第九月 西医诊断学

man1234567

第九月学习计划拟学习西医诊断学，兼看中医妇科学，可能还做些题和其他。

每日做法见2楼（如以后因故计划中断可视为无限期复习以前内容）。



视屏：
西医诊断学（50集全集）
http://v.ku6.com/playlist/index_3225704.html

（缺第六）



《中医妇科学》课程网站
http://js.nclass.org/book-show/flex/book.html?courseNumber=57100349
http://js.nclass.org/book-show/flex/book.html?courseNumber=57100349


人体解剖学1--34
http://www.youku.com/playlist_show/id_2356082_ascending_1_mode_pic_page_1.html
人体解剖学1骨连接
http://v.youku.com/v_show/id_XMTM2NjQwNzI=.html?f=2356082

中国解剖网 - 首页
http://www.china-anatomy.com/forum_view.asp?forum_id=6&view_id=491

2013年2月1日后练习以下做题

中医助理医师 做题

2011年中医助理医师考试模拟题

http://www.hhkao.com/exam/sort.php?cid=64

2013年2月10日后练习以下做题
做题
http://wx.233.com/search/UserCenter/taskCenter/Favorites.asp
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

诊断学讲座视频相关介绍

诊断学是从基础学科过渡到临床医学各学科的桥梁课，也是临床各专业学科的重要基础。它主要是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。如果您对诊断学感兴趣或是想进一步学习诊断学就观看我们为您收录的这部诊断学讲座视频吧!
诊断学的内容：1 问诊：通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生发展的过程。这一过程又叫病史采集(history taking)，通过病史采集可以获得病人的症状。2 体格检查(physical examination)：是医生用自己的感官或传统的辅助器具(听诊器、叩诊锤、血压计、体温计等)对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。3 实验室检查(laboratory examination) 通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料，结合病史、临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。4 辅助检查(assistant examination) 如心电图、肺功能等。
从医学角度对人们的精神和体质状态作出的判断。对正常人的健康状态、劳能力和某一特定的生理过程的判断;司法部门判定血缘关系和伤害性质也属诊断。用来认识疾病的诊断最广泛，是治疗、预后、预防的前提。
大致有3种分类方法：①根据获得临床资料的方法分类，有症状诊断、体检诊断、实验诊断、超声波诊断、X射线诊断、心电图诊断、内窥镜诊断、放射性核素诊断、手术探查诊断和治疗诊断等。②根据诊断的确切程度分类，有初步诊断和临床诊断。初步诊断又分为：疑似诊断(又称意向诊断或印象诊断)、临时诊断、暂定诊断;临床诊断即确定诊断。③按诊断内容分类，有病因诊断、病理形态诊断、病理生理诊断。此外，还可分入院诊断、出院诊断、门诊诊断、死亡诊断、剖检诊断等。
诊断内容可以是实体性疾病或某种生理状态，也可以是综合征。有时是某主要症状、体征或检查结果。完整的临床诊断应包括病因、病理形态和病理生理3方面的内容。诊断就其内容的含义还可分为描述性和实体性两大类。以现象为诊断内容的属描述性诊断，皮肤科常使用这种诊断。凡是揭示疾病本质的属实体性诊断，如肺炎链球菌肺炎。大部分临床诊断都属实体性诊断。
诊断步骤大致分为3步：①收集资料。通过询问就诊者的主观感受症状采集病史资料。另外，体征、体格检查、实验检查、影像检查(X射线，超声波和核素等)、心电图、脑电图、肌电图、视网膜电图描记、内窥镜检查、病理检查、功能检查、试验治疗、手术探查等资料均对诊断有一定作用。②评价资料。对收集的资料，首先要估计它的真实性和准确性，然后一一辨别它反映的是正常还是异常。若属异常，再进一步评价它的诊断价值。③分析推理判断。即在评价资料的基础上进行综合、分析、联想、推理，然后作出诊断。

http://www.21edu8.com/medical/yixueks/20407/

man1234567

2013年2月1日至2013年2月底
每日
1。打开视屏
2。做题（帮助反复记忆知识点）
3。最好每日反复抄写和背记简单内容（以下参考助记音频，如可能本月每日打开）

伤寒论原文第12至13条的
http://www.tudou.com/programs/view/LB4_aBpJLb4/
伤寒论（太阳）(2009-11-09 15:35:34) 转载▼

标签： 杂谈

1太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。
2太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。
3太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。
4伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。
5伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。
6太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮、自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、语言难出；若被下者，小便不利、直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘈疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。
7病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈；发于阴，六日愈。以阳数七、阴数六故也。
8太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。
9太阳病欲解时，从巳至未上。
10风家表解，而不了了者，十二日愈。
11病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。
12太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻呜干呕者，桂枝汤主之。
13太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。
14太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。
15太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。
......
http://blog.sina.com.cn/s/blog_53d0b1450100fnkv.html

man1234567

急诊科十二个中医急症诊疗常规时间:2011年7月19日来源: 作者: 点击: 690次 共有(0)评论,查看所有评论
一、中医中风病诊疗常规

【定义】

中风又名卒中。因本病起病急骤，症见多端，变化迅速，与风性善行数变的特征相似，故以中风名之。本病是以卒然昏仆，不省人事，伴口眼歪斜，半身不遂，语言不利，或不经昏仆而仅以歪僻不遂为症的一种疾病。

【诊断要点】

1、临床表现：重症具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言语謇涩等特定的临床表现。轻症仅见眩晕，偏身麻木，口眼歪斜，半身不遂等。多急性起病，好发于40岁以上年龄。发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状，常有眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因。

2、病机特点：中风之发生，主要因素在于患者平素气血亏虚。与心、肝、肾三脏阴阳失调，加之忧思恼怒，或饮酒饱食或房室劳累，或外邪侵袭等诱因，以致气血运行受阻，肌肤筋脉失于濡养；或阴亏于下，肝阳暴张，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，横窜经隧，蒙蔽清窍，而形成上实下虚，阴阳互不维系的危急证候。

【诊断分析步骤】

1、是卒中还是其他疾病：重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、脑栓塞、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。

2、是哪一类型的卒中：是出血性还是缺血性卒中，根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。

3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征：脑梗死患者进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查。溶栓治疗对血压的要求是既往有高血压的患者维持血压在160-180/100-105mmHg水平；既往无高血压的患者，血压维持在160-180/90-100mmHg;当血压高于200/105mmHg时，可以考虑谨慎降压治疗。

近年西班牙对250例半球缺血性卒中患者发病后24小时内的血压波动情况、ESS、CT容积及死亡率进行的一项研究，与三个月后的结果做对照表明。发现发病当日收缩压最低组及最高组和舒张压最低组及最高组患者病后3个月神经功能损失最重，CT所示梗死体积最大。研究提出，住院后24小时内迅速降压者，倘若收缩压降低超过30mmHg，舒张压降低超过20mmHg，同样早期出现严重神经功能损失且梗死体积大。因而缺血性卒中急性期的血压在一段时间内应维持在相对较高的水平，既往有高血压的缺血性卒中患者维持血压在160-180/100-105mmHg水平；既往无高血压的患者，血压维持在160-180/90-100mmHg；当血压高于200/105mmHg时，可以考虑谨慎降压治疗；

参考：2007年美国卒中指南的共识是除非收缩压＞220 mmHg 或平均血压＞120 mmHg，不需要使用降压药（I 类，证据水平C）。

【临床分型】

一、西医分型

1、超早期（3～6h内）；

2、急性期（1个月）；

3、恢复期（2～6个月）；

4、后遗症期（6个月以后）；

OCSP脑梗塞临床分型标准：完全前循环梗死；部分前循环梗死；后循环梗死； 腔隙性梗死。

二、中医分型

1、中经络：有半身不遂、口眼歪斜、语言不利，但意识清楚。

2、中脏腑：昏不知人，或神志昏糊、迷蒙，伴见肢体不用。中脏腑闭证属实，证见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等。脱证属虚，可见神志昏愦无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等。

【中医治疗】

中风的治疗原则：中经络以平肝熄风，化痰祛瘀通络为主。中脏腑闭证，治当熄风清火，豁痰开窍，通腑泄热；脱证急宜救阴回阳固脱；对内闭外脱之证，则需醒神开窍与扶正固脱兼用。恢复期及后遗症期，多为虚实兼夹，当扶正祛邪，标本兼顾，平肝熄风，化痰祛瘀，滋养肝肾，益气养血并用。

1、中经络：灯盏花细辛注射液20-40ml加入0.9%NS250ml中静滴或银杏注射液10ml加入0.9%NS250ml中静滴。

2、中脏腑闭证：醒脑静10-20ml加入0.9%NS250ml中静滴；清开灵40ml加入0.9%NS250ml中静滴； 60滴/分钟，每天一次。

中脏腑脱证：参麦注射液40ml加入0.9%NS250ml中静滴。

3、针灸治疗

(1)风火上扰清窍，痰热内闭清窍：百会、人中、足三里、太冲等。

(2)痰湿蒙塞心神，元神败脱，心神散乱：百会、气海、足三里。

(3)以昏迷为主：人中、神聪、内关、涌泉、太冲。

(4)以半身不遂：合谷、曲池、足三里、三阴交、太冲。

4、辨证论治

(1)中经络

①风痰入络：肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼歪斜，语言不利，口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，关节疫痛等症，舌苔薄白，脉浮数。

方剂：真方白丸子加减。常用药：半夏、南星、白附子、天麻、全蝎、当归、白芍、鸡血藤等，水800ml煎煮，每天2剂。

②风阳上扰：平素头晕头痛，耳鸣目眩，少寐多梦，突然发生口眼歪斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂，舌质红或苔腻，脉弦细数或弦滑。

方剂：天麻钩藤饮加减。常用药：天麻、钩藤、珍珠母、石决明、桑叶、菊花、山栀、牛膝等，水800ml煎煮，每天2剂。

③阴虚风动：平素头晕耳鸣，腰酸，突然发生口眼歪斜，言语不利，手指润动，甚或半身不遂，舌质红苔腻，脉弦细数。

方剂：镇肝熄风汤。常用药：白芍、天冬、玄参、枸杞、龙骨、牡蛎、龟板、牛膝、当归、天麻等，水800ml煎煮，每天2剂。

(2)中脏腑

闭证

①痰热腑实：素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦涩。

方剂：桃仁承气汤加减。常用药：桃仁、大黄、芒硝、枳实、黄芩、瓜蒌、牛膝、丹皮等，水800ml煎煮，每天2剂。

②痰火瘀闭：素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑而数。

方剂：羚羊钩藤汤。常用药：羚羊角、钩藤、珍珠母、石决明、胆星、竹沥、半夏、黄连、菖蒲等。

③痰浊瘀闭：素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓滑。

方剂：涤痰汤。常用药：半夏、茯苓、橘红、竹茹、郁金、菖蒲、胆星、天麻、钩藤、僵蚕等，水800ml煎煮，每天2剂。

脱证：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。

急用大剂参附汤合生脉散。常用药：人参、附子、麦冬、五味子、山萸肉等，水800ml煎煮，每天2剂。

（3）恢复期

①风痰瘀阻：口眼歪邪，舌强语謇或失语；半身不遂，肢体麻木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑。

方剂：解语丹。常用药：天麻、胆星、天竺黄、半夏、陈皮、地龙、僵蚕、全蝎、远志、菖蒲、桑枝、丹参等，水800ml煎煮，每天1剂。

②气虚络瘀：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。

方剂：补阳还五汤。常用药：黄芪、桃仁、红花、赤芍、归尾、川芎、地龙、牛膝等，水800ml煎煮，每天1剂。

③肝肾亏虚：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉涩。

方剂：左归丸合地黄饮子。常用药：干地黄、首乌、枸杞、山萸肉、麦冬、石斛、当归、鸡血藤等，水800ml煎煮，每天1剂。

【西医治疗】

一、脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。重点是急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死不宜降压低于160-180/90-100mmHg，应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。中国指南建议多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林，推荐剂量阿司匹林150～300mg/d，4周后改为预防剂量。

二、急性脑出血的内科治疗

1、一般治疗：（1）卧床休息（2）保持呼吸道通畅（3）吸氧（4）鼻饲（5）对症治疗（6）预防感染（7）观察病情。

2、调控血压：血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170～200mmHg或舒张压100～110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗。

3、降低颅内压：可酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋白。建议尽量不使用类固醇。

4、止血药物：一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时间不超过1周。

5、亚低温治疗。


二、中医胸痹（心绞痛）诊疗常规

【定义】

胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

【胸痹的诊断要点】

1、临床表现：心胸痛是真心痛最早出现、最为突出的症状，其疼痛剧烈，难以忍受，且范围广泛，持续时间长久，患者常有恐惧、濒死感。严重者面色苍白，唇甲青紫，心律失常，可发生猝死。多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒或多饮多食、感受寒冷而诱发。

2、病机特点：本病的病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏。心主血脉，肺主治节，两者相互协调，气血运行自畅。心病不能推动血脉，肺气治节失司，则血行瘀滞；肝病疏泄失职，气郁血滞；脾失健运，聚生痰浊，气血乏源；肾阴亏损，心血失荣，肾阳虚衰，君火失用，均可引致心脉痹阻，胸阳失旷而发胸痹。

中医胸痹多属于现代医学的急性冠脉综合征范畴。

【诊断分析步骤】

1、是心绞痛还是其他疾病：心绞痛诊断的第一步是详细了解胸痛病史，所有胸痛患者均应行心电图检查。体格检查、胸片、实验室检查、超声心动图及核素心室造影等有助于诊断和鉴别诊断。稳定型心绞痛有典型的临床表现方式及缓解方式，同时注意通过实验室及物理检查排除气胸，肺炎，心律失常及胃食管性疾病引起的胸部疼痛。

2、心绞痛的危险程度：各种负荷试验有助于诊断和危险分层。对于心绞痛患者应根据临床表现、对负荷试验的反应、左室功能以及冠状动脉造影显示的病变情况进行危险度分层，从而决定治疗方案。

【临床分型】

一、心绞痛分型

1、稳定型心绞痛：

2、不稳定型心绞痛：包括静息性心绞痛；初发性心绞痛；恶化型心绞痛。

二、加拿大心血管学会心绞痛分级表现

I级：“一般体力活动不引起心绞痛”，例如行走和上楼。费力、快速成长时间用力才引起的心绞痛。

II级：“日常体力活动稍受限制”，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风是行走，情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数小时内发作。

III级：“日常活动体力明显受限”，以一般速度在一般条件下平地步行100-400m或上一层楼梯时受限。

IV级：“不能进行任何体力活动”，休息时即可出现心绞痛综合征。

【中医治疗】

胸痹的治疗原则：本病的治疗原则应先治其标，后顾其本；先从祛邪入手，然后再予扶正；必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。祛邪治标常以活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰为主，扶正固本常用温阳补气、益气养阴、滋阴益肾为法，综合治疗。

1、急性处理：加快心脏传导：心宝丸1－2丸，每天三次。
减慢心脏传导：活心丸1－2丸，每天三次。

             改善心肌缺血：田七口服液10－20ml，每天三次；复方丹参注射液40ml加入0.9%NS250ml中静滴，每天二次；灯盏细辛花40ml加入0.9%NS250ml中静滴，每天二次。

             心阴不足：滋心阴口服液10ml ，每天三次；参麦注射液40ml加入0.9%NS250ml中静滴，每天二次。

             心阳不振：补心气口服液10ml，每天三次；参附注射液40ml加入0.9%NS250ml中静滴，每天二次。

2、针灸治疗：常用穴：①心俞、内关；②厥阴俞、膻中。 备用穴：间使、足三里、神门。

3．胸痹的辨证论治：

(1)心血瘀阻：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉涩。

方剂：血府逐瘀汤加减。常用药：川芎、红花、桃仁、赤芍、牛膝、柴胡、当归、生地、郁金等，每天二次。

(2)气滞心胸：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘宇胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。

方剂：柴胡疏肝散加减。常用药：枳壳、香附、陈皮、川芎、赤芍、柴胡、郁金等，每天二次。

(3)痰浊闭阻：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，苔浊腻，脉滑。

方剂：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加味。常用药：瓜蒌、薤白、半夏、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮等，每天二次。

(4)寒凝心脉：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘息，不能平卧，面色苍白，四肢冷，舌苔白，脉沉细。

方剂：栝蒌薤白桂枝汤加合当归四逆汤加减。常用药：瓜蒌、薤白、桂枝、细辛、当归、枳实、厚朴等，每天二次。

(5)心肾阴虚：胸闷且痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰酸膝软，耳鸣，头晕，舌红或有紫斑，脉细带数或见细涩。

方剂：天王补心丹合炙甘草汤加减。常用药：生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、五味子、远志、当归、阿胶等，每天二次。

(6)气阴两虚：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌偏红或有齿印，脉细弱无力，或结代。

方剂：生脉散合人参养荣汤加减。常用药：人参、黄芪、炙甘草、肉桂、麦冬、五味子、丹参、当归等，每天二次。

(7)心肾阳虚：胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸乏力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。

方剂：参附汤合右归饮加减。常用药：人参、附子、肉桂、炙甘草、熟地、仙灵脾等，每天二次。

【西医治疗】

治疗目标：预防心肌梗塞和猝死，减轻临床症状和缺血发作，提高生活质量。

一、药物治疗：

1、阿司匹林：100mg/d。

2、他汀类降脂药：此类药的使用有两个层次：所有冠心病病人均应服用，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降至2.60mmol/L；对极高危病人（如合并糖尿病或急性冠状动脉综合征病人）应强化他汀类药调脂治疗，使LDL-C降至2.07mmol/L以下。

3、β受体阻滞剂：剂量应个体化，从较少剂量开始，要求静息心律降至55～60次／分。

4、ACEI：对所有明确冠心病病人均可使用ACEI。

5、钙离子拮抗剂：当β受体阻断药作为初始治疗药物效果不满意或病人不能耐受时，使用长效钙拮抗药或β受体阻断药加二氢吡啶类钙拮抗药。

6、静脉硝酸甘油开始剂量为10ug／min持续滴注，每3-5min增加10ug／min，直到出现用药后症状或血压下降。如果20ug／min没有反应,则可以先增加10ug／min,然后增加20ug／min。尽管不能推荐出最大剂量，但是，一般常用最大剂量为200ug／min。

7、连续3次舌下含服硝酸甘油片而症状不能缓解者，或者是充分抗缺血治疗后症状复发者，主张静脉注射硫酸码啡1-5mg。

8、抗凝：低分子肝素钙0.4ml 皮下注射。

二、血管重建治疗：血管重建治疗是冠心病重要的治疗方法，包括PCI(经皮冠状动脉腔内成行术)及CABG（冠状动脉旁路移植术，也称作冠脉搭桥术）。

三、厥脱证诊疗常规

【定义】

厥脱非单纯之厥证或脱证，是指邪毒内陷，或内伤脏气，或亡津失血所致的气血逆乱，正气耗脱的一类病证。相当于现代医学中的休克。

【诊断要点】

1．临床表现特点神志淡漠，但欲寐，或烦躁不安，或神志不清，面色苍白或潮红或发绀，四肢厥冷，汗出不止，气息微弱，或气促息粗等症，脉沉细无力，或脉微细欲绝，或不能触及，血压下降，收缩压低于80mmHg，脉压差小于20mmHg，有高血压者，收缩压低于平时血压的l／3以上，或收缩压降低30mmHg，尿少(30ml／h)，指压再充盈时间长于3s。
2．发病特点发病急，变化快，迅即逆转。
3．病因病机特点因感受邪毒，或内伤五脏，失血亡津，创伤剧痛，导致气血逆乱，阴阳耗脱，发为厥病。
4．实验室检查根据不同病因可参考必要的特异性实验检查如血气分析、血流动力学及血液流变学等指标。
凡具备以上临床表现的1项，参考发病特点、病因病机特点、实验室检查等项，即可诊断。

【诊断分析步骤】

1、了解病因及加重因素：详细检查病人发生休克的主要原因是什么，加重休克的因素是什么，尤其不能忽视潜在的病因。

2、是哪一类型的休克：为了便于急诊抢救，按病因分类较为简单。按病因可分为低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克、神经源性休克等。

【临床分型】

1．轻度：神清或烦躁不安，手足不温或肢端发凉，汗出过多，脉沉细(数)无力，血压下降；收缩压<80mmHg，脉压差<20mmHg；有高血压者，收缩压低于平时血压的1／3以上，或收缩压降低30mmHg。
2．中度：神志淡漠，手足冷至腕踝，大汗淋漓，脉微弱或虚大，收缩压在50mmHg以下，脉压差<20mmHg。
3．重度：意识朦胧，或神志不清，肢冷超过腕踝6cm以上，或全身发冷，冷汗如珠，脉微欲绝，或不能触及，收缩压在30mmHg以下。

【中医治疗】

厥脱的治疗原则：厥脱乃危急之候，当及时救治为要，醒神回厥是主要的治疗原则。

1、闭证：醒脑静10-20ml加入0.9%NS250ml中静滴，每天二次。

2、脱证：参麦注射液40ml加入0.9%NS250ml中静滴，每天二次。

3、针灸治疗：一般来讲，针灸治疗对于厥脱的抢救有着十分重要意义。如针刺人中、涌泉、十宣放血，手法要强。一般十宣放血三指即可收效。但此法适用于闭证。对于脱证则可用灸法，如百会、神阙、关元、足三里等。

4、辨证论治

(1)气厥：

①实证：突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，面赤唇紫，舌红，脉多沉弦。

方剂：通关散合五磨饮子。常用药：细辛、皂角、乌药、槟榔、木香、丁香、藿香，每天二次。

②虚证：眩晕昏仆，面色苍白，呼吸微弱，汗出肢冷，舌质淡，脉沉微。

方剂：生脉注射液、参附注射液、四味回阳饮。常用药：人参、附子、炮姜、甘草等，每天二次。

(2)血厥：

①实证：突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，面赤唇紫，舌红，脉多沉弦。

方剂：羚角钩藤汤或通瘀煎加减。常用药：羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、泽泻、青皮、香附等，每天二次。

②虚证：突然昏厥，面色苍白，口唇无华，四肢震颤，目陷口张，自汗肤冷，呼吸微弱，舌质淡，脉芤或细数无力。

方剂：急用独参汤灌服，继用人参养营汤。常用药：人参、黄芪、当归、熟地、白芍、远志等，每天二次。

(3)痰厥：突然昏厥，喉中痰声，或呕吐涎沫，呼吸气粗，苔白腻，脉沉滑。

方剂：导痰汤加减。常用药：陈皮、半夏、茯苓、苏子、白芥子、胆南星等，每天二次。

【西医治疗】

原则：休克治疗必先恢复组织灌注和有氧代谢，同时解释低血压的原因，确定用药方案并对治疗反应迅速作出评估。

一、紧急处理：积极处理休克的原发病，如外伤失血马上止血。采取头和躯干抬高200－300，下肢抬高150－200体位。

二、补充血容量：在监测动脉血压、尿量和CVP（中心静脉压）的基础上，结合病人皮肤温度、末梢循环、脉搏幅度及毛细血管充盈时间等微循环情况，判断血容量的效果。

三、纠正酸碱平衡失调：在改善组织灌注下，根据血气分析结果，适时适量给予碱性药物，以改善复苏的效果。
四、血管活性药物的应用：在充分容量复苏后应用血管活性药物，以维持脏器灌注。

1．血管收缩药：临床常用的血管收缩药物有多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素和异丙基肾上腺素等。多巴胺常用剂量2－20ug/min&#8729;kg。多巴酚丁胺常用剂量2.5－10ug/min&#8729;kg。去甲肾上腺素常用剂量2－10ug/min。异丙基肾上腺素常用剂量0.1－0.2mg加到250ml0.9%NS250ml中静滴，维持收缩压90mmHg以上。

2．血管扩张药：分α受体阻滞剂和抗胆碱能药两类。酚妥拉明0.1－0.5mg/kg加入0.9%NS250ml中静滴，本药作用时间短。抗胆碱能药常用有阿托品、山莨菪碱和东莨宕碱。如山莨菪碱10mg，每15分钟静推一次。

五、治疗DIC改善微循环：对已诊断明确的DIC，可使用肝素治疗，常用剂量为1mg/kg，每6小时一次。成人首次可使用10000U。（肝素1mg相当于125U）

六、皮质类固醇使用：对感染性休克及其他难治性休克，可使用皮质类固醇。主张大剂量，一次性使用。

四、中医急症胃痛诊疗常规

【定义】

胃痛，又称胃脘痛，以上腹胃脘部近心窝处经常发生疼痛为症的病证。相当于西医胃十二指肠球部溃疡、急慢性胃炎、胃神经官能症、胃粘膜脱垂、胃下垂等病症引起的急性疼痛。

【胃痛的诊断要点】

1、临床表现：上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同性质。常伴食欲不振、恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因。

2、病机特点：胃痛的病因虽有种种不同，但其发病机理却有共同之处，即所谓“不通则痛”。有寒凝而痛，食积而痛，气滞而痛，火郁而痛，血瘀而痛，阳虚胃失温养而痛，阴虚胃失濡养而痛等。其因虽各不同，而其“不通则痛”则是一致的。

【诊断分析步骤】

1、是胃痛还是其他疾病：胃痛当与真心痛、胁痛、腹痛相鉴别，从发病部位分析，可以进行鉴别。

2、是否急腹症：是胃炎还是急腹症，根据起病方式、是否有腹肌紧张、压痛、反跳痛等临床表现及实验室影像检查来确诊。

【临床分型】

1、轻度胃痛：胃腕痛较轻，可以忍受，无痛苦表情。

2、中度胃痛：胃腕痛较轻，可以忍受，有痛苦表情，但无坐卧不安

3、重度胃痛：胃腕疼痛，剧痛难忍，捧腹呻吟，坐卧不安。

【中医治疗】

胃痛的治疗原则：以理气和胃止痛为主，再审证求因，辨证施治。邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚实夹杂者，则当祛邪扶正并举。

1、中成药使用：

和胃汤或和胃消痞合剂50毫升，每天3次

寒湿证：藿香正气丸1支，每天三次。

湿热证：三九胃泰胶囊2－4粒，每天三次。

气滞证：胃苏颗粒1包，每天三次，木香元胡胶囊3粒，每天三次。

食滞证：保和丸6克，每天三次。

瘀血证：田七元胡胶囊3粒，每天三次。

2、针灸治疗：

主穴：内关、中脘、足三里，胃俞。配合下脘、关元、气海、天枢（双）、腹泻穴使用。虚证用补法，实证用泻法，每天2次。

3、辨证论治

(1)寒邪客胃：胃脘疼痛，病势急暴，得温熨则减，口不渴、喜热饮，

脉弦紧，苔白。

方剂：轻症可用局部炒盐包温熨，或服生姜红糖汤即可止痛。较重者可用良附丸加味。方剂：高良姜、香附。可加吴茱萸、乌药、陈皮等。

(2)饮食停滞：胃脘胀痛，嗳腐，厌食或呕吐，吐后痛减，舌苔厚腻，脉滑实。

方剂：保和丸加减。常用药：神曲、山楂、莱菔子、茯苓、半夏、陈皮，连翘等。

(3)肝气犯胃：胃脘胀满，痛引两胁，嗳气频繁，嗳气或失气后疼痛稍减，舌苔薄白，脉沉弦。

方剂：柴胡疏肝散为主方。常用药：柴胡、芍药、川芎、郁金、香附、枳壳、甘草等。

(4)瘀血停滞：胃脘剧痛，如针刺刀割，痛有定处而拒按，如伤及胃

络，可见突然呕血或黑便，脉涩，舌质紫暗。

方剂：实证用失笑散合丹参饮加减。常用药：蒲黄、五灵脂、檀香、丹参、砂仁等。

(5)胃阴亏虚：胃脘灼痛，嘈杂似饥，口燥咽干，大便秘结，舌红少津或剥脱无苔，脉细数。

方剂：一贯煎合芍药甘草汤。常用药：沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归、川楝子、芍药、甘草等。

(6)脾胃虚寒：隐隐作痛，喜暧喜按，空腹痛甚，得食痛减，遇寒发作或疼痛加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢欠温，大便溏薄，舌苔淡白，脉细数或沉迟。 方剂：黄芪建中汤为主方。常用药：饴糖  桂枝  芍药  生姜  大枣  黄芪  炙甘草。

【西医治疗】

1、药物性急性胃炎：对无出血者：（１）停药；（２）抑酸药（H2RA或PPI）或前列腺素类似药单用，如咪索前列醇等；有出血者：（１）停药；（２）补充血容量、抗休克；（３）药物喷洒止血法：常用的药物有去甲肾上腺素，冰盐水孟氏液或凝血酶；（４）内镜下止血：对镜下小的点片状出血，在药物喷洒治疗的同时，采用电凝和微波止血，效果较好；（５）抑酸药（H2RA或PPI）出血不大单用，药物用法：西咪替丁0.4g，bid或0.8g每晚１次，或雷尼替丁150mg，每１２小时１次或奥美拉唑20mg，qd或米素前列醇200ug每４～６小时１次。

2、应激性急性胃炎：消除诱因，关键在于预防措施：（１）控制胃酸，一般认为将胃酸的PH控制在3.5～5.0之间，有条件的可在胃镜下进行胃液PH的监测，同时可观察胃内出血情况。控制酸方法是用H2RA或PPI。（２）保护胃粘膜，如：硫糖铝（1g口服，每4～６小时１次），麦滋林Ｓ颗粒（１包口服，每日３～４次），疼痛明显者可用阿托品类解痉药镇痛。

3、食物中毒性急性胃炎：祛除病因，清淡饮食。如：脱水明显，可行补液；呕吐为主者，可选用吗丁啉、胃复安、西沙必利、VitB6；感染严重可用青霉素、甲硝唑、静脉滴注或口服黄连素、痢特灵等消炎药；疼痛明显可用阿托品类解痉药止痛。

五、中医腹痛症（急性胰腺炎）诊疗常规

【定义】

腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生的疼痛而言。在临床上极为常见，可出现于多种疾病中。

【诊断要点】

1、凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，若病因外感，突然剧痛，伴发症状明显者，属于急性腹痛；病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵者，则为慢性腹痛。临床可据此进一步辨病。

2、注意腹痛相关病因，脏腑经络相关的症状。如涉及肠腑，可伴有腹泻或便秘；膀胱湿热可见腹痛牵及前阴，小便淋漓，尿道灼痛；蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作时止；瘀血腹痛常有外伤或手术史；少阳表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒发热，恶心呕吐。

3、根据性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉等关系，起病经过，其他伴发症状，以资鉴别何腑受病，明确病理性质。

4、病机特点：基本病机为脏腑气机郁滞，气血运行不畅，经脉痹阻，“不通则通”，或脏腑经脉失养，不荣而痛。

5、实验室检查：血清淀粉酶超过500U/dl（正常值40－180 U/dl，Somogyi法）。

6、CT发现胰腺病变，进行分级。

【诊断分析步骤】

1、辨腹痛或是胃痛：以上腹部胃脘近心窝处疼痛者为胃痛；以胃脘以下，耻骨毛际以上的部位疼痛者为腹痛。而胃痛多出现脘腹胀闷，纳差，或得食痛减，或食后痛增，或吐苦泛酸，或呃逆嗳气等症。这些症状，在腹痛是少见的，两者亦不难鉴别。

2、内科腹痛与外科腹痛的鉴别：内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛一般不剧，痛无定处，压痛不明显；外科腹痛多后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，见腹痛拒按，腹肌紧张等。

【临床分型】

一、西医分型：

1轻症胰腺炎(MAP): 具备 AP 的临床表现和生化改变 , 而无器官功能障碍或局部并发症 , 对液体补充治疗反应良好。Ranson 评分 <3, 或 APACHE II 评分 <8, 或 CT 分级为 A、B、C。

2、重症胰腺炎(SAP): 具备 AP 的临床表现和生化改变 , 且具下列之一者 : 局部并发症 ( 胰腺坏死 , 假性囊肿, 胰腺脓肿 )；器官衰竭；Ranson 评分≥ 3；APACHE II 评分≥ 8；CT 分级为D、E。

二、中医分型：按中医辨证论治。

【中医治疗】

腹痛治疗原则治疗腹痛，多以“通”字立法。所谓“通”，并非单指攻下通利而言。如《医学真传》说：“夫通则不痛，理也。但通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”

辩证论治：可以通过胃管鼻饲或灌肠中药。

1肠胃积热：腹痛拒按，胸闷不舒，大便秘结或溏滞不爽，烦渴引饮，自汗，小便短赤，舌苔黄腻，脉象濡数。

方剂：清胰汤合大承气汤加减。常用药：柴胡10g，枳壳10g，黄芩12g，黄连6g，白芍12g，木香6g，银花30g，玄胡12g，生大黄(后下)10g，芒硝(冲服)10g，厚朴12g。每天1－2服。

2肝胆湿热：胁肋胀痛，触痛明显而拒按，或牵及肩背，伴有纳呆恶心，厌食油腻，口苦口干，腹胀尿少，或有黄疸，舌苔黄腻，脉弦滑。

方剂：清胰汤合龙胆泻肝汤加减。常用药：龙胆草15g，茵陈30g，生山栀15g，柴胡15g，黄芩12g，胡黄连10g，白芍12g，木香6g，生大黄(后下)10g，金钱草30g，苡仁30g，苍术10g，焦三仙各10g。每天1－2服。

3脾虚食滞：脘腹胀满疼痛，拒按，恶食，嗳腐吞酸，或痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔腻，脉滑实。

方剂：清胰汤合枳实化滞丸加减。常用药：焦白术20g，焦三仙各15g，茯苓20g，枳实10g，银花30g，黄芩10g，柴胡10g，泽泻20g，陈皮10g，苡仁30g，木香6g。每天1－2服。　

4瘀血内结：痛势较剧，痛处不移，舌质青紫，脉弦或涩。

方剂：少腹逐瘀汤加减。常用药：香附10g，元胡15g，没药10g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，蒲黄15g，五灵脂10g，柴胡10g，苡仁30g，黄芩10g，丹参30g。每天1－2服。　　

针灸治疗：

主穴：内关、中脘、足三里，配合下脘、关元、气海、天枢（双）、腹泻穴。虚证用补法，实证用泻法。

【西医治疗】

1发病初期的处理和监护：目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。2补液：补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。

3镇痛：疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下可注射盐酸哌替啶 ( 杜冷丁 )。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗，如阿托品，654-2 等，因前者会收缩壶腹乳头括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。

4抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：生长抑素及其类似物防肠道衰竭具有重要意义。

奥曲肽可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用。H2 受体拮抗剂和质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌。

5血管活性物质的应用：由于微循环障碍在 AP、尤其 SAP发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂、丹参制剂等。

6抗生素应用：对于非胆源性 MAP不推荐常规使用抗生素。对于胆源性 MAP，或 SAP 应常规使用抗生素。

7营养支持：MAP患者，只需短期禁食，故不需肠道或肠外营养。SAP 患者常先施行肠外营养，待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。

8预防和治疗肠道衰竭：对于 SAP 患者应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物，包括硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群；应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。

                    六、中医毒蛇咬伤诊疗常规

【定义】

毒蛇咬伤是指被有毒蛇咬伤，毒汁经创口侵入营血，内犯脏腑所致，以伤处红肿麻木作痛，全身出现寒热、呕恶、头痛、眩晕，甚至出血、神昏抽搐等为主要表现的中毒类疾病。

【诊断要点】                       

(1)临床表现：有毒蛇咬伤史；被咬伤部位疼痛，或局部麻木，伤肢肿胀，2～3日后最为严重；咬伤处有牙痕，典型病例有两点大而深的牙痕，其周围可出现血疱、瘀斑；可有发热，头昏，嗜睡，复视。严重者出现视觉、听觉障碍，神情淡漠或神志昏蒙，声音嘶哑，吞咽困难，流涎，瞳孔散大，或皮下、内脏出血。

(2)实验室检查：血常规、肝肾功能、血电解质、血气分析、出凝血时间、心肌酶谱、心电图等检查对病情判断有重要意义。

(3)病机特点：蛇毒系风、火二毒，风者善行数变，火者生风动血，耗伤阴津。风毒偏盛，每多火化；火毒炽盛，极易生风。风火相煽，则毒邪鸱张，必内客营血或内陷厥阴。

【诊断分析步骤】

1、是否为蛇咬伤：必须明确除外蛇咬伤的可能性，其它动物也能使人致伤，如娱蚣咬伤、黄蜂螯伤，但后者致伤的局部均无典型的蛇伤牙痕，且留有各自的特点：如蜈蚣咬伤后局部有横行排列的两个点状牙痕，黄蜂或蝎子螯伤后局部为单个散在的伤痕。一般情况下，蜈蚣等致伤后，伤口较小，且无明显的全身症状。

2、是否为毒蛇咬伤：主要靠特殊的牙痕、局部伤情及全身表现来区别。毒蛇咬伤后，伤口局部常留有一对或3～ 4毒牙痕迹。且伤口周围明显肿胀及疼痛或麻木感，局部有瘀斑、水泡或血泡，全身症状也较明显。无毒蛇咬伤伤后，局部可留两排锯齿形牙痕。

3、是哪一种毒蛇咬伤：准确判断何种毒蛇致伤比较困难，从局部伤口的特点，可初步将神经毒的蛇伤和血液毒的蛇伤区别开来。再根据特有的临床表现和参考牙距及牙痕形态，可进一步判断毒蛇的种类。眼镜蛇伤口周围常淤黑肿胀，青竹蛇伤口常淤青肿胀；银环蛇咬伤病人瞳孔常常扩大，眼帘下垂；蝰蛇咬伤后半小时内可出现血尿，蝮蛇咬伤后可出现复视等。

【临床分型】

(1)风毒(神经毒)：一般局部不红，不肿，不出血，疼痛轻微，感觉麻木，眼睑下垂，复视，表情肌麻痹，张口困难，言语不清，口角流涎，呼吸急促。脉沉伏迟弱。

(2)火毒(血循毒)：伤口疼痛剧烈，出血，皮肤有血疱瘀斑，伤肢水肿明显。内脏、五官出血，发热，少尿无尿，心悸头晕。脉象细数或结代。

(3)风火毒(混合毒)：同时具有以上两种症状。  

【中医治疗】

毒蛇咬伤的治疗原则：

风毒证，活血祛风解毒；

火毒证，清热解毒，凉血止血。

毒蛇咬伤主要是内服和外敷有效的中草药和蛇药片，达到解毒、消炎、止血、强心和利尿作用。

1、蛇药片：可使用本院制剂复方三角草片5片，每天3次。也可选用季得胜蛇药片，广州蛇药片。

2、外敷：蛇黄散20g或复方蛇磷草膏20g，每天1次。

3、辨证论治：

（1）风毒证：活血祛风解毒汤加减（广州中医药大学方：川芎、白芷、桂枝、竹沥各10克、细辛3、吴茱萸6、威灵仙、青木香各12克、半边莲30、七星剑、徐长卿、两面针各15克），每天1服。

（2）火毒证：五味消毒饮合犀角地黄汤（金银花10，野菊花10、蒲公英30、紫花地丁10、紫背天葵子10  犀角[水牛角代] 60  生地黄15  芍药15   丹皮10）。每天1服。

（3）风火毒证：清瘟败毒饮煎汤，每天2服。加服安宫牛黄丸，每天2服。

（4）蛇伤DIC：使用清瘟败毒饮煎汤口服（生石膏60  水牛角30，栀子10、桔梗10、黄芩15、知母10、赤芍15、玄参15、连翘10、竹叶10、甘草10、丹皮10），每天1服。

（5）蛇伤溃疡：蛇伤溃疡：四黄液、蛇伤溃疡方外敷，每天1次。

【西医治疗】

(一)现场减少毒液吸收：被咬伤后，蛇毒在3－5分钟内就迅速进入体内，应尽早的采取有效措施，防止毒液的吸收。

1、绑扎法：在被毒蛇咬伤后，立即用布条类、手巾或绷带等物，在伤肢近侧5－10公分处或在伤指（趾）根部予以绑扎，以减少静脉及淋巴液的回流，从而达到暂时阻止蛇毒吸收的目的。在后送途中应每隔20分钟松绑一次，每次1－2分钟，以防止肢瘀血及组织坏死。待伤口得到彻底清创处理和服用蛇药片3－4小时后，才能解除绑带。

2.切开排毒：现场有条件马上用利器切开伤口皮层－肌层之间挤压排血，让蛇毒外泄，效果很好。

3.火烧法：蛇毒对高温耐受性差，现场可用火烤烧伤口周围，持续1－2秒/次,效果很好。

4．冰敷法：有条件时，在绑扎的同时用冰块敷于伤肢，使血管及淋巴管收缩，减慢蛇毒的吸收。也可将伤肢或伤指浸入4－70C的冷水中，3－4小时后再改用冰袋冷敷，持续24－36小时即可，但局部降温的同时要注意全身的保暖。

5．伤肢制动：受伤后走动要缓慢，不能奔跑，以减少毒素的吸收，最好是将伤肢临时制动后放于低位，送往医疗站。必要时可给适量的镇静，使病人保持安静。

（二）院内促进蛇毒的排出及破坏：存留在伤口局部的蛇毒，应采取相应措施，促使其排出或破坏。可用吸乳器械拔火罐等方法，吸出伤口内之蛇毒，效果也较满意。

伤口较深并有污染者，应彻底清创。消毒后应以牙痕为中心，将伤口作“＋”或“＋＋”形切开，使残存的蛇毒便于流出，但切口不宜过深，以免伤及血管。

胰蛋白酶局部注射有一定作用，它能分解和破坏蛇毒，从而减轻或抑制病人的中毒症状，用法是用生理盐水2－4毫升溶解胰蛋白酶后，在伤口基底层及周围进行注射，12－24小时后可重复注射。注射速尿、利尿酸钠或甘露醇等，可加速蛇毒从泌尿系中排出。

（三）抑制蛇毒作用：抗蛇毒血清对毒蛇咬伤有一定的疗效，单价血清疗效可高达90％，但多价血清疗效仅为50％。目前已试用成功的血清有抗蝮蛇毒血清、抗眼镜蛇毒血清、抗五步蛇毒血清和抗银环蛇毒血清等。根据相应毒蛇的种类选用抗蛇毒血清或复合使用。一般抗银环蛇伤毒血清10000单位加0.9％NS40ml，一次静注；另用抗银环蛇伤毒血清10000单位加0.9％NS40ml在伤口近心端环形封闭；抗眼镜蛇毒血清2000单位加0.9％NS40ml，一次静注；抗蝮蛇毒血清6000单位加0.9％NS40ml，一次静注。以上剂量中和一条蛇的排毒量，不分成人小孩均用此量。以上血清均皮试后采用静脉注射。有不确定过敏因素可用0.9%NS250毫升加入静滴，如15分钟后仍没有过敏反应出现，立即加快静滴速度，尽量用最短时间使药物进入静脉。

（四）全身支持疗法：毒蛇咬伤后的数日内病情较重，中毒症状有明显，常伴有不同程度的水电解质紊乱和休克，严重者会出现呼吸衰竭，心力衰竭，急性肾功能衰竭，DIC、溶血性贫血。因而积极的全身治疗及纠正主要脏器的功能是重要的。血压低时应及时补液，抗休克治疗，呼吸微弱时给以呼吸兴奋剂和吸氧，必要时进行呼吸机辅助呼吸。蛇伤DIC可以输凝血因子，一般无需使用肝素。全身抗感染药物，对防治局部组织的坏死是重要的，常规注射TAT以预防破伤风的发生。

七、中医血证（呕血与黑便）诊疗常规

【定义】

呕血与黑便统称为血证，是指血液不循常道，上溢于口窍，或下泄于后阴所形成的疾患。本病相当于上消化道出血，如胃、十二指肠溃疡、糜烂性出血性胃炎、肝硬化食道静脉曲张破裂出血、胃癌等。出血量少时只见黑便，多时呕血、黑便同见。

【诊断要点】

1、临床表现特点：吐血发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。有胃痛、胁痛、黄疸、征瘕等病史。黑便色紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。有胃肠或肝病病史。

2、发病特点：突然起病。

3、病因病机特点：因饮食不节，胃中积热，情志失和，肝郁化热，致火盛气逆，迫血妄行。或因劳倦过度，致脾虚气弱，血失统摄。或肝病日久，气滞血瘀，久病伤络，致胃络瘀阻，血不循经。

4、实验室检查：大便隐血试验阳性，红细胞及血红蛋白下降。

【诊断分析步骤】

1、轻症与重症：除以处于休克状态的患者需积极抢救治疗，其他患者均应在短时间内进行简要和重点的问诊和体检，合理安排辅助检查，建立初步的诊断和治疗方案。

2、辨别出血病因：不同原因引起的上消化道出血各有特点。

3、严密护理和血流动力学监测。

【临床分型】

西医分型

1、轻中度：脉搏、血压正常；血红蛋白＞100g/L；患者无伴发疾病；年龄＜60岁。估计出血量在1000ml以下。

2、重度出血：年龄＞60岁；P＞100次／min；收缩压＜100mmHg；Hb＜100g/L；多伴有全身疾病。估计出血量在1000ml以上。

【中医治疗】

血证的治疗原则：对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。一日治火，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火；二日治气，实证当清气降气，虚证当补气益气；三曰治血，应根据情况结合应用凉血止血、收敛止血或活血止血的方。若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉芤或细数等，应及时救治，以防产生厥脱之证。

1、止血：

紫地凝血散1支，每天3次；或冷冻紫地合剂灌胃。

本院制剂大黄地榆胶囊2粒、白芨胶囊2粒，每天三次。可加云南白药1g，每天三次。

2、气随血脱：参麦注射液40ml加入0.9%NS250ml中静滴，每天2次。或参附注射液20ml加入0.9%NS250ml中静滴，每天2次。

3、辨证论治：

吐血

①胃热壅盛：脘腹胀闷，嘈杂不适，甚则作痛，吐血色红或紫

黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

方剂：泻心汤合十灰散加减。常用药：黄芩、黄连、大黄、丹皮、栀子、大小蓟、侧柏叶、茜草根等，每天2次。

②肝火犯胃：吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。

方剂：龙胆泻肝汤加减。常用药：龙胆草、柴胡、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、生地、当归、白茅根、旱莲草等，每天2次。

③气虚血溢：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。

方剂：归脾汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、仙鹤草、乌贼骨、阿胶等，每天2次。

便血

①   肠道湿热：便盅色红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，

舌质红，苔黄腻，脉濡数。

方剂：地榆散合槐角丸加减。常用药：地榆、茜草、槐角、栀子、黄芩、黄连、茯苓、防风、枳壳、当归等，每天2次。

②   气虚不摄：便血色红或紫黯，食少，体倦，面色萎黄，心悸，

少寐，舌质淡，脉细。

方剂：归脾汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、仙鹤草、木香、槐花、阿胶等，每天2次。

③   脾胃虚寒：便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色

不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。

方剂：黄土汤加减。常用药：灶心土、炮姜、白术、附子、甘草、地黄、阿胶、黄芩、三七等，每天2次。

【西医治疗】

1、一般急救措施 应对出血性休克采取抢救措施。须卧床休息，保持安静，取平卧位并将下肢抬高，保持呼吸道通畅，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。加强护理，严密观察①呕血与黑便情况②神态变化③脉搏、血压与呼吸④末梢循环情况⑤尿量⑥定期复查红细胞计数，血红蛋白，红细胞压积与血尿素氮。
2、积极补充血容量，及早输血。
3、止血措施
①药物
    去甲肾上腺素8mg加入100ml水中分次口服或胃管滴入。
　　血管加压素10μ加入5%GS200ml，于20分钟内缓慢静点，以降低门静脉压，对食管胃底静脉曲张破裂有止血效果，必要时可重复，但每日不超过3次。
　　生长抑素八肽首次用50μg静滴，继以25μg/h持续静滴。
　　急性胃粘膜损害或消化性溃疡可用甲氰咪胍或洛赛克40mg加入5% GS100ml。
②三腔气囊压迫出血，适用于食管静脉曲张破裂出血。
③内窥镜直视下止血。

④药物及内镜治疗不能控制者，外科处理。

⑤必要时输同型血。




   八、外感高热症（病毒性上呼吸道感染）诊疗常规

【定义】

凡因外感邪毒所致，以体温升高（38.5℃以上），初起多见恶寒、口渴、脉数等为临床主要特征者，既称外感高热症。本症见于温病、伤寒之发病过程中。相当于现代医学急性感染性疾病。

【诊断标准】
（一）临床表现特点：1．急性发热，热势可有波动，热型各有不同；2．初起多有恶寒、伴有口渴和口渴不欲饮、脉数等症。
（二）发病特点：1．发病急，一般在3－5天以内；2．病程短，一般在两周以内；3．传变迅速；4．四季可见，随季节、地域、体质的不同各不相同。5、具有一定传染性。
（三）病因病机特点：1．系外感邪毒内侵；2．正邪交争，阴阳失衡，导致热盛急候；3．易于伤阴耗气，易致昏谵、痉厥闭脱（神昏）等危候。
（四）诱发因素：素体亏虚，饮食失节，寒暑失常，劳逸失度，皆可诱发外感而致高热。
（五）实验室检查：应根据不同的疾病进行相应的理化检查。
具备上述（一）、（二）项，参考其它项，即可作出诊断。

【诊断分析步骤】

1、辨外感和内伤：外感发热与内伤发热均以发热为主症，故须加

以鉴别。可从病因、病程、热势及伴发症等方面进行鉴别。外感发热，由感受外邪所致，体温较高，多为中度发热或高热，发病急，病程短，热势重，常见其他外感热病之兼症。内伤发热，由脏腑之阴阳气血失调所致，热势高低不一，常见低热而有间歇，其发病缓，病程长，数周、数月以至数年，多伴有内伤久病虚性证候。

2、辨寒热真假：当热极或寒极之际，可出现与其本病寒热不符的假象，即真热假寒和真寒假热。故对疾病过程中的寒与热应鉴别其真假，因其有假寒象而不识其外感发热的本质，因其有假热象而不识其非外感发热病，由此将产生严重的后果。

【分级分期】

（一）分期
表证期：包括风热袭表，风寒束表，寒热混杂、暑热犯表，均病在卫表阶段。
表里证期：多属于表里同病，包括肺热，胃热，腑实，肝胆，脾胃，大肠，膀胱湿热证。
里证期：病邪入里，涉及多个脏腑，可见于气分，营分，血分证或见于正气亏虚的危重证。
（二）分级
1．轻度：（1）体温38.9℃以下；（2）发病初起，全身证候轻微；（3）热势虽高，但病在表；（4）实验室检查一般无异常。
2．中度：（1）体温39℃-39.9℃；(2)全身证候显著；（3）实验室检查多见异常。
3．重度：（1）体温40℃以上；（2）出现痉厥闭脱危证；（3）实验室检查显著异常。
年老体弱者，体温虽不高，但病情重，不能绝然以体温分级。       【中医治疗】

1、治疗原则
（1）分清主次：即分清高热和兼症的主次。外感高热，不论其热型、热势如何，其高热均属主症。如高热兼见出血，其主要病机乃邪毒内陷，损伤脉络，迫血妄行，治当清热凉血为本、为急、为先。
（2）预防传变：即观察分析由高热而伴发的变症与高热的关系。外感高热凡并发昏谵、厥逆、出血、抽搐等候，均提示邪毒内传、营血耗伤，此时除治高热外，尤当急治变症，加用开窍、固脱、凉血、熄风之剂，以应其急。
（3）综合治疗：高热急症，复杂多变，临床多采取擦浴、刮痧、针刺、灌肠、口服、注射等外治内治综合治疗。
2、急救处理
（1）退热

1）物理降温：冰敷、酒精擦浴或中药擦浴。
2）针剂：肌肉注射柴胡注射液：4ml，每天2次；或醒脑静注射液20ml加0.9％NS250ml、炎琥宁注射液160mg0.9％NS250ml、清开灵注射液20ml静脉滴注，每天2次。
3）针刺：一般选穴，上肢取曲池、合谷，配内关、手三里；下肢取足三里、阳陵泉、三阴交，手法均采用泻法。亦可用柴胡注射液进行穴位注射。常取曲池（双）、足三里（双），每穴注射0.5-1毫升，每4-6小时一次，至大热已退为止。



4）三菱针刺大椎、肺俞、少商、耳尖及双耳背瘀络，放血0.5－1毫



升。



（2）增液：高热伤阴可用生脉注射液40ml加入0.9%NS250ml中静滴。



（3）止痉：

1)针刺：主穴为百会、人中、大椎；备穴为少商、委中。
2)至宝丹：每次1粒，每日3次，或紫雪散：每次1支，每日3次，或醒脑静注射液20ml加入0.9%NS250ml中静滴。
（4）开闭
高热闭证，即热入心包，多为热邪内陷所致，每见神昏谵语，口禁目闭，两手握固，痰壅气粗。治当醒神开窍，可选用下列方法（同时应配合退热、增液等法治之）：
1)针刺：用三棱针于十宣放血；或刺人中、曲泽、委中，使之出血；亦可针刺人中、涌泉、素寥。
2)安宫牛黄丸：每次1丸，每日3次，用于热闭。

3) 醒脑静注射液20ml加入0.9%NS250ml中静滴。
（5）固脱
脱证多为高热炽盛，邪毒内陷，阴精耗竭，阳气欲脱所致，即所谓阴竭阳脱，每见大汗淋漓，四肢厥逆，脉微欲绝。救治方法是：
1)针灸：凡阴脱者可用灸法，阳脱宜用针刺。取神阙、关元、气海，采用灸法，每穴灸15-20分钟；或针刺素寥、内关，配少冲、少泽、中冲、涌泉，一般中强刺激，留针，间断捻转。
2)参麦针：用40毫升，加入5%GS100毫升中静滴，适用于阴脱。
3)参附针：用40毫升，加入5%GS100毫升中静滴，适用于阳脱。
3、辨证论治
（1）卫分证：发热恶寒，鼻塞流涕，喉痒痛咳嗽，脉浮
1）本院热病专科研究方：羌银解热汤，可治疗卫气分证。

羌活 银花 连翘 贯众 荆芥 防风 百日红 水松毛 倒扣草 柽柳(细丝柳)，每天2次

2)风热袭表：恶寒轻，发热重，咽痛，时流黄涕，咳嗽痰黄，舌边尖红，脉浮数。

方剂：银翘散
银花 连翘 桔梗 薄荷 淡竹叶 生甘草 荆芥穗 淡豆豉 牛蒡子 鲜芦根，每天2次。
热甚者加黄芩、板蓝根、青蒿；口渴甚者加花粉；痰多者加贝母、杏仁；小便黄者加车前草。
3)风寒束表：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸痛，鼻塞声重，流清涕，喉痒咳嗽，脉浮紧。

方剂：荆防败毒散
荆芥 防风 柴胡 川芎 枳壳 羌活 独活 茯苓 桔梗 甘草，每天2次。
寒甚者加麻黄、桂枝；咳嗽加杏仁、贝母。
4)暑湿在表：身热，微恶风，汗少，头昏重胀痛，咳嗽痰粘，心烦口渴，或渴不多饮，胸闷，泛恶，小便短赤，脉濡数。

方剂：新加香薷饮
香薷 银花 连翘 鲜扁豆花 厚朴，每天2次。
热甚者加生石膏；恶心呕吐者加藿香、半夏。

5)虚人感冒：恶寒、发热，面色无华，神疲肢怠，形寒肢冷，心烦，口渴，咽干，舌红，脉数或沉迟缓

阳虚外感证： 恶寒、发热，面色无华，神疲肢怠，形寒肢冷，食少便溏。舌淡红，苔白，脉沉迟或虚缓。

方剂：参苏饮

人参、半夏、茯苓、陈皮、甘草、枳壳、干葛、紫苏、前胡、木香、桔梗、生姜、大枣。每天2次。
阴虚外感证：发热、恶寒，神疲肢怠，心烦，口渴，咽干，舌红，脉数。

方剂：加减葳蕤汤

葳蕤、葱白、桔梗、白薇、淡豆豉、薄荷、炙甘草、红枣。每天2次。

（2）卫气同病：发热恶寒，肢节酸痛，面红身热，口渴喜冷饮，小便黄赤，大便干结，舌红苔黄，脉数

方剂：银翘白虎汤  羌银解热汤
银花 连翘 竹叶 牛蒡子 薄荷 淡豆豉 甘草 芦根 石膏 知母 粳米，每天2次。

羌活 银花 连翘 贯众 荆芥 防风 百日红 水松毛 柽柳 倒扣草。每天2次。
随卫分与气分症情孰轻孰重加减用药。
（3）气分症：面红身热，口渴，渴喜冷饮，烦躁多言，小便黄赤，大便干结，舌红脉数。
1)肺热（咳喘气粗）：麻杏石甘汤
麻黄 杏仁 石膏 甘草，每天2次。
热甚者加银花、连翘、蚤休、鱼腥草；胸痛咳嗽脓痰者加金荞麦。
2)胃热（喜渴多饮）：白虎汤
石膏 知母 粳米 甘草，每天2次。
卫气同病者加银花、连翘、芦根；体弱脉虚大者加太子参；大便秘结者加大黄、芒硝；发斑者加犀角、玄参；胃气上逆、心下痞闷者，用镇逆白虎汤。
3)腑实（大便不通）：大承气汤
大黄 芒硝 枳实 甘草，以通便为止。
热结阴亏，燥屎不行者加生地、麦冬、玄参；邪热炽盛，胸膈烦热、口舌生疮者加栀子、黄柏、连翘、薄荷、竹叶，每天2次。
4)胆热（口苦泛恶）：大柴胡汤
柴胡 黄芩 白芍 半夏 枳实 大黄 大枣 生姜，每天2次。
热重者加板蓝根、银花、连翘、败酱草；便秘者重用大黄、芒硝、厚朴；疼痛重者加元胡、川楝；呕吐者加竹茹；食欲不振者加藿香、佩兰、山楂；瘀血加桃仁、当归、赤芍、红花；发黄者重用茵陈、金钱草、栀子、青蒿。
5)脾胃湿热（痞呕纳呆）：王氏连朴饮
黄连 厚朴 石菖蒲 半夏 淡豆豉 山栀 芦根，每天2次。
热甚者加黄柏；湿重者加藿香、佩兰。
6)大肠湿热（里急后重）：葛根芩连汤
葛根 黄芩 黄连 甘草，每天2次。
热甚者加山栀、黄柏；气滞腹痛者加广木香、槟榔、枳壳；痢下赤白者加白头翁、马齿苋。
7)膀胱湿热（尿频尿痛）：八正散
木通 瞿麦 车前子 扁蓄 滑石 甘草 大黄 山栀，每天2次。
热甚者加柴胡、黄芩、银花、连翘、蒲公英、白花蛇舌草；排尿困难者加石苇、冬葵子；小腹坠胀者加枳壳、乌药。
（4）气营（血）两燔（壮热口渴，烦躁头痛，神昏谵语，癍疹隐隐，舌红绛，苔黄燥，脉数）：清瘟败毒饮
生石膏 生地 犀角 黄连 栀子 桔梗 黄芩 知母 赤芍 连翘 玄参 甘草 丹皮 鲜竹叶，每天2次。
热毒炽盛者加板蓝根、升麻；斑疹密布者加白茅根；神昏谵语者加服万氏牛黄清心丸。
（5）营分证：身热夜甚，口不甚渴，心烦或神昏谵语，斑疹隐隐，舌质红绛无苔，脉细数。
1)热灼营阴：清营汤
犀角 生地 玄参 麦冬 竹叶心 银花 连翘 丹参 黄连，每天2次。
鼻衄 、咯血、肌衄者加丹皮、茅根、侧柏叶。
2)热入心包：清宫汤
玄参心 莲子心 竹叶卷心 连心麦冬 连翘心 犀角尖，每天2次。加服安宫牛黄丸、至宝丹。
（6）血分证：身热夜甚，躁扰不宁，谵语神昏，斑疹显露、色紫黑，吐血、衄血、便血、尿血，舌质深绛，脉细数
1) 血热动风：犀角地黄汤
犀角 生地 赤芍 丹皮，每天2次。
热毒炽盛者加黄连、栀子、大黄；出血甚者加生侧柏叶、大小蓟、白茅根。
2) 热盛动风：羚羊钩藤汤
羚羊角 桑叶 川贝 白芍 甘草 生竹茹 鲜生地 钩藤 菊花 茯神木，每天2次。加服紫血丹，每天二次。
腑实者加大黄、芒硝；肌肤发斑者加犀角、丹皮。
【西医治疗】

1、退热措施：
（1）物理降温：冰敷或酒精擦浴。
（2）口服解热镇痛药物：百服宁、对乙酰氨基酚等。
（3）肌肉注射安痛定：2ml或静脉注射来比林0.9g加入100ml5％GS中静脉滴注。
2、对症支持疗法：保障充足的液体、热量、电解质及营养物质的供给。
3、病因治疗：行血液学检查分清细菌、病毒或是真菌感染。





               九、中医热病诊疗常规

【定义】

发热分为外感、内伤两类。外感发热多实，因感受六淫之邪及疠疫之气所致；内伤发热多虚，多由饮食劳倦或七情变化，导致阴阳失调，气血虚衰所致。

【诊断标准】
1、体温在37.3℃以上，可高达39.5℃～40℃，并持续数小时以上不退者，或体温下降后，又逐渐升高，或伴有恶寒、寒战、口渴喜饮，舌红苔黄，脉数等症。

2、临床表现有与原发疾病相关病症或外感发热常伴有的其他症状，分析两者之间的联系，有利于疾病的诊断。

3、结合病史及临床表现，进行必要的实验室检查，如血、尿、大便常规，血沉、血、尿和骨髓培养，X线检查以及其他针对病因的特殊检查，常可有异常发现。

【诊断分析步骤】

1、辨外感和内伤：外感发热与内伤发热均以发热为主症，故须加以鉴别。可从病因、病程、热势及伴发症等方面进行鉴别。外感发热，由感受外邪所致，体温较高，多为中度发热或高热，发病急，病程短，热势重，常见其他外感热病之兼症。内伤发热，由脏腑之阴阳气血失调所致，热势高低不一，常见低热而有间歇，其发病缓，病程长，数周、数月以至数年，多伴有内伤久病虚性证候。

2、辨寒热真假：当热极或寒极之际，可出现与其本病寒热不符的假象，即真热假寒和真寒假热。故对疾病过程中的寒与热应鉴别其真假，因其有假寒象而不识其外感发热的本质，因其有假热象而不识其非外感发热病，由此将产生严重的后果。

【分级分期】

（一）热型
1、发热恶寒：发热与恶寒同时存在，为外感表证的表现。

2、寒热往来：恶寒与发热交替出现，为邪在少阳，枢机不利的表现。

3、身热夜甚：发热以夜间为甚，一般无汗，舌红绛，为邪热传营，劫烁营阴的表现。

4、长期低热：指发热2周以上的状态，一般体温在37.2℃～38℃之间。多为气血阴亏，脏腑功能失调所致的内伤发热。

（二）分级
1．轻度：（1）体温38.9℃以下；（2）发病初起，全身证候轻微；（3）热势虽高，但病在表；（4）实验室检查一般无异常。
2．中度：（1）体温39℃-39.9℃；(2)全身证候显著；（3）实验室检查多见异常。
3．重度：（1）体温40℃以上；（2）出现痉厥闭脱危证；（3）实验室检查显著异常。
年老体弱者，体温虽不高，但病情重，不能绝然以体温分级。       【中医治疗】

内伤发热视具体病因病机辨证论治。

1、急救处理
（1）退热

1）物理降温：冰敷、酒精擦浴或中药擦浴。
2)针剂：柴胡注射液4ml。醒脑静注射液20ml、炎琥宁注射液240mg、清开灵30－40ml注射液静脉滴注，每天1－2次。
3)针刺：一般选穴，上肢取曲池、合谷，配内关、手三里；下肢取足三里、阳陵泉、三阴交，手法均采用泻法。亦可用柴胡注射液进行穴位注射。常取曲池（双）、足三里（双），每穴注射1毫升，每4-6小时一次，至大热已退为止。
4) 灌肠：中药荆芥15、银花15、柴胡15煎剂200ml灌肠退热。

5）擦身：荆芥20、薄荷水10煎汤200ml擦身。
（2）增液：高热伤阴可用生脉注射液20－40ml加入0.9%NS250ml中静滴。
（3）止痉：水牛角粉30g灌服。

1)针刺：主穴为百会、人中、大椎；备穴为少商、委中。
2)至宝丹：每次1粒，每日3次，或紫雪散：每次1支，每日3次，或醒脑静注射液20ml加入0.9%NS250ml中静滴。
（4）开闭
高热闭证，即热入心包，多为热邪内陷所致，每见神昏谵语，口禁目闭，两手握固，痰壅气粗。治当醒神开窍，可选用下列方法（同时应配合退热、增液等法治之）：
1)针刺：用三棱针于十宣放血；或刺人中、曲泽、委中出血；亦可针刺人中、涌泉、素寥。
2)安宫牛黄丸：每次1丸，每日3次，用于热闭。

3) 醒脑静注射液20ml加入0.9%NS250ml中静滴。

（5）固脱
脱证多为高热炽盛，邪毒内陷，阴精耗竭，阳气欲脱所致，即所谓阴竭阳脱，每见大汗淋漓，四肢厥逆，脉微欲绝。救治方法是：
1)针灸：凡阴脱者可用灸法，阳脱宜用针刺。取神阙、关元、气海，采用灸法，每穴灸15-20分钟；或针刺素寥、内关，配少冲、少泽、中冲、涌泉，一般中强刺激，留针，间断捻转。
2)参麦针：用40毫升，加入5%葡萄糖液100毫升中静滴，适用于阴脱。
3)参附针：用40毫升，加入5%葡萄糖液100毫升中静滴，适用于阳脱。
2、外感发热辨证论治
1）卫表证：发热恶寒，鼻塞流涕，喉痒痛咳嗽，脉浮。

方剂：本院经验方羌银解热汤；也可风寒证选荆防败毒散，风热证选银翘散。

2）肺热证：（咳喘气粗）

方剂：麻杏石甘汤。常用药：麻黄 杏仁 石膏 甘草，每天2次。

3）胃热证：（喜渴多饮）

方剂：白虎汤。常用药：石膏 知母 粳米 甘草，每天2次。

4）腑实证：（大便不通）

方剂：大承气汤。常用药：大黄 芒硝 枳实 甘草，以通便为止。
热结阴亏，燥屎不行者加生地、麦冬、玄参；邪热炽盛，胸膈烦热、口舌生疮者加栀子、黄柏、连翘、薄荷、竹叶，每天2次。

5）胆热证：（口苦泛恶）
方剂：大柴胡汤。常用药：柴胡 黄芩 白芍 半夏 枳实 大黄 大枣 生姜，每天2次。
热重者加板蓝根、银花、连翘、败酱草；便秘者重用大黄、芒硝、厚朴；疼痛重者加元胡、川楝；呕吐者加竹茹；食欲不振者加藿香、佩兰、山楂；瘀血加桃仁、当归、赤芍、红花；发黄者重用茵陈、金钱草、栀子、青蒿。
6）寒湿困脾证：（痞呕纳呆，得温则减）

方剂：藿香正气散或汤。常用药：藿香、紫苏、白芷、大腹皮、厚朴、半夏、陈皮、白术、茯苓、生姜。

7）脾胃湿热证：（痞呕纳呆）
方剂：王氏连朴饮。常用药：黄连 厚朴 石菖蒲 半夏 淡豆豉 山栀 芦根，每天2次。
热甚者加黄柏；湿重者加藿香、佩兰。
8）大肠湿热证：（里急后重）
方剂：葛根芩连汤葛根。常用药：黄芩 黄连 甘草，每天2次。
热甚者加山栀、黄柏；气滞腹痛者加广木香、槟榔、枳壳；痢下赤白者加白头翁、马齿苋。
9）膀胱湿热证：（尿频尿痛）
方剂：八正散木通。常用药：瞿麦 车前子 扁蓄 滑石 甘草 大黄 山栀，每天2次。
热甚者加柴胡、黄芩、银花、连翘、蒲公英、白花蛇舌草；排尿困难者加石苇、冬葵子；小腹坠胀者加枳壳、乌药。

10）外感余证伤阴、咳嗽：

方剂：桑杏汤。常用药：桑叶、杏仁、川贝、栀子、沙参、梨皮。

3、内伤发热辨证论治

1）气郁发热：发热多为低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁，或烦躁易怒，胸胁胀闷，喜叹息，口苦而干，食纳减少，舌红，苔黄，脉弦数。

方剂：丹栀逍遥散。常用药：丹皮、栀子、柴胡、薄荷、当归、白芍、白术、茯苓、甘草等。

2）血瘀发热：午后或夜晚发热，或自觉身热，口干咽燥而不欲饮，躯干或四肢有固定痛处或肿块，甚或肌肤甲错，面色萎黄或暗黑，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩。

方剂：血府逐瘀汤。常用药：当归、川芎、赤芍、地黄、桃仁、红花、牛膝、柴胡、枳实、桔梗等。

3）湿郁发热：低热，午后热甚，心内烦热，胸脘痞闷，不思饮食，呕恶，大便稀溏或黏滞不爽。舌苔白腻域贾腻，脉濡数。

方剂：三仁汤。常用药：半夏、厚朴、枳实、陈皮、茯苓、通草、竹叶、黄连等。

4）气虚发热：发热常在劳累后发生或加剧，热势或高或低，头晕乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

方剂：补中益气汤。常用药：党参、白术、陈皮、当归、甘草、升麻、柴胡、黄芪等。

5）血虚发热：发热多为低热，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡，舌质淡，脉细弱。

方剂：归脾汤。常用药：人参、白术、茯苓、当归、龙眼肉、酸枣仁、牡蛎、木香、黄芪等。

6）阴虚发热：午后潮热或夜间发热，不欲近衣，手足心发热，或骨蒸潮热，心烦，少寐，多梦，颧红，盗汗，口干，咽燥，大便于结，尿少色黄，舌质干红或有裂纹，无苔或少苔，脉细数。

方剂：清骨散。常用药：银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽、鳖甲等。

7）阳虚发热：发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温，少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软，纳少便溏，面色咣白，，舌质淡胖，或有齿痕，苔白润，脉沉细无力。

方剂：金匮肾气丸。常用药：附子、桂枝、山茱萸、地黄、山药、茯苓、丹皮。

【西医治疗】



1、退热措施：
（1）物理降温：冰敷或酒精擦浴。
（2）口服解热镇痛药物：对乙酰氨基酚等。
（3）成人肌肉注射安痛定：2ml；或静脉注射赖氨匹林1.8g静注或加入250ml5％葡萄糖液中静脉滴注。
2、对症支持疗法：保障充足的液体、热量、电解质及营养物质的供给。
3、病因治疗：行相关检查明确发热的原因。



十、中医痹证诊疗常规

【定义】

痹证是指风、寒、湿、热、等邪侵入人体，致使气血凝滞，经络痹阻，表现以肌肉、关节、筋骨等处疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主的病证。西医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、关节退行性变等疾病出现上述临床表现时，可参考本病辨证论治。

【诊断要点】

1、临床表现：自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利；或游走不定，恶风寒；或痛剧，遇寒则甚，得热则缓；或重着而痛，手足笨重，活动不灵，肌肤麻木不仁；或肢体关节疼痛，痛处红灼热，筋脉拘急；或关节剧痛，肿大变形，也有绵绵而痛，麻木尤甚伴心悸、乏力。

2、病机特点：痹证的发生主要是由于正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。内因是痹证发生的基础。素体虚弱，正气不足，腠理不密，卫外不固，是引起痹证的内在因素。因其易受外邪侵袭，且在感受风、寒、湿、热之邪后，易使肌肉、关节、经络痹阻而形成痹证。痹证日久，容易出现下述三种病理变化：一是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症；二是病久使气血伤耗，因而出现不同程度的气血亏虚的证候；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而病及脏腑，而出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见。

【诊断分析步骤】

(1)把握每个分证的临床表现：如肢体关节疼痛为本病的基本特征，而其中分证不同，临床表现各异。热痹以关节红肿灼热疼痛为特点，风寒湿痹则虽有关节酸痛，但无局部红肿灼热，其中又以关节酸痛游走不定者为行痹；痛有定处，疼痛剧烈者为痛痹；肢体酸痛重着，肌肤不仁者为着痹。

(2)辨其何邪所盛和病程的久暂：风邪盛者为行痹，寒邪盛者为痛痹，湿邪盛者为着痹，热邪盛者为热痹。突然发病病程短者，多为急性风寒湿热痹；久治不愈，肝肾亏虚，痰瘀阻络，关节肿大变形；反复发作者，多属慢性之痰瘀相结，气血俱虚证。

(3)辨别虚实：本病也有虚实之别，行痹、痛痹、着痹、热痹等，虽起病亦缓，但病程短者多为实证，而痰瘀相结，肝肾亏虚证为虚中夹实，其治较难。

(4) 相关检查：病变相关部位的骨关节X线和CT等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损伤程度。实验室检查如抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、C反应蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血清蛋白电泳、血尿酸盐以及关节镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证是否内舍入心。

【临床分型】

风湿性疾病较为全面的分类如下；

1、弥漫性结缔组织病：如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等
2、并发脊柱炎的关节炎：如强直性脊柱炎等

3、退行性关节病（骨关节炎、骨关节病）

4、感染引起的关节炎，腱鞘炎及滑囊炎：如风湿热等。

5、伴风湿性疾病表现的代谢病及内分泌病：如痛风等。

6、肿瘤：如滑膜瘤、滑膜肉瘤等。

7、神经性疾病。

8、有关节表现的骨、骨膜及软骨疾病：如骨质稀疏。

9、非关节性风湿病：如肌筋膜痛综合征。

10、其他疾病。

【中医治疗】

治疗应以祛邪通络为基本原则，根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼顾“宣痹通络”。痹证的治疗还应重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”；治寒宜结合温阳补火；治湿宜结合健脾益气；久痹正虚者，宜重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法。

1、中成药

    可酌情选用大活络丸、小活络丹、雷公藤多甙片等药。

2、针灸治疗

可取曲池、外关、合谷、环跳、风市、昆仑、足三里、委中、阿是穴等穴治疗。

3、辨证论治

(1)风寒湿痹

①行痹：肢体关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利，或见恶风发热，苔薄白，脉浮。

方剂：防风汤加减。常用药：防风、甘草、当归、赤茯苓、秦艽、麻黄等。

②痛痹：肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热痛减，遇寒痛增，关节不可屈伸，局部皮色不红，触之不热，苔薄白，脉弦紧。

方剂：乌头汤加减。常用药：制川乌、麻黄、芍药、甘草、黄芪等。

③着痹：肢体关节重着，酸痛，或有肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁，苔白腻，脉濡缓。

方剂：薏苡仁汤加减。常用药：稀莶草、薏苡仁、苍术、甘草、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、川乌等。

(2)风湿热痹：关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数。

方剂：白虎桂枝汤加味。常用药：生石膏、知母、黄柏、连翘、桂枝、防己、杏仁、薏苡仁、滑石等。

(3)痰瘀痹阻：痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肉紫黯、肿胀、按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多，舌紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。

方剂：双合汤加减。常用药：桃仁、红花、川芎、当归、白芍、茯苓、半夏、陈皮、白芥子等。

(4)肝肾两虚：痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软或畏寒肢冷，阳痿，遗精或骨蒸劳热，心烦口干，舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。

方剂：补血荣筋丸加减。常用药：熟地、肉苁蓉、五味子、鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲、桑寄生、天麻、木瓜等。

【西医治疗】

风湿性疾病治疗目的是改善症状和改变病情，阻抑进展。

改善症状的药物应用最广泛的是非甾体类药物，如消炎痛、布洛芬、萘普生、芬必得等，服药后短时间内取得抗炎、消肿、解热、止痛之效。肾上腺皮质激素应早期应用，特别在合并心、脑、肺、肾等重要脏器病变时，能迅速缓解病情，激素在病情缓解后应逐渐减量，减量过快会引起病情重新加重。

　　改善病情的药有青霉胺、金制剂、雷公藤和免疫抑制剂，据不同病种，不同个体，不同病情适当选择，即强调治疗的个体化。







                            十二、中医泄泻诊疗常规

【定义】

泄泻，是指排便次数增多，粪便稀薄，甚至泻出如水样而言。

【泄泻的诊断要点】

1、临床表现：(1)以大便粪质稀溏为诊断的主要依据，或完谷不化，或粪如水样，大便次数增多，每日三五次以至十数次以上。(2)常兼有腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆。(3)起病或急或缓。暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史，迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食或情志等因素诱发。

2、病机特点：病机关键为脾虚湿盛。急性泄泻，经及时治疗，绝大多数在短期内痊愈，少数病人暴泻不止，损气伤津耗液，可成痉、厥、闭、脱等危象。急性泄泻因失治、误治，可迁延日久，由实转虚，转为慢性泄泻。日久脾病及肾，肾阳亏虚，脾失温煦，不能腐熟水谷，可成命门火衰之五更泄泻。

中医【诊断分析步骤】

1.若大便稀薄不成形，或粪便浮于水面，色淡黄，气味不甚臭，多属虚。

2.大便清稀如水，腹部畏寒或冷痛，多属虚寒。

3.泻下粘稠或粪水杂下，腹痛即泄，泄后痛减，少顷复作，痛泄臭秽异常者，多属实，食积者为多见。

4.欲泻不爽，或泄后有不尽之感，兼挟粘液较多，或时溏时秘，或肠鸣沥沥有声，泻下清稀或如泡沫状，不论其整体虚像多寡，多属实证，或实中兼虚。

5.泻下清稀如鸭粪，或如水样完谷不化，色白不甚臭秽多属寒症。

6.泻下急迫，水泻如注或泄而不爽，兼挟粘液，粪色黄褐或深黄，臭味较甚，多属热症。

【中医临床辨证分型】：

1.     外感寒湿：泄泻清稀，甚则如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，或伴有恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛。苔薄白或白腻，脉濡缓。

2.     湿热（暑湿）下注：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄。舌苦黄腻，脉濡数或滑数。

3.     食滞胃肠：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，伴有不消化之物，院腹痞满，暧腐酸臭，不思饮食。舌苦垢浊或厚腻，脉滑。

4.     肝气乘脾：每因抑郁恼怒或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻。平时多有胸胁胀痛，暧气食少。舌淡红，脉弦。

5.     脾胃虚弱：大便时溏时泻，水谷不化，稍进油腻之物，则大便次数增多，饮食减少，院腹胀问不舒，面色萎黄，肢倦乏力。舌淡，苔白，脉细弱。

6.     肾阳虚衰：泄泻多在黎明之前，腹部作痛，肠鸣即泻，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软。舌淡苔白，脉沉细。

【中医治疗】

泄泻的治疗原则：病机关键为脾虚湿盛。急性泄泻，经及时治疗，绝大多数在短期内痊愈，少数病人暴泻不止，损气伤津耗液，可成痉、厥、闭、脱等危象。急性泄泻因失治、误治，可迁延日久，由实转虚，转为慢性泄泻。日久脾病及肾，肾阳亏虚，脾失温煦，不能腐熟水谷，可成命门火衰之五更泄泻。

1.中药治疗

①寒湿(风寒)：藿香正气散为主方。常用药：藿香、紫苏、大腹皮，甘草、桔梗、陈皮、白术、厚朴等。

②湿热(暑湿)：葛根芩连汤加味。常用药：葛根、黄芩、黄连、木香、苦参等。

(2)食滞肠胃：保和丸为主方。常用药：神曲、山楂、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘、谷麦芽等。

(3)肝气乘脾：痛泻要方为主方。常用药：陈皮、白术、芍药、防风等。

(4)脾胃虚弱：参苓白术散为主方。常用药：人参、白术、茯苓、白扁豆、山药、甘草、砂仁、陈皮等。

(5)肾阳虚衰：四神丸加味。常用药：补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子、附子等。

2.针灸治疗：常用穴：可取足三里、天枢、中脘、上脘、天枢、关元等穴治疗，寒泻用灸、针刺用泻法。

3.中成药：可酌情选用藿香正气丸、保济丸、黄连素、补脾益肠丸、

补中益气丸、金匮肾气丸等治疗。出现爆泄，气随津脱：参麦注射液

40ml加入0.9%NS250ml中静滴 tid，或参附注射液20ml加入

0.9%NS250ml中静滴 tid。

西医【诊断分析步骤】

1、腹泻症状是否为其他疾病的一种症状：详细病史和检查以鉴别急性阑尾炎、憩室炎等疾病引起的腹泻。

2、是否为特殊类型的腹泻：以下几种类型为特殊腹泻，需密切观察和特殊治疗：①老人腹泻（>65岁）；②旅行者腹泻；③抗生素相关性结肠炎；④出血性结肠炎；⑤爆发性腹泻。

3、大便无或偶见少量白细胞：为侵袭性细菌以外的病因（如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内外的感染或喂养不当）引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状。应与下列疾病鉴别：生理性腹泻；导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病。

4、大便有较多的白细胞：表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症常由各种侵袭性细菌感染所致。需与下列疾病鉴别：细菌性痢疾；坏死性肠炎。

【西医临床分型】

根据病程分为 　　　

1、急性腹泻：病程在2周以内。 　　　

2、迁延性腹泻：病程在2周至2个月。 　　　

3、慢性腹泻：病程在2个月以上。

【西医临床治疗】

治疗腹泻主要针对其症状。根本治疗要针对病因。认识腹泻的发病机制有助于掌握治疗原则。

1、饮食疗法。

2、纠正水、电解质及酸碱平衡。

       （1）口服补液（ORS）

       （2）静脉补液

3、病因治疗。

以下情况可给予抗生素治疗：持续的志贺杆菌、沙门氏菌、弯曲杆菌属或者寄生虫感染；感染发生在老年人、免疫功能低下者和抵抗力下降者、败血症或有假体患者；中/重度的旅行者腹泻或伴有发热和/或血便的腹泻。

肠道感染引起的腹泻需抗感染治疗。以针对病原体的抗菌治疗最为理想。复方新诺明、氟哌酸(诺氟沙星)、环丙氟哌酸(环丙沙星)、氟嗪酸(氧氟沙星)对菌痢、沙门菌或产毒性大肠埃希菌、螺杆菌感染有效，甲硝唑对溶组织阿米巴及梨形鞭毛虫感染有效。高渗性腹泻的治疗原则是停食或停用造成高渗的食物或药物。分泌性腹泻易致严重脱水和电解质丢失。除消除病因外，还应积极口服和静脉补充盐类和葡萄糖溶液，纠正脱水。胆盐重吸收障碍引起的结肠腹泻可用消胆胺吸附胆汁酸而止泻。治疗胆汁酸缺乏所致的脂肪泻，可用中链脂肪代替日常食用的长链脂肪，因前者不需经结合胆盐水解和微胶粒形成等过程而直接经门静脉系统吸收。

4、对症治疗

选择药物时，病因治疗是主要的。凡病因不明者，尽管经对症治疗后症状已有好转。绝不可放松或取消应有的检查步骤。

4.1止泻药常用的有口服活性炭，3～4次／d；口服思密达1袋(3 g／袋)，TID。

4.2解痉止痛剂可选用阿托品、普鲁本辛、山莨菪碱等。

4.3应用微生态调节剂，如双歧杆菌。




  

十一、眩晕诊疗常规

【定义】

眩是眼花，晕是头晕，二者同时并见，故统称为“眩晕”。轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。

【诊断要点】

分急性起病和慢性起病两大类。急性期病多实证，眩多晕少；慢性眩晕多虚症或虚实夹杂，晕多眩少。

1、临床表现：(1)头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒；(2)严重者可伴有头痛、项强、恶心、呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等表现；(3)多有情志不遵、年老体虚、饮食不节、跌仆损伤等病史。

2、病机特点：本病的基本病理变化不外虚实两端。虚者为髓海不足，或气血亏虚，清窍失养；实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。本病病位在头窍，其病变脏腑与肝、脾、肾三脏相关。痰湿中阻，郁久化热形成痰火为患，甚至火盛伤阴，形成阴亏于下，痰火上蒙的复杂局面；又有外风乘虚而入，犯上善变，清空受扰，眩晕不已。再如肾精不足，本属阴虚，若阴损及阳，或精不化气，可转为肾阳不足，或阴阳两虚之证。若中年以上，阴虚阳亢，风阳上扰，往往有中风晕厥的可能。

【诊断分析步骤】

1、眩晕诊断流程：

(1)根据有无伴视物旋转或自身晃动确定是眩晕还是头昏、头晕。

(2)眩晕根据有无听力损害及其他特点确定是中枢性还是周围性。

(3)若中枢性眩晕进一步确定中枢性病因：血管性或后颅窝病变。

(4)若周围性眩晕进一步确定周围性病因：内耳眩晕病或内耳眩晕征。

(5)排除器质性原因，考虑功能性眩晕。  

2、鉴别引起眩晕的病因：

(1)耳源性眩晕（美尼尔病、良性阵发性位置性眩晕、前庭神经炎）：突发剧烈的头晕、周围物体有明显的旋转感，持续数分钟或数小时，伴有恶心呕吐、面色苍白，汗出、脉搏改变等植物神经功能紊乱的表现，绝大部分患者有耳鸣及耳聋，随着反复发作，听力逐渐减退。发病时可见眼球震颤、前庭功能检查可有异常。

(2)神经源性眩晕：眩晕伴有恶心呕吐、眼肌麻痹、复视、短暂的视物模糊、视力下降、讲话发音不清、吞咽呛咳、走路不稳、肢体无力等神经功能受损的表现，出现颅内压增高时可伴有剧烈的头痛，恶心呕吐等，头颅CT、MRI可协助诊断。

(3)高血压病：十八岁以上成年人高血压定义为：在未服抗高血压药物情况下，收缩压大于等于140mmHg和舒张压大于等于90mmHg。患者既往有高血压病史，目前正服用抗高血压药物，即使血压已低于140／90mmHg，仍可诊断为高血压。

(4)颈源性眩晕：头晕与颈部活动有密切的关系，时间较短，持续数分即可缓解。平时常有颈部板紧不适，颈部活动受限。

(5)椎基底动脉系统与眩晕

椎基底动脉系统（后循环）的缺血涵盖两重意思，其一，责任血管是椎基底动脉系统，是其供血范围的缺血，包括后循环的TIA、梗死和低灌注；其二，合并有脑干损害征象的中枢性眩晕，眩晕（头晕）是后循环缺血（VBI）的常见症状之一，但不能把眩晕（头晕）等同于VBI。前循环与后循环缺血导致的眩晕重要鉴别点是：后循环缺血有眩晕，跌倒发作，复视。而失语是前循环缺血的重要特征。

(6)低血糖症：发病时有头晕。可以伴有出汗、颤抖、面色苍白、饥饿、心慌等表现，服用糖水后症状可迅速消失。

2、辨脏腑虚实：肝阳上亢之眩晕兼见头胀痛、面色潮红、急躁易怒、口苦脉弦等症状。脾失健运痰湿中阻之眩晕，兼见纳呆、呕恶、头痛、苔腻诸症。肾精不足之眩晕多兼有腰膝酸软、耳鸣等症。凡病程较长，反复发作，遇劳即发，伴两目干涩，腰膝酸软，或面色咣白，神疲乏力，脉细或弱者，多属虚证。凡病程短，或突然发作，眩晕重，视物旋转，伴呕恶痰涎，头痛，面赤，形体壮实者，多属实证。

3、相关检查：颈椎X线、颈动脉彩超和头颅CT、MRI等影像学检查常有助于本病的诊断。实验室检查如血细胞计数、血糖、药物浓度监测等检查，听力测定、心电图、脑电图等辅助检查有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。

【中医治疗】

治疗应以补虚泻实，调整阴阳为原则。虚者当滋养肝肾，补益气血，填精生髓。实证当平肝潜阳，清肝泻火，化痰行瘀。

1、中成药

可酌情选用天麻素片、小活络丹、雷公藤多甙片等药。

2、针灸治疗

根据辩证选穴可取风池、肝俞（双）、肾俞（双）、行间（双）、中脘、足三里（双）等穴治疗，虚则补之，实则泻之，每次20分钟。

3、辨证论治

(1)外风夹湿：眩晕，可伴发热恶寒，头身疼痛，胸脘满闷，苔白腻，脉濡缓。

方剂：藿香正气汤：藿香、厚朴、法夏、白芷、陈皮、紫苏、白术、云苓、大腹皮、甘草、生姜、大枣。

(2)肝阳上亢：眩晕耳鸣，头痛且胀，每因烦劳或恼怒而头晕、头痛加剧，面时潮红，急躁易怒，少寐多梦，口苦，舌质红，苔黄，脉弦。

方剂：天麻钩藤饮加减。常用药：天麻、石决明、钩藤、牛膝、杜仲、桑寄生、黄芩、白芍等。

(3)气血亏虚：眩晕动则加剧，劳累即发，面色苍白，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，神疲懒言，饮食减少，舌质淡，脉细弱。

方剂：归脾汤为主方。常用药：党参、黄芪、白术、当归、熟地、大枣、茯苓、远志、枣仁等。

(4)肾精不足：眩晕而见精神萎靡，少寐多梦，健忘，腰膝疫软，遗精，耳鸣。偏于阴虚者，五心烦热，舌质红，脉弦细数。偏于阳虚者，四肢不温，形寒怯冷，舌质淡，脉沉细无力。

方剂：偏阴虚者，治以补肾滋阴。偏阳虚者，治以补肾助阳。补肾滋阴宜左归丸为主方。补肾助阳宜右归丸为主方。常用药：熟地、山药、龟板、鹿角胶、紫河车、杜仲、枸杞、菟丝子、牛膝等。

(5)痰湿中阻：眩晕而见头重如蒙，胸闷恶心，食少多寐，苔白腻，脉濡滑。

方剂：半夏白术天麻汤加减。常用药：陈皮、白术、茯苓、天麻等。

(6)瘀血阻窍：眩晕，头痛，兼见健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗，舌暗有瘀斑，脉涩或细涩。

方剂：通窍活血汤加减。常用药：川芎、赤芍、桃仁、红花、白芷、菖蒲、老葱、当归、地龙等。

4．常见证候治疗的加减变化

(1)外风夹湿：呕吐频繁加旋复花、代赭石、丁香、柿蒂。

(2)肝阳上亢：若肝火上炎，口苦目赤，烦躁易怒者酌加龙胆草、丹皮。若肝肾阴虚较甚，目涩耳鸣，腰膝疫软，舌红少苔，脉弦细数，可酌加枸杞、首乌。

(3)气血亏虚：若中气不足，清阳不升，兼见气短乏力，纳少神疲，便溏下坠，脉象无力者，可合用补中益气汤；若自汗时出，易于感冒，当重用黄芪。

(4)肾精不足：若阴损及阳，肾阳虚明显，表现为四肢不温，形寒怕冷，精神萎靡，舌淡脉沉，或与右归丸温补肾阳，填精补髓。

(5)痰湿中阻：若眩晕较甚，呕吐频作，视物旋转，可酌加代赭石、竹茹以镇逆止呕；若脘闷纳呆，加砂仁、白蔻仁等芳香和胃。

(6)瘀血阻窍证：兼见疲乏无力，少气自汗等症，加黄芪、党参益气活血；兼见畏寒肢冷，感冒加重，可加附子、桂枝温经活血。

【西医治疗】

一、病因治疗：如有眼耳鼻喉科疾病应作迷路切除术、内淋巴管减压术等。如有颅内肿瘤应进行手术切除，脑部感染性疾病可进行抗感染治疗，从根本上改善眩晕症状。癫痫患者，应用抗癫痫药物治疗。服用药物过量或中毒患者，应立即停药，并与静脉补液有利于加速体内蓄积药物排泄。由贫血、高血压、低血糖等引起的眩晕，则与相关的内科治疗。

二、对症治疗：

1、抗组胺类药：可选用苯海拉明、倍他司汀。

2、镇静安定剂：如口服安定类药物。

3、抗胆碱能药物：如阿托品、东莨宕碱。

4、钙拮抗剂：如桂利嗪、尼莫地平、氟桂利嗪等。

5、镇吐剂：如甲氧氯普胺、氯丙嗪等。

6、支持治疗：如葡萄糖静滴，以及口服维生素等。

7、对于急性眩晕发作的患者，应予卧床休息








(责任编辑：admin)
http://www.zsszyy.com/html/zkzb/jzk/jzzx/2011719/2487.html

man1234567

第十月学习准备（拟下月1日后开始）：
中医急诊学（广州中医药大学）
http://v.qihuang99.com/player/2656.html?2656-0-0

参考课程内容
http://course.jingpinke.com/details/coursewares?uuid=8a833999-20a7dbd5-0120-a7dbd535-00eb&courseID=S0500293&resourceType=courseware



视频: 急诊医学视频教程
http://v.youku.com/v_show/id_XNDMxNDg4NzU2.html

: 刘渡舟伤寒论讲座10
http://v.youku.com/v_show/id_XMzAwNzY4MzY=.html

man1234567

2013，2，2诊断学讲座（01）2-1{有专辑}
诊断学讲座（02）2-1{有专辑}http://v.ku6.com/special/show_3225704/vEMIonbhd-WaD6_L.html?nr=1&lb=1&next=1
2013，2，3诊断学讲座（02）2-2{有专辑}
http://v.ku6.com/special/show_32 ... cT0h9.html?nr=1&;lb=1&next=1
诊断学讲座（03）2-1{有专辑}.诊断学讲座（03）2-2{有专辑}
2月4日助医3题从上月最高70分退步到现44分  2月5日助医3题
诊断学讲座（04）2-1{有专辑}http://v.ku6.com/special/show_3225704/WqqK6Yu5s7PgoIws.html?nr=1&lb=1&next=1
2月6日助医3题从上月最高70分退步到现50分诊断学讲座（04）2-2 http://v.ku6.com/special/show_32 ... B-3_D.html?nr=1&;lb=1&next=1
2月8日助医3题4分钟60分     2月9日未作题
诊断学讲座（05）2-1{有专辑}http://v.ku6.com/special/show_3225704/qJ4mzBddcgi6wDmM.html?nr=1&lb=1&next=1
  2月10日作题助医3题4分钟52分2月11日做题助医3题4分钟52分2月11日13:59做题助医3题3分钟60分2月12日17:00做题助医3题6分钟70分中医助理医师模拟试题100题86 分12分钟2月13日12:35做题助医3题5分钟66分中医助理医师模拟试题100题  12-13条讲解  20:35助医3题11分钟82分 诊断学讲座（05）2-2
http://v.ku6.com/special/show_3225704/XFaIXvHMBpvqTTmA.html?nr=1&lb=1&next=1
2月14日13:42做题助医3题7分钟88分中医助理医师模拟试题100中医执业助理医师考试历年真题汇总（一）7分钟90分中医执业助理医师考试历年真题汇总（二）17分钟57分2月15日汇总（二）11分钟65分2月16日汇总（二）11分钟63分电脑一开机就死机，勉强使用2月17日汇总（二）8分钟电脑勉强使用,未能顺利看视屏2月18日诊断学讲座（07）2-1（缺第六）
http://v.ku6.com/special/show_3225704/efpXgbm35y7ZMnDA.html?nr=1                  2013年2月20日汇总（二）11分钟83分2月21日233.com复习[url=]我做过的(31)[/url]2月23日晚1：34网吧 汇总（二）13分钟81     2月23日18:00分汇总（二）15分钟88  2月24日中医助理医师模拟试题11分钟87分2月25日233.com复习5题中医助理医师模拟试题分2月26日汇总（二）11分钟79分

2月28日题一昨日56今日70分3月1日题一70分3月2日题一74分3月3日题一80分3月4日题一5分钟82分3月5日题一4分钟82分3月6日题一5分钟74分3月7日题二6分钟40分3月8日题二9分钟68分3月10日题二5分钟68分3月11日题二6分钟72分3月12日题二4分钟80分3月13日题一4分钟84分3月16日题二3分钟76分3月19日题一3分钟72分



3月19日,以下网址今日发现无法打开。。。。10：55又可以打开了3月20日题一4分钟88分3月27日题三6分钟50分4月14日233一次

2011年中医助理医师考试模拟题

http://www.hhkao.com/exam/sort.php?cid=64


2013年5月9日诊断学讲座06  腹痛，呕血 http://www.tudou.com/programs/view/X6cpqEpzDbA/
诊断学讲座（07）2-2http://www.tudou.com/programs/view/gyQvjRQqUFU/
2013年5月16日诊断学讲座08  (病人病历问个人病史）
http://www.tudou.com/programs/view/xs57UAafhu4/
时尚 > 时尚列表 > 诊断学讲座（09）2-2（扣诊）
http://v.ku6.com/show/dqGJTdLHVbHKG_1I.html?from=my&loc=youce_tuijian#
2013年5月26日(电脑故障。。。视屏没打开）
诊断学讲座（08）2-1{有专辑}
http://v.ku6.com/show/PCmAy1okvaNchNsc.html?from=my&loc=youce_tuijian