，决心之大，仅从率先实行省一级药品集中招标采购就可以窥见。取消药品加成，辅之以省级集中采购，彻底斩断“以药补医”利益链，这在全国绝无仅有。

　　而承担着70%人口医疗服务量的县级公立医院，改革能否取得成功，更需要决策者的韬略与智慧。

　　如何做蛋糕、分蛋糕？如何转换机制，让每一口蛋糕都吃得更有效率？如何真正实现“群众负担能降低、医院收入不减少、医保基金可承受、社会稳定有保证”……

　　安徽，在基层医改之后，又一次在县级公立医院综合改革上，为全国提供范本和经验。

　　医改“钱程”

　　■  本刊记者

　　杨 敏

　　9月25日下午，肥东撮镇的徐女士陪同老父亲来到县人民医院挂急诊。家里有个老病号，使得她对药品价格非常敏感。

　　“你看，芬必得胶囊，采购价13.45元，零售金额13.45元，比家门口的药店便宜一块多”，徐女士指着门诊大厅的电子显示屏说。

　　取消加成价格，按照进价销售给患者，就是县级公立医院改革的突破口——药品“零差率”销售。徐女士或许不知道，在肥东县人民医院，仅这项改革平均每天就能给患者让利32230元。

　　同一天下午，在距离肥东县19公里的省会合肥，安徽县级公立医院综合改革工作会议正在召开。

　　来自包括肥东县在内的74个县的136家公立医院院长们，不时在心里掐算一笔笔的医改经济账。

　　2.4亿元“蛋糕”：

　　怎么做，怎么分？

　　32230元，是肥东县取消药品加成后，一天让利患者的数字。如果这个数字放大到安徽全省74个县(市、区)，放大到136家县级公立医院，放大到一年365天，这个数字会变成多少呢？

　　“9亿6千万”，安徽省医改办专职副主任程进军告诉《决策》：“在药品加成上，国家规定是15%，我们通过调查发现全省平均是25%，这是根据统计报表看到的实际加成”。

　　安徽省医改办去年所做的一份调查报告显示，抽样的67家医院业务收入构成为：医疗收入占比51%，药品收入占比46%，直接财政补助仅为3%。记者在定远、无为、肥东等县采访发现，改革前医院的药占比基本都在45%左右。

　　“以药补医”与按项目收费，曾被卫生部长陈竺称为“一棵树上的两颗毒瘤”。“以药补医”推动医药费用不合理上涨，造成了药品滥用；而挂号费、CT费、X光费等按项目收费方式，则是导致大处方、滥检查的根源。

　　2012年底，安徽县级公立医院改革将全面铺开，改革剑指“医药补医”机制的肯綮所在。在这“9.6亿”背后，是一道加减乘除的“四则运算”，“解题”思路既要考虑到各利益关系方能否达成改革合意，又要考虑到最大限度兼顾效率和公平。

　　9月23日，《安徽省人民政府关于县级公立医院综合改革的意见》正式印发，在“推进医药分开，建立健全运行补偿机制”一条中，县级医院实行零差价销售后的财政补偿比例，是医院院长们的关注焦点：“政府增加投入约占补偿额的25%，增设诊察费约占补偿额的75%”。

　　9.6亿，政府直接财政补助25%，换算为真金白银就是2.4个亿。这2.4亿的蛋糕怎么分，才能更加公平，更有效率？

　　“这次财政补偿的特点是按照门诊人次来进行”，程进军介绍说，安徽县级公立医院一年的门急诊人次是2100多万人次，住院人次是188万人次，一个住院折算3个门诊人次，这样一换算，总体上是2644万总人次。于是，财政补偿的2.4亿，平摊到每个门急诊人次就是9.16元。

　　为什么按照门诊人次补偿，而不是直接将2.4个亿分摊到136家医院？

　　从公平的角度看，人口大县肯定诊疗人次更多，此次政策设计充分考虑到人口、财力等地区差异，财政补助有一种概念叫均衡性转移支付，按照诊疗人次补偿就体现了一种均衡，安徽省财政厅社保处处长朱艾勇如是分析。

　　从效率的角度看，也是为了鼓励医生多看病人，提高服务能力，靠服务去争取财政补偿。改革全面推开之后，县医院只有留得住病人，才留得住财政补偿。

　　当然，任何的政策设计都不可能是完美无瑕的，安徽省财政厅社保处陈中楼科长提醒说，按照诊疗人次进行补偿，需要进行精细的方案设计，去规避医院分解人次和人数的情况发生。

　　围绕2.4个亿财政补偿，还有一个热点话题值得关注。《决策》记者在采访中，不止一次听到一个疑问：“县级公立医院改革政府掏2.4个亿够不够？”

　　带着这个疑问，记者在财政厅社保处找到了答案。

　　县级公立医院，作为公益二类事业单位，其改革坚持“日常运行靠服务，发展建设靠政府”原则。

　　陈中楼指出，2.4个亿只是取消药品加成的25%的补助资金，这不包括离退休人员工资支出，公益二类事业单位的绩效工资改革还没启动，另外，县级公立医院的基本建设、重点学科建设、公共卫生这些都是财政要投的钱。

　　显然，“2.4个亿”远远不是改革成本的全部。除了这看得见的直接财政补助之外，还有一笔间接财政补助的“账单”需要盘点。

　　增量改革：

　　75%背后的加减法

　　这些天，定远县总医院院长陈必如反反复复地在算一笔账。

　　“取消药品加成后我们医院有2900万元缺口，门诊量31万人次，住院3万多人次，增设的诊察费报销33元，再加上财政按照诊疗人次给的9.16元，换算下来还有130多万元的缺口”。

　　跟陈必如一样，每个院长心中都有一本经。他所说的33元，是此番安徽县级公立医院改革的一项“加法”，取消药品加成后的“75%”，就是借此填平补齐。

　　这项“加法”是为了纠正医疗服务收费政策的缺陷。记者在安徽省医改办获知，目前的医疗服务价格设定不合理，无法体现医务人员劳务价值。医院专家门诊一般为5元，普通门诊为2元，其中诊疗费仅占1元。医务人员高技术、高风险、高强度的劳务价值得不到合理回报，于是助长了大处方、乱检查现象，甚至诱发拿回扣、收红包行为。

　　5元、2元的门诊，在安徽县级公立医院即将成为历史。新调整之后的价格为：西医普通门诊每人次35元，专家55元；中医普通门诊每人次40元，专家60元。

　　为了不增加患者负担，诊察费列入医保政策支付范围，每人次支付33元。也就是说，普通西医专家门诊，医院可以从医保基金获得33元，患者只需自付2元。

　　这一笔新增的33元，按照全省一年2600万门急诊人次计算，总计达到8.58亿元。2.4亿的直补，加上8.58亿的“暗补”，已经超过9.6亿的缺口。

　　除了取消药品加成，增设诊察费这“一减一加”，安徽县级公立医院改革还有“一升一降”引人关注。如果说前者旨在破解“以药补医”，后者则重在破解以查补医。

　　根据省物价局有关负责人介绍，此次大型医用设备检查、治疗价格的降价幅度为20%。

　　比如一个普通胸部CT检查在230元左右，改革后只需184元。这20%的降幅也无需医院自己买单，通过调整护理费、治疗手术费和偏低的住院床位费价格，在此消彼长之间得以弥补。

　　而政策设计“一减一加”、“一升一降”之间，医院的收入构成，就从“以药补医”、以查补医，悄然转向“以技补医”。因此，这是一场“花钱建机制”的增量改革。

　　但凡改革，都是一场利益的调整，能否最大程度兼顾各方利益需求，是改革取得共识的关键所在。一线医生，作为重要的利益关系方，他们又在想些什么呢？

　　《决策》记者在无为县人民医院外科，见到了科主任朱志宏医生，“我是1984年毕业，副高职称，现在每个月工资4000多元，季度奖有2000元。说实话，医生是个高风险行业，这个收入低了点”。

　　在朱志宏看来，医改对二甲医院的冲击是最大的，县级公立医院改革要成功，他认为需要兼顾三点，一是方便病人，二是政府增加投入，三是切实提高医务人员的积极性。“打个比方，医生本来就是高风险行业，开个刀，开好人家感谢你，出现并发症他肯定要找你麻烦。如果待遇没提高，那医生不如把病人转走”。

　　如何才能最大程度调动医务人员积极性，成为安徽县级公立医院改革成功的关键所在。

　　此次改革，安徽提出的目标是“群众负担能降低、医院收入不减少、医保基金可承受、社会稳定有保证”。那么，医保基金这块大蛋糕的吃法，又将发生哪些变化呢？

　　支付方式改革：

　　让医院去追着“蛋糕”吃

　　9月18日下午临近下班时分，《决策》记者来到无为县新农合医疗服务管理中心，看到工作人员忙碌的身影，他们身边的报销台账堆得像座小山似的。

　　记者翻阅到6月27日的一本台账时发现这样一个案例。福渡镇河坝社区新河自然村的一位身患尿毒症的张姓村民，做血液透析的自付费用仅为42元。据无为县卫生局彭益民局长介绍，“去年7月，无为县推行单病种限价的十个病种，今年扩展到20个病种，让老百姓得到了实惠。”

　　以血液透析为例，单次限价420元，新农合报销比例90%，“以新河村的这个病患来说，在单病种限价以前，他一年做透析的自付费用需要3至4万元，现在只要6000至7000元”，服务管理中心的工作人员介绍说。

　　单病种限价让利于民，那么，对医院来说又意味着什么？

　　在无为县人民医院，外科主任朱志宏拿出一份文件，“无为县医院单病种限价有20个病种，我们外科就有10个”。胆囊结石定额4000元，新农合支付3000元，病人自付1000元；食管恶性肿瘤定额21000元，新农合支付16800元，病人自付4200元……这20个病种，新农合报销比例最低75%，最高达90%。

　　但是，这种支付方式，对医院或者科室来说都是巨大挑战。无为县医院副院长胡炳毅介绍，限价病种如果实际费用超过定额，超支部分需要医院负担。这也让医生有时候觉得很棘手，“例如前不久一个阑尾患者，他先在内科住了几天院，后来发现要手术转到外科，但是阑尾手术限价2800元，外科如果这时候接收他，肯定要倒贴超支部分。当然，我们还是给患者做了手术。”

　　胡炳毅提醒，单病种限价的推行，需要防止一种现象发生，那就是医生减少服务量，转诊病人。

　　单病种限价，只是医保支付方式一种新的尝试，按病种、按人头、按服务单元、总额预付，这些都是各地医改探索出的新路子。“支付方式改革最核心的目的，是让医院主动建立起一套适应该制度的管理手段，是逼着医院管好医生，主动控费，改变行为模式。”朱艾勇说。

　　即将在安徽全省县级公立医院推行的总额预付制，也是此次改革的热议话题。什么是总额预付呢？

　　朱艾勇举了一个例子，“比如一家医院，根据前3年的门诊量、住院量等数据计算，年初医保给医院8000万元。这就把责任给医院了，超支自负、结余奖励。医院就要根据8000万元来约束医生不要多开药、不要搞高额检查。”

　　支付方式改革，需要缜密的制度设计去堵塞政策漏洞，《决策》记者查阅2011年5月31日，由人社部出台的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，发现有这样的内容：

“要针对不同付费方式明确监管重点环节。采取按人头付费的，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；采取按病种付费的，重点防范诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为”。

　　这说明，在医保支付方式改革的地方实践中，已经暴露出的问题需要“政策补丁”去防范。今年4月，河北保定市公立医院由于实行总额预付，出现了拒收医保病人的现象，一度引起舆论的高度关注，甚至引发了医药行业关于“总额预付利与弊”的辩论。

　　医保基金关系民生大计，这块蛋糕究竟哪种“吃法”最科学，是一项待解的课题。

　　安徽医保基金，是一块多大的“蛋糕”呢？新农合统筹，2012年是290元，全省参合人数5000多万，总额146亿；城镇居民参保人数1000万，财政补贴也是240元，再加上城镇职工保险，总的盘子是四五百亿。

　　面对这块大“蛋糕”，医保支付方式变革总的价值取向就是，“让医院从以前抱着蛋糕吃，变为追着蛋糕吃；从敞着吃，变为省着吃”，程进军说。

破除“体制病”

本刊记者

　　王运宝

　　发令枪已经打响，这是县级公立医院改革目前所处的状态。

　　9月25日，安徽县级公立医院综合改革工作会议召开，明确的改革思路仍然是以“点”上突破带动“面”上推进的路径。按照改革时间表，11月1日在21个试点县启动，12月15日在74个县(市、农业区)全面推开。

　　县级公立医院改革标志着医改进入“深水区”，积淀已久的体制性机制性矛盾必将显现。那么，什么才是破解医改难题的“钥匙”？在战略、战术上分别会有什么样的制度设计？

　　目前，安徽县级公立医院综合改革的时间表、路线图和任务书都已基本明晰，改革的第一枪将对准哪个靶心？

　　又多了一个“婆婆”？

　　“由于制度设计不科学、体制不合理，造成政府职能的越位和缺位，导致医院和医务人员角色错位，使公立医院逐渐偏离公益性的发展轨道。”安徽省医改办专职副主任程进军对《决策》分析说。这种“偏离”的主要表现是什么呢？

　　本刊记者深入多个县医院采访后，概括出三种病症，即医院过分追求经济利益，药品和设备成为赚钱的工具，医生成为药品销售的“商人”。对此，安徽省医改办的一份调研报告认为：“我国的公立医院是一个在不正常的体制上培养出来的‘怪胎’。”

　　把脉问诊之后，问题已经找到，怎样才能彻底解决？

　　“从制度设计入手，在体制机制改革上突破。”安徽省委常委、常务副省长詹夏来在县级公立医院综合改革工作会议上说。按照改革方案的设计，管理体制改革被放在首位，这也是管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开“四分开”中的第一个分开。

　　安徽省医改办2011年5月的调研报告认为，由于管办不分，卫生行政部门相当于当地公立医院的“掌门人”，既管医院又办医院，即是裁判员又是教练员，同时还是运动员。但县医院存在的诸多问题，仅靠单一环节的改革难以奏效，突破的药方是什么？

　　首先是进行权力重组。安徽省改革意见的第一条操作性措施，是成立县级医院管理委员会(医管会)，作为县级医院管理的决策机构；在县级卫生行政部门设立相对独立的县级医院管理办公室(医管办)，承担医管会日常工作，监督县级医院运行；县医院执行医管会的决策。这是一种决策、执行、监督相互分工、相互制衡的机制。

　　其次，县级卫生部门的职责将发生重大转变，“履行好县域内医疗卫生机构的统一规划、统一准入、统一监管职责”，安徽省卫生厅厅长高开焰介绍说。通俗来讲，就是由办医院、管医院向“管医疗行为”的回归，并承担县域内全体居民健康“守门人”的职责。

　　但改变的不仅仅是卫生局。对于新成立的“医管办”，改革方案明确要求是设在县级卫生行政部门，且相对独立；同时，财政局负责县级医院的资产管理、财务监管。按照这样的体制设计，医管会、医管办、卫生局、财政局、医院之间，会是什么样的关系？

　　“医管会是不是又给医院多了一个‘婆婆’？”定远县总医院院长陈必如有些担忧。这也是本刊记者深入县医院采访时，院长们普遍关心的问题之一。毕竟新成立的“医管办”只负责2家县级医院，在定远只有一家。但安徽省医改办认为，不是多了一个“婆婆”，而是明确职责分工，把行业管理和行政管理分开。

　　拥有“组阁权”的院长

　　管理体制变革带来的更深层次改变，是医院的法人治理机制，建立现代医院管理制度。公立医院的法人治理结构，一般认为应该包括两个层次，一是公立医院的内部治理，即运营管理；二是外部治理，即出资人与管理层的关系设置和职能分工。如果把这些抽象的制度和体制机制具体化，其核心就是院长。

　　安徽省医改办调研了67个县级医院发现，由于县医院没有规范的院长选拔制度和培养机制，绝大多数县医院院长都是由业务骨干担任，缺乏专业管理经验，往往是边干边学，管理水平总体不高。

　　“改革后，医院院长由医管会聘任，院长与医管会签署绩效管理合同。”程进军介绍说。如果更进一步，“在新的法人治理结构中，院长的权力到底有多大？”担任定远县总医院院长的陈必如，一直关注着这个问题。在此次改革文件中，详细列举了6项权力，分别是人事管理权、内部机构设置权、副职推荐权、中层干部任免权、收入分配权和年度预算执行权。在这6项权力中，有关医院领导层和管理层的“组阁权”，备受关注。实际上，不仅仅是安徽，在其他省的县级医院改革中，已经产生出有院长提名“组阁”的领导层。

　　院长“组阁”，需要一整套绩效考核体系来保障，简单概括就是“三张报告”。具体来说，一是院长向县医管会做的医院年度工作报告，二是医管办所做的医院运行监督报告，三是县财政局做的医院资产情况报告。“通过这些报告，一个院长是否胜任就能看出来了。”詹夏来说，“要改变过去那种在县委常委会上讨论医院院长的状况，改革后是在医管会上讨论产生院长。”

　　但是，通读改革文件会发现，院长如何提名、由谁提名没有出现。换句话说，院长产生的“第一粒纽扣”是什么，目前还没有明确的制度设计。对此，詹夏来做了特别说明：“没有明确规定，就是鼓励各地探索和创新。”

　　同样没有明确的，还有院长的任期问题。按照惯常的思路，一般会是5年。是否可以连任，连任的时间是多长，都需要在实践中探索，毕竟医院不同于一般的行政事业单位，有自身的管理规律。

　　不管院长的任期是3年还是5年，实行院长负责制下的自主权，对医院的发展尤为关键，也更为院长们所关注。由于县医院在人事、分配等方面一直以来缺乏必要的自主权，“县医院的编制和床位数需要编制部门核准，目前大多数县医院执行的仍然是上世纪九十年代的标准，已经远远不能满足现实需要。”这成为院长们的一致反映。

　　同时，县级医院的人才普遍缺乏。据院长们反映，由于县医院的工作环境、收入水平、发展空间等无法与城市大医院相比，县医院很难吸引和留住高层次人才，很多县医院招收不到一个医学研究生，而且自身培养的人才存在外流现象，县医院实际上变成城市大医院的人才“培训站”。安徽省医改办的调研报告也认为：“人才问题是县级医院发展面临的最大制约”。

　　拥有“组阁权”之后，“院长就可以根据医院发展的需要，组建管理团队，聘用专门人才。这对医院的能力建设和可持续发展，都是利好。”程进军告诉《决策》。

　　释放改革的正能量

　　“医师年人均收入4万元左右”，这是安徽省医改办2011年5月调研时得出的一个数据。如果说补偿机制改革解决的是“钱从哪里来”，人事分配制度改革就要解决“人往哪里去”的问题。因为医务人员是改革的主力军，“分配制度和激励机制，将是决定改革能否向深入推进的核心要素。”安徽省财政厅社保处处长朱艾勇分析说。

　　现阶段由于县医院大量自聘人员，造成人员身份复杂，要实现改革方案中提出的“由身份管理向岗位管理转变”和“多劳多得、优绩优酬，体现医务人员技术服务价值”，不能一蹴而就。结合事业单位分类改革的推进，医院人事制度改革，只能是采用“老人老办法、新人新制度”的操作思路。

　　对于新进人员，一律实行聘任制，参加社会保险，这是院长们的共识。但对于工作多年的医务人员和大量社会聘用人员如何合理安置，此次改革并没有像以前的国有企业改革那样提出“分流”。究其原因，是因为目前的医疗现状仍然是买方市场，尤其是人口大县是严重的供不应求，床位不足。在这种情况下，简单分流不是优选方案。

　　另外，“离退休人员的社会保障，是医院的一项巨大开支，将如何改革？”不管是在肥东、无为还是定远采访，院长们对此普遍担忧。但由于事业单位养老制度改革仍然处在试点阶段，还没有一个成熟的制度，“安徽只能是逐步探索，改革文件中只写了一句‘鼓励养老等社会保障服务社会化’，这就是为探索留出了空间，鼓励各地大胆探索。”詹夏来说。

　　安徽省发改委副主任余群总结安徽医改过程认为：“科学设置方案，体现受益群体最大化原则，凝聚强大支持力量，是改革成功的关键。”凝聚强大支持力量，尤其是提高医务人员参与改革的积极性，是改革中最关键的正能量。

　　但要调动积极性，释放改革的正能量，就需要算一算账。

　　宿松县虽然不是改革试点县，该县中医院院长张小勤曾计算过一笔帐，取消药品加成收入后，该医院一年将减少800万元纯利，按2011年的运营状况计算，这部分收入占总纯利的60—70%。医院现有360多位医生，但正式编制只有120人，有240位医生全靠医院自己养活。医院有400多张床位，按1∶1.3的比例应该配备520多位医务人员。“现在是360人干了520人的活，医生的工作强度非常大，这是全国的普遍现象。如果改革后，医院收入下降，医生收入也相应下降的话，将导致整体服务下降，最终吃亏的还是患者。”张小勤说。

　　而内部分配机制如何改革，也成为院长们关注的最大问题之一。“我们最关注的还是分配机制改革，如果改革后医务人员没有积极性，医院怎么发展？”陈必如告诉《决策》，“由于医疗服务价格设定不合理，医务人员高技术、高风险、高强度的劳务价值得不到合理回报。”

　　“体现医务人员的技术服务价值”，这句话被反复提起。如何才能实现改革中利益链的变与不变，“医院需要一揽子的细则措施，比如提高诊疗费、手术费、护理费的收费标准，就急需制定一个相对合理的标准，过高或过低都不行，过高会增加老百姓就医负担，过低则无法体现医疗技术服务的合理成本和医务人员技术劳务价值。过去，政府总是只给政策不给钱，所以医改无法真正到位。”国务院医改专家咨询委员会委员、北京大学国家发展研究院教授李玲分析说。

　　因此，解决县级医院的问题，需要用和谐号动车组的原理来协同推进。李玲认为：“调整后的医疗技术服务收费将按规定纳入医保支付范围，医疗服务价格真正体现医务人员技术劳务价值，又能有效调动医务人员的积极性。所以，下一步改革中医疗、医药、医保应该协同联合作战。”

　　改革的核心任务是打破旧体制，但旧体制的惯性作用依然很大，如何保证体制顺利转轨、建立长效机制？安徽省医改办提出，“必须把增投入与建机制有机结合起来，使增加的投入能够‘买’来新机制。”

　　根据统计，全国现有县级医院9621家，占全国医院总数的46%。以2012年6月的国务院通知为标志，改革已经从起跑线上迈出第一步。但如何深化改革，安徽能否闯出一条新路，依然是“雄关漫道真如铁”。■

　　花钱“买”机制

　　■  本刊记者

　　徐浩程

　　【访谈嘉宾】

　　程进军(安徽省医改办专职副主任)

　　朱艾勇(安徽省财政厅社保处处长)

　　彭益民(无为县卫生局局长)

　　陈必如(定远县总医院院长)

　　鲍健羽(无为县中医院院长)

　　如果一个人的腰不壮，他肯定坐不稳，站不稳，只能躺着。这就如同县级公立医院在我国医疗服务体系中所处的位置一样——最关键的中枢环节，起到承上启下的作用。如果说前三年的医改是在强基层，那么下一步的改革就要壮腰身了。

　　9月25日，安徽省深化医药卫生体制改革暨县级公立医院综合改革工作会议召开，74个县(市、区)的136家县级综合医院和中医院，将在年底之前全部驶入公立医院改革快车道。

　　那么，如何破解县级公立医院改革所遇到的难题，改革的出路在哪里？就此，我们专访了相关政策制定部门与医院院长。

　　行政管理与行业管理

　　《决策》：9月25日，安徽省深化医药卫生体制改革暨县级公立医院综合改革工作会议召开，意味着安徽县级公立医院正式进入深水区。此次县级公立医院改革的重点与着力点主要在哪儿？

　　程进军：此次改革的重点主要在运行补偿机制、药品采购机制和管理体制机制三方面。

　　在运行补偿机制上，取消15%的药品加成之后，收入减少部分的25%由财政补偿，其余75%通过医院调整诊察费等补偿。这次财政补偿是按照门诊人次进行，每个门急诊人次补偿9.16元。这样有什么好处呢？一方面取消了以药补医，一方面鼓励医生多看病人，不靠药品加成，不靠大型设备检查费，多看病人就可以多获得收入。

　　在管理体制上，围绕管办分开、政事分开这两个管理体制调整目的，建立现代医院管理制度。主要做法是探索成立医管会作为决策机构。在县级卫生行业部门设立医管办，负责对县医院实施绩效考核。县财政部门负责医院的资产管理等。

　　概括起来说，就是要群众得实惠、医院得发展、医务人员积极性得提高，还有取消药品加成后医院回归公益性，就是这么一个系统设计的县级公立医院改革。

　　《决策》：作为医院的院长、改革的参与者，你们对此次改革有何感想？

　　陈必如：首先改革就是要解决群众看病难、看病贵的问题，方便群众看病。同时也要改革医院内部的管理体制和管理机制。多项改革要同步进行，否则改革很难达到很好的预期效果。

　　我们现在的很多业务是由卫生局管理的，成立医管办之后，是独立于卫生局之外还是在卫生局的管理之下？如果不建立一种很好的机制，让卫生、发改、财政、编制、人保等这些机构来管理医院，各管各的，得出的决策是不是真的适合医院发展？这是个问题。

　　《决策》：医管会、医管办成立之后，将如何运转呢？

　　彭益民：我认为医管会主要还是监管和服务，对医院管得事无巨细就不好了。可以有一个量化的考评指标，对照考评指标做，既要管起来，又不能管死。医管会成员单位应该更多是服务，例如财政补偿，各种项目申报，人社方面对人才流动、人员管理、绩效考核怎么去搞好服务，只有体制和机制跟上才行。

　　程进军：医管会平常一年就开几次会议，日常工作主要是由医管办来负责。医管办设在卫生局，只不过过去的卫生局对医院的管理不仅是一个行业管理，还把对医院的行政管理也放在里面。成立医管办之后，卫生系统就可以跳出来对医院进行行业管理。成立医管办就是要将行政管理和行业管理区分开，此前是不分的。

　　改革不能忽视“人”

　　《决策》：通过这次改革，医院的自主权是否会相应增加，尤其是在管理体制方面？

　　陈必如：现在的病人对医院的要求在提高。我们医院有800张床位，就需要800个治疗方案，同样一种病，由于病人的性别不同、年龄不同、体质不同，治疗方案就不一样。做医生难度很大，要求也很高。县级医院看的病人占全国的大多数，我们更希望通过这次改革，把医院的医疗条件、能力提升上去。

　　鲍健羽：从县级医院运行情况看，全国30%是亏本，30%是保本，仅仅有30%是盈利的。医院人才结构不合理，人才严重匮乏以及人才流失是最大问题。

　　吸引人才就是吸引病人。但现在县级医院就像个培训站，每年招来本科生，没多久就流失了，实际上费用还是我们在承担。我们没办法留住人才，希望此次改革中，关于人的问题尽快出台一个文件，真正扎实搞下去。所有改革都要有人去做，如果没有人去做事，那就出问题了，投再多钱也是浪费。县级公立医院改革，如果解决好人的问题，机制有了，改革会就成功了。

　　《决策》：您认为应该是个怎样的机制？

　　彭益民：我们开过很多次讨论会，两所县级医院改革后会不会跟乡镇卫生院一样，好的医生都跳槽走了，只能是满足最底层的医疗需要，我们很担心出现这种局面。因为我们原来的改革，医生多劳多得，现在的绩效不可能拉大。现在虽然提到医院将实行绩效工资，但事业单位改革全国都没动，现在仅医疗系统单兵突进，难度很大。按照安徽省文件，院长年收入原则上不超过医院职工年平均工资的4倍，但现在根本拿不到，也不敢拿。

　　我们现在的改革千万不能忽视人，就是解决积极性问题。绩效路子是对的，但是如果医生的收入不允许与业务量挂钩，那么绩效怎么去体现。

　　鲍健羽：改革就是改机制，国有企业都能改得好，医院还改不好吗？医院服务是有衡量标准的，肯定能改好的，关键是要有决心。人的机制，关键是用人制度和分配制度。用人制度现在院长基本上可以自主选员，但是分配制度这一块还有很多问题需要解决。举个例子，如果一个科室骨干能做到70%的业务量，最起码要给这个人平均收入高50%吧。

　　《决策》：政事分开后，这种情况应该会好转？

　　程进军：此次改革就是要政事分开，充分体现落实医院自主经营管理权，把调动医院和医务人员的积极性，构建现代医院管理制度摆上重要位置。

　　改革后，医院怎么进行管理是医院自己的决策，怎么发挥国有资产的效益是医院自己的事，怎么“组阁”也是医院自己的事。分配激励机制将全部交给院长，内部分配政府不管。这样对医院院长的要求就比较高，院长将逐步向职业经理人的方向发展，不一定是医生当院长。

　　改革要使医院轻装上阵

　　《决策》：除了人之外，此次改革你们还关心什么？

　　陈必如：我们还担心改革后财政投入能不能投足。如果说医院不能轻装上阵的话，政策上又卡得严，医院就很难发展了。我们的发展也不是盲目发展的，是围绕当地群众的就医需要来规划的。

　　《决策》：定远现在给予县总医院的财政投入有多少？

　　陈必如：定远县总医院是在县人民医院和县中医院基础上成立的。定远给予两家医院的财政补助是1993年定的，此后近20年都没变——每年县医院36万元、中医院18万元，合并起来54万元，一直是这样。

　　《决策》：此次改革中的补偿机制将给财政投入带来什么变化？

　　陈必如：变化不是很大。省里相关部门曾来调研，主题就是取消药品加成后，怎样将此部分补齐。他们让我们定远总医院算一下，主要还是财政补助、增设诊察费、提高床位费，还要降低大型设备检查费。我们测算了一下仍有缺口。定远有百万人口，跟皖南山区的县不一样，解决看病难题关键要靠提高医院的水平和技术，我们感到压力也很大。

　　彭益民：一定要有稳定的补偿机制，确保医院的发展。按照人口，每千人一张床，我们无为县两家公立医院的服务能力远远不够。以后生活水平上来了，康复也要跟上，医院需要的财政投入会更大。所以补偿机制一定要到位。

　　《决策》：如何看待这种要求？

　　朱艾勇：财政对县级公立医院的投入不只是直接的投入，要放在大背景下来看。这些年政府为了推进全民医保体系，为了深入推进医改，做了很多的工作。对一个公立医院来说，直接投入是一部分，其他还有通过新农合、通过城镇职工医保等获得的间接投入。改革之后，医院就要通过提高服务能力、水平和服务量把财政投入与补偿拿过去。

　　而且，我认为基层医疗改革与县级公立医院改革是不一样的，基层医疗是作为公共产品来提供的，县级以上公立医院是市场主体，是不能单纯作为公益性单位来看的。讲到投入的时候，县级公立医院是公益的，是政府办的医院；讲到管理的时候，县级公立医院又是经营的主体。在不同的语境下，定位是不同的。所以说县级公立医院日常运行靠服务，发展建设靠政府。

　　总体来看，安徽此次县级公立医院改革还是做加法的改革，给予县级公立医院直接与间接的投入将超过医院取消药品加成的损失。

　　《决策》：此次改革后，县级公立医院将有一个什么样的图景？县级公立医院未来将向什么方向发展？

朱艾勇：近10年来，我们国家理财的思路和发展医疗卫生的思路都发生了转变，过去是养机构养人，办了医院就要给钱买设备、保运转。但现在，特别是在非典之后就转变了，从补供方转变到补需方，就是把大量的钱投入到新农合、职工医疗和城镇居民医保上。我的观点是公立医院日常运行靠服务、发展建设靠政府，服务的钱从哪里来？就是政府大量投入的医保基金。

　　医药、医疗、医保跟其他的社会事业不一样，其他的社会事业就是保证运转的问题，医改、医院不是，其中既有市场的东西，也有特有的管理规律，包括卫生经济学、卫生社会学等很多方面。不能简单的用花钱来解决，如果钱花进去了，没有建立起体制机制，那可就是花大钱看不出效果了。

　　程进军：县级公立医院改革以后还要发展全科医生，我们的设想是以后的医院是维护群众健康的一个机构，医生主动去为群众的健康负责，而不是群众生病之后才去找医生看病。当然现在改革的第一步还是先把基本问题解决掉，将医院从逐利的机制中解脱出来，回归公益性。

县级医改四种模式

■本刊记者  徐浩程

　　2010年2月23日，国务院发布的《公立医院改革试点指导意见》明确指出，从是年开始以公益性为核心推进公立医院改革试点，探索政事分开、管办分开的有效形式，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制。

　　两年后的6月14日，国务院发布《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，称将在全国311个县及县级市正式启动县级公立医院改革，推进县级公立医院管理体制、补偿机制、价格机制等各项综合改革，建立“维护公益性、调动积极性、保障可持续”的县级医院运行机制。

　　县级公立医院改革进入“深水区”，但改革路径的细节仍在试点、探索中。正如一位卫生厅厅长所言，“中国这么大，用一种模式、走一种路是不可能解决全国县级医院综合改革的，我认为应该是多条路。”

　　从《公立医院改革试点指导意见》发布以来，各地在县级公立医院改革探索中各有突破、各有特色，尽管都还不够全面系统，还难以进行简单的复制，但是各地探索至少提供了一种解决问题的思路，对于县级公立医院改革走向“深水区”具有一定的借鉴作用。

　　“补需方”的神木

　　2009年3月，被称为“新医改方案”的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》公布，新一轮医药卫生体制改革的序幕拉开。

　　当人们为如何理解“新医改方案”的内容并就新医改究竟应该如何推展而展开热烈讨论之时，原本籍籍无名的陕西省神木县，却因推行“全民免费医疗”制度而名动天下。

　　实施“全民免费医疗”的构想，早在2007年就浮现在当时神木县领导人的脑中。2008年1月，神木县成立康复工作委员会，负责“全民免费医疗”的政策制定、指导与协调、基金的使用和管理等工作。

　　经过一年多的可行性调研和论证，在2009年2月9日，神木县颁布了《神木县全民免费医疗实施办法(试行)》，规定，凡拥有神木户口的干部职工和城乡居民，参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险，就可在定点医疗机构看病享受“免费医疗”。

　　简而言之，“全民免费医疗”的核心就是政府高补贴的全民医疗保险制度，并通过改善医保给付结构，显著提高了占神木户籍人口绝大多数城乡参保居民住院费用的实际补偿率。

　　为此，神木县在2009年安排了1.5亿元的财政预算，占其当年财政支出的5.2%，用于“全民免费医疗”。其给付范围包括三部分：其一是普通门诊，每一个参保居民获得一个个人账户，每人每年获得100元的门诊补贴；其二是慢性病年度限额报销，2009年规定了23种，到2010年增为36种；其三是其给付结构的核心部分，即住院费用报销。

　　从2009年开始，神木县患者在县内住院费用的实际补偿率稳步上升，由最初的不足72%上升到86%上下。在医改之前，当地只有城镇职工和公务员的住院费用实际补偿率达到了这个水平。

　　这显然是“公共财政补需方”原则的大力落实，城乡居民医保的筹资水平随之大幅度提高，城乡居民医保的支付水平大幅度提高，最终所有参保者看病治病时的自付比重较低。

　　同时，在制定医疗机构设置规划之初，神木县就为民营医院的发展预留了一定空间，积极吸引社会资本进入医疗卫生领域，大力支持引导民营医院健康发展，以形成充分市场竞争的格局。

　　目前，神木县社会资本对民营医院的直接投入已达到8亿多元。神木县政府规定的14家“全民免费医疗”定点医院，其中只有一家是公立医院(即县人民医院)，其余13家皆为民营医院。

　　显然神木公立医院改革的特征并非所谓“全民免费医疗”，而是由三大制度安排所组成：其一，建立了一种保障水平较高的全民医疗保险制度；其二，医保机构代表所有参保者向各种医疗机构购买医药服务；其三，形成了民营医疗机构占据多数的多元化医疗服务市场格局。

　　2010年，神木全县仅有7.84%的患者选择转出县外就诊，基本实现了“大病不出县”。

　　“去行政化”的高州

　　而在广东省高州市，其县级公立医院改革又是另一个截然不同的模式。

　　从2002年开始，高州市人民医院在几乎没有获得政府投入的情况下，依靠去行政化带来的活力，实现了每年医疗收入高达10%不等的结余率，并被广东省委政策研究室总结称：“为解决群众‘看病难、看病贵’问题，为县级医院的改革发展提供了有益的启示。”

　　这个“去行政化”，首先体现的是，医院和卫生部门直接管理的实质性脱钩。

　　在现行体制中，公立医院院长均由政府任命，具体来说是由卫生行政部门会同政府人事部门和党的组织部门，一同对公立医院院长进行选拔和任命；在某些情况下，地方党与政府的领导也会对院长选任进行干预。

　　但在高州市人民医院，院长是由员工选举产生而非行政任命。尽管高州市人民医院还未建立起完善的法人治理结构，这仍被相关专家看作是走出“去行政化的”关键一步。

　　其次，薪酬制度改革是公立医院人事制度改革的重中之重，如何设计才能让薪酬制度发挥对医院职工的良好激励效果一直困扰公立医院改革进程。

　　为调动医院职工改革积极性，当下全国各地通行的一种做法，是由卫生行政部门出面，在作为其行政下级的公立医疗机构中开展所谓“绩效工资制”。高州市人民医院并没有采用这一通行做法，而是自主确定员工薪酬水平和薪酬结构。具体为，对63个临床科室全部施行年薪制，进行动态评定，在收入分配上体现出向高技术、高责任、高风险的岗位倾斜。

　　比如，员工工资水平达到了当地公务员的三倍，该院医疗骨干的年收入水平在10万—50万元之间，跟经济发达的珠三角地区水平持平。

　　更重要的是，高州模式在人事制度和市场准入(即医院规模、设备买进等)上突破了行政“藩篱”。这是高州人民医院去行政化的另两个方面的改革突破。

　　在目前行政化体制下，一个医院的职工数量、结构和用工期限、需要多大规模的门诊大楼和病房大楼、需要什么样的设备、安排多少病床、可以开展什么样的技术业务，往往是政府行政部门根据区域卫生规划以及医院的行政级别来确定标准。

　　再下去就是医院的人事编制、规模和技术水平，都由行政部门来决定。

　　而高州市人民医院否定了这一做法，并用实践证明，医院的人事编制、市场准入理应交由市场，由医院的管理层来判断和确定。

　　按照行政级别，高州市人民医院是一家县级公立医院(二甲)，但其现有职工1400余名，已经大大超过行政主管部门确定的县级医院编制。同时，该医院有2360张病床，28万平方米的建筑总面积以及500多台先进医疗设备，这都超过行政主管部门所确定的县级医院标准。

　　在技术上按照规定，县级医院不能开展心脏手术业务，但高州市人民医院不仅开展了还在规模和技术上达到了国内先进水平。

　　成都的医管局

　　与高州相似，成都也将公立医院改革的着力点放在了管理体制上，并且走得更远。

　　2010年2月中央出台的《关于公立医院改革试点的指导意见》指出，公立医院改革要实行“四个分开”：政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。在当年的1月份，成都市成立医管局，率先实行“管办分开”。

　　2010年1月，成都市成立了医院管理局，将卫生局有关公立医院管理职能分离出来，并将相应处室划归为医院管理局。医院管理局和国资委合署办公，实行一套班子两块牌子。

　　同时，成都区县一级也设立医管分局并收归相应的医疗机构(公立、国有医院以及乡镇医院和社区卫生服务中心)。医院管理局代表国家履行出资人职责并负责对其管理和改革。

　　根据设立初衷，医院管理局主要负责组织所属医院实施医疗发展规划，管理公立医院的人、财、物，推进所属医院探索管理体制和运行机制改革。而卫生行政部门则主要承担制定医疗卫生发展规划、行业准入标准等工作。

　　医管局成立后，首要的是要打破了过去公立医院“管办不分”和“政事合一”的旧格局。为此，医管局将涉及发展规划、财务管理、资本运营、机构设置、班子组阁、职工聘用、涉外事务、设备采购等八方面的权力下放给医院。“现在院长享有百万以内的自有资金采购权，而在此前，这一数字仅为10万元。”

　　同时，医管局将“人事任免权”下放给市管公立医院院长，由院长“组阁”，全面推行院长负责制。

　　尽管医院岗位设置的权利仍然在编制部门，院长仅有提名权，在推举出符合要求的副院长人选后，还需要医院职代会和有关方面的考察，但“院长组阁是全国的首创，也是成都医管局在推行公立医院改革中，去行政化的第一步”，相关专家称。

　　在对公立医院院长充分放权的同时，成都还将决策权交给有独立法人资格的医院管委会行使，并由职工代表、社区代表、专家代表、媒体代表等组成的监督委员会实行对医院院长的监督权，实现三权分立。

　　数据显示，仅2011年上半年，成都市市属公立医院门急诊人次、出院人次、住院手术台次分别同比增长23%、30%和14%，药品收入占医药收入比重下降到40.7%。三级综合医院医护人员平均收入同比增长28%。

　　多元化的“浙江模式”

　　2011年，浙江在乐清、桐乡、绍兴、嵊泗、遂昌、龙游等6个县(市)全面实施县级公立医院综合改革。

　　“改革中，浙江是把药品加成拿掉，然后把技术服务的收入加大，但是技术服务收入只给医院补到90%，其余10%要通过医院内部消化。”浙江省卫生厅副厅长马伟杭说。

　　不过，在浙江各地试点中，也各有差异。

　　桐乡作为浙江首批县级公立医院改革的试点县，率先在桐乡市第一人民医院推行，改革的一项措施就是取消药品加成，调整医疗服务价格。

　　2011年，桐乡市第一人民医院业务收入3.4亿元，其中药品收入占全部收入的53%，药品加成利润为2700万元。医改试点之后，15%的药品加成被彻底取消，除中药饮片外，该院所有药品均以进价销售。

　　那么这2700多万元的缺口怎么补充？

　　桐乡的做法是调整手术费、治疗费、护理费、诊查费、床位费等五项医疗服务收费价格，同时增加财政投入。调整幅度参考2010年药品差价的87%，而浙江省规定调价范围在60%~90%。“剩余的由财政补充，”桐乡市第一人民医院院长袁树人称，“过去离退休人员的工资收入约有400多万元是由医院负担的，现在全部由财政负担。”

据介绍，改革试点半年来，桐乡市第一人民医院的药品收入占总收入的比例由去年同期的53%下降到41.9%。此外，与去年同阶段相比，医院门诊人次增长了11.15%，住院人次增长了18.04%，平均门诊人次费用下降1.94%，平均住院费用下降4.25%。

　　和桐乡市不同，遂昌县是浙江省比较小的县，人口只有23万左右。因而与桐乡市第一人民医院不同，遂昌县人民医院可能就要更多的靠自己了。

　　遂昌公立医院综合改革重点之一是调整医疗服务价格，原则是进行总量结构调整。

　　“我们做试点方案的时候，也想过消除以药养医机制之后，财政是否能够补？当时遂昌县非常明确地说，财政是补不来的，遂昌在财政上是个穷县。”遂昌县人民医院院长周亚新称。

　　按照浙江省的规定，以2010年全年药品差价为基数，医疗服务价格的调整只能弥补药品差价的90%。2011年，遂昌县人民医院的药品差价是1304万元，医疗服务价格的上升能补足将近1200万元。

　　据了解，该院针对一般诊疗费三合一，变成10元钱，其中5元是纳入医保基金的。


来源：决策

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乱象纷呈何时休，但悲经费赴东流；乡医不堪霜风逼，黎民再受乱改苦。报刊网络多佳（假）话，欺上瞒下管运通。