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人民日报:医生一旦乱开药 医保坚决不买单 ...
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人民日报:医生一旦乱开药 医保坚决不买单
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梁知行
梁知行
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发表于 2012/12/12 23:03:22
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一、新农合机构根据不同临床路径实行按病种付费,同时开发信息平台,
医生、护士的“入径”、“出径”操作全部被实时监控
在河南宜阳县
儿科
病房,正在
输液
的小帅涛睡着了,父亲李战锋抱着他,不时看看输液管。家住在该县赵堡乡铁伟寺村的李战锋,是一位地地道道的农民。然而,他居然能说出每天医生怎么治疗、护士怎么护理,还没出院就知道要花多少钱。
“我儿子得的是
肺炎
,刚一住院,护士就给了我一张单子,我就知道要花2300元,自己掏700元左右。”李战锋指了指床头贴的彩色纸样——《患者版临床路径》。
所谓临床路径,就是标准化的治疗流程图,怎么治疗,怎么收费,一目了然。从2010年10月起,该院参照国际上普遍推行的
疾病
诊断相关分类(DRGs)管理,将188个病种分成三组路径,新农合机构根据不同临床路径实行按病种付费,同时开发信息平台,医生、护士的“入径”、“出径”操作全部被实时监控。
目前,全年住院患者1.6万人次中,65%的患者“入径”看病,平均医药费用比未纳入临床路径管理的患者低5%—8%,自付比例下降10%,平均住院日缩短0.5天,出院后两周住院率为0。2012年,群众满意度达到95%以上。
支付方式改革先行,撬动综合改革,是河南县级公立医院改革的特点。从去年5月起,全省已有30家县级公立医院试点按病种付费。截至目前,已推出新农合按病种付费病种82个(含124种治疗方式),共收治住院患者近5万例,次均住院费用比同病种按项目付费降低10%,直接为新农合及患者节省医药费用4700多万元。明年,按病种付费在全省县级公立医院推行。
支付方式的改革,涉及患者、医务人员、新农合等各方利益。为此,宜阳、武陟县等5县按照世界银行农村卫
生发
展项目的统一设计,先行启动了补偿、管理、分配等多方面制度的综合改革试点。今年8月,河南以该试点经验为抓手,启动县级公立医院综合改革。
取消药品加成后,药价下降了,检查费、耗材费用会不会上涨?武陟县先行试点综合支付改革,及时调整了医疗服务价格,从而杜绝了“两头翘”。武陟县卫生局副局长慕国兴说,支付方式改革改变了医疗服务的激励机制,杜绝了大处方、大检查等
过度医疗
行为,为取消药品加成建立了可靠的制度保证。
宜阳县卫生局党委书记孔东亮说,取消药品加成,实行按病种付费,需要对补偿、管理、分配等制度进行改革,建立县级医院新的补偿机制,而这正是县级公立医院改革的核心内容。
二、医院提出“路径报价”,新农合机构和医院经过谈判确定最终价格,
并和医院签订服务合同,按照绩效支付
宜阳、武陟等地的县级公立医院综合改革有一大特点:用较低的成本撬动了体制机制改革,扭转了“以药补医”弊端。
北京大学
中国卫生发展研究中心主任孟庆跃牵头撰写的评估报告认为,这是一种“国内尚未见到的新型付费方式”,改革提出了“以药补医”机制退出的新思路,可以从根本上解决“以药补医”问题。
数据显示,改革后,5县药占比降到45%,随着取消药品加成改革的推进,药品彻底成为医院“成本”,医护人员收入不再从开药中获得,而是从治疗、护理、管理中获得。
河南省卫生厅规财处副处长谢双保认为,改革是利益格局的调整。一般来说,既得利益者对公立医院改革有较大影响。过去,医疗卫生改革往往是达到了一个目标,损害了另一个目标。这是因为,大部分改革着眼于单项改革,缺乏整体、系统设计,结果难以预期。然而,河南不仅设计了分类打包支付的新型支付制度,同时还开展了质量、绩效、监管等方面的改革,医院的补偿、分配、管理等制度随之发生变革。
宜阳县卫生局副局长刘跟党说,改革的核心是推动医保机构成为服务购买者。每年医院提出“路径报价”,新农合机构和医院经过谈判确定最终价格,并和医院签订服务合同,按照绩效支付。如有结余,则奖励给责任医护人员。结余费用占病种总费用4%—6%,医护人员成为改革的主动参与者。调查结果显示,医护人员每月人均收入比改革前增加约330元。
在新的激励机制下,主动控费、保证质量成为医护人员的自觉行为。麦晓丽是宜阳县人民医院儿科病房护士长,她说:“以前护理靠手把手传授,现在每一步都有制度规范,在电脑引导下操作,心里更有底了。”
“以前全靠卖药获取收入,药占比达到67%。现在药占比降到30%左右,药品成为成本,而手术、治疗及护理等费用占比由改革前的33%提高到目前的51%,医务人员劳务价值得到体现。新农合的补偿费用已达到60%,收入结构渐趋合理。”宜阳县人民医院院长赵银知说。
卫生部副部长马晓伟指出,以支付方式改革为切入点,破除以药补医,可以转变医疗行为的激励导向,变药品、耗材、检查等收入为成本,促进医院和医生科学诊治、控制费用。但是,取消以药补医机制需要一个过程,需要医保、价格、财政多方联动。
三、激励、绩效等内在机制的建立,比外在的投入更加重要。
改革就像在做拼图,各系统之间的配合协调尤为重要
在11月召开的国际卫生研讨会议期间,世界银行东南亚及太平洋[4.90 -1.80% 股吧 研报]地区人类发展局副局长托马斯·帕卢、世界银行中东北非地区人类发展局副局长安尼斯·巴利斯走访了河南,了解世界银行农村卫生发展与改革项目在河南的进展。
托马斯·帕卢认为,中国
医改
有一点值得称道,就是政府改革的决心很大,执行力度很大,进展速度快。基本医保已覆盖95%的城乡居民,这是件很了不起的事情。在中国的基层,硬件方面已经有了很大的起色,中央投入的资金发挥了作用。但是改革不单纯是盖房,更需要建立机制,使硬件发挥作用。激励、绩效等内在机制的建立,比外在的投入更加重要。改革就像在做拼图,各系统之间的配合协调尤为重要。
他说,河南的改革,从地方政府到医院都非常重视,探索了一条让政策落地的道路,将硬件投资和内在机制建设结合起来,取得了不错的效果。中国现在有了很好的政策,但是怎么执行下去,河南的试点给出了答案。
当然,河南以及中国的公立医院都面临一个重大挑战——慢病防控。应对这个挑战,不能单纯通过改善医院服务条件来解决,要通过强基层、建机制把慢病管起来,小病留在社区。因此基层要培养能看得了病的全科医生;建立正确的激励机制;建立预防、治疗有序协调运转的服务体系。
如果医院仍是按项目收费、以药补医,这种激励方式可能会导致过度服务和看病贵。这些都需要改革。另外,物价、医院管理部门必须提供服务成本信息。这是公立医院改革最理想的路径。河南通过医保和医院的谈判已经了解了一些服务成本信息。政府部门和新农合机构对成本的把握有了一些基础,医院的趋利行为发生了一些改变,有了正向激励,为进一步改革奠定了基础。
这五六年间,安尼斯·巴利斯一直在关注中国的医改。他没想到中国的改革进展这么快,尤其是在建机制方面。而且五六年前,这里的人们谈疾病谈得多,很少谈体系。现在不一样,从统筹的角度来看整个卫生事业,这一点非常好。河南的改革注重质量、控费之间的平衡,推动得很快。比如临床路径管理,保加利亚4年才做了30个病种路径,而河南2年就达到188个病种路径。
他指出,所有国家的支付方式改革,永远都不会结束,需要兼顾质量和控费,需要合理的分配机制,需要更精细化的管理手段。总的来说,需要各方面的配套措施。河南的综合支付更多是关注效率的提高,还需评估相应的健康影响,如全体人群的健康改善等。支付方式改革意味着一系列的改革,不可能在短时间内就取得完美的效果。这方面,国外有很多经验可以借鉴。
记者:李红梅
来源:人民日报
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