基佬：打破对西医和西药的盲目迷信

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所有复健的办法都由这种海绵定律推演出来，而大部分人只有在腰或背部出岔子后，才会听得进以下说法：“椎间盘靠活动维生！”慢跑（在有缓冲作用的地面）、骑单车（使用一般把手而不必驼背的）、游泳（不要用蝶式）等等都是大家平时（还没出事前）就可做的运动。它们都能按摩到椎间盘，使后者更耐用。

脊椎保健八守则

·保持活动

·保持背部挺直

·弯腰拣东西时采取蹲姿

·避免抬举重物

·承重时平均分配并贴近身体

·坐时保持背部挺直，并使上半身得到支撑

·从事运动时，最好是游泳（自由式或仰式）、跑步或骑单车

·每天锻炼背部肌肉

    （来源：波鸿大学柯拉马教授）

人生起步时的宿命

    不过就算采用所有保健的建议也无法抗拒椎间盘的老化，这个宿命从幼儿跨出第一步时就已经决定。柯拉马指出，尽管脊椎下半部的椎间盘在人出生时的外观是这么晶莹剔透，却“很早就出现裂缝、损耗及结构松散”。

    许多人到五六十岁，脊椎这种缓冲器就高度退化了。这种老化过程迟早会发生在每个人身上：椎间盘会流失水分，厚度因此减少。尤其在腰椎部位，椎骨会互相凑近，细小的椎间关节承受的压力也就增大。以往轻轻松松的动作现在却突然产生疼痛——这种普遍的症状称为磨损。此外，这种腰椎沉降也可能压迫到若干部位，使神经纤维从脊椎脱落。于是，疼痛就从被压迫的神经蔓延到该神经负责的腰腿皮层。

    当你提一桶水而驼背，并转到一侧边时，脊椎就会自动产生侧弯。不过，根据乌尔姆大学生物力学专家的测量，若你不当地起身抬举，作用在椎间盘上的压力就会从5巴（轻松立姿时）升高到23巴。这比一般汽车的胎压还高出10倍以上。如果再加上扭转的力量，通常椎间盘会受到磨损，好比车胎不断在碎石路颠簸前进一样。

    椎间盘和车胎一样也包含不同的组件。一个纤维质的环状构造包围一块柔软的核心。一旦外部纤维环因磨损而遭破坏，椎间盘就只剩下失去内部弹性的胶状软骨组织。就像气没有充满的车胎一样，它会向外挤（椎间盘突出），从而处于不稳定状态，影响到由腰椎下半延伸过来的坐骨神经纤维：坐骨神经痛就来了！

    当椎间盘突出时，纤维环甚至可能断裂，椎间盘软骨成分因而外溢。外溢的生化物质对神经而言无异于毒素，它们启动了疼痛无比的发炎作用。此外，椎间盘的压力也增加了，通常便压迫到牵动腿部的神经纤维。大腿部位可能产生麻痹，情况严重时还可能导致瘫痪或膀胱无力。曾有位法国医生指出：“椎间盘突出不会致人于死，却也会让人不能生活。”

    在20世纪初，医生们以为腰痛病因是出自尾骨与髂骨关节，于是用钢钉来固定。这种所谓的“Kokzygodynie”，即尾骨神经的不明病变就成了病症来源，使无辜的尾骨遭到切除的命运。此外，扁平足、痛风、梅毒和上颌窦化脓等等也都曾被认作这种症状的根源。

椎间盘切除术的时代

    到了1934年，美国波士顿的医生米格斯特（William Mixter）和巴尔（Joseph Barr）曾共同在《新英格兰医学期刊》中表示，已有方法让饱受折磨的椎间盘摆脱困境。医学史家将此划时代的知识风潮时期称为“椎间盘朝代”：在过去与现代，这都是以病变椎间盘的手术切除（也就是椎间盘切除术）为表征。

    起初这种手术切口要15厘米长，因当时X光摄影术并不发达，所以开刀医生须在淌血的伤口中奋力搜寻，直到找出受损的椎间盘为止。为了能处理到椎间盘，通常连周边的横突和棘突一起切掉。某一医学教材便曾经指出，没有哪个医学部门会比脊椎外科产生出更多的人为残疾。

    尽管手术方法已大有进展，但手术原则却一如往昔。医生将内视镜伸入脊椎，拨开肌肉组织，直到直到椎骨和棘突清晰可见。在这种日益频繁使用的显微手术中，医生会伸入极小的薄片，透过显微镜（8~10倍的放大率）进行观察，并以手术切除突出部分。如此一来，就可除去脱位的神经纤维所带来的压迫感。

    这种手术在许多状况下是有益的，例如膀胱和收缩肌已失去控制时，而且还要及早进行。椎间盘也可能发生“大规模突出”的状况，使骨盆部位的神经大受压迫。一旦肌肉暂停功能而导致脚抬不起来及其他瘫痪现象的话，医生就必须马上处理。根据柯拉马医生的说法，如果尾骨痛和发高烧同时出现，便算是“红色警戒状态”。就连肿瘤也可能侵袭到脊椎神经。不过一般而言，他还是建议避免不必要的手术。大腿酸麻、反射动作失常、坐骨神经痛与脚趾轻微麻痹等等，柯拉马认为这些症状不一定适宜手术解决。

    这是因为侵入敏感的脊椎系统是动辄得咎的，牢牢附着在脊椎上头的肌肉组织难免会被碰触到，如此一来，不时停摆的背部肌肉因此而变弱。此外，受损的组织会长出伤疤，使周边的神经纤维产生疼痛。组织切除也会进而影响椎间盘的运作方式：椎间盘会失去压力与弹性，无法为周遭的椎骨带来适当缓冲。这会引起恶性循环：手术本身导致进一步退化，从而又需要另一次手术。

以椎间盘切除术的统计数字来看，情况更不乐观。尽管术后有八成患者感到痛苦已经消失或者大为减少，但日子一久，疼痛又会回到很多人身上。在这些开放手术中，后来证实有四成是失败的；而在显微手术中，后来证实为没有效果、甚至是病情恶化的达到了12%。

    有一种独特症状因这些医疗措施而产生：椎间盘切除术后症候群。即使在不轻易动手术的英国，医疗产业每年都能产生2000个这种新病例。《英国医学期刊》说：“通常患者本来年轻又有活力，现在却长年遭慢性病魔缠身。”

    更糟的状况是横向下半身瘫痪。尽管医生在手术中利用手术刀和手术盘时已尽可能避开骨髓，但病灶发炎和化脓菌侵袭神经的情形还是不断发生。

    所以整形外科医生宁可借由热敷和复健师的双手来治疗自己，摈弃同事的手术刀，这是不足为奇的。在英国的一次脊椎治疗医生的研讨会上，研究人员对在场220位神经外科和整形外科医生进行一项问卷调查，结果会场中没有一位医生愿意因自己的背痛而接受手术治疗。

    另外，椎间盘手术在许多状况下还带动进一步的医疗干预。在接受手术的患者中，有3%~14%表示术后不久背部就重新产生剧烈疼痛，这通常要以钢钉和钢柱在疼痛的脊椎段做固定处理。不过，手术固定（也称脊椎融合）是否能就此根除疼痛，依个案而不同，无法打包票。尽管它能组织椎骨脱位和滑动，且医生们说有7到9成的患者有“良好结果”，但还是有缺点：腰部变得僵直，使临近的椎间盘必须额外载重。所以，基本上融合治疗只能视为不得已时的选择。

    融合治疗的第一次全面研究只显现出欠佳的成绩。有将近350位过去一年来主诉剧烈背痛的患者参与这项研究，其中一般接受融合手术，其余人接受肌肉训练和复健运动等保守的治疗方法。此外，他们都接受重建心理和恢复乐观的心理咨询。受测者在两年后接受调查和访问，结果接受手术者的病情并没有优于未接受手术者，甚至有19个手术病例产生了后遗症，其中11位需要再次进行手术。

    总体来看，接受手术和未接受手术的人都比两年前研究时有所好转。但研究人员认为，这种进展很可能只是反映疾病的自然痊愈过程。

    其中也有一些手术非常离谱。不来梅的一位病患布容斯（Jan Br
ns）在66岁时植入钢钉钢柱固定系统。后来病情每况愈下，医生只好拆除，让这位老人带着晃动的尾骨、助行器和塑胶背部支架打道回府。

庸医的处理方式

    以上那些耸人听闻的故事对其他有效疗法的提供者来说，是最好的广告宣传。各种私人院所也积极地在忧心忡忡的健康人士中招徕顾客。北莱茵-威斯特法伦的一家私人诊所就曾为笔者提供“无射线且价格合理的3D脊椎检测”。放射线及核子医学同业公会也试着引起我对核磁共振摄影的兴趣。根据它在报章中的说法，利用这种技术，“椎体上部细小的初期变化都可察觉出来”。

    然而这种诊断术的流行后来竟导致人们对背脊健康诊疗的反感。因为一旦用核磁共振摄影检查，连不会有尾骨痛的人也会缺陷毕露：约三分之二的人有椎间盘突出，三分之一的人甚至有断裂。

    腰和背部这种混乱不明的状况助长了缺陷诊断及多余的手术。曾有放射线人员和整形外科医生在一项典型研究中提供X光片及电脑断层摄影，供脊椎医生们判断。这些医生认为当中有超过三成的病例显示若干病理变化，因此提议进行手术。不过他们被耍了：这些照片其实都来自身体健全的学生。西雅图华盛顿大学的狄欧教授对于这种尾骨诊断术的流行感到惊讶。仅仅因为察觉出“偶然的偏差”，却可能导致“在其他状况下不可能进行的无谓的医疗干预”。

    许多应用在背痛者身上的医疗尝试都有冠冕堂皇的法则依据，但在仔细查验后却往往不攻自破。例如日常的磨损可能在椎间盘和脊椎管道中产生气体杂质，而吉森大学医院的神经外科医生伯克（Dieter-Karsten Böker）指出，抽除这些气泡似乎可说是“庸医的本领”。这些小气泡并不会导致疼痛，但诡异的是，有些医生竟然还刻意将特殊气体打入脊椎中，当作药物贩售。据说，这种由氧气加臭氧的人工混合气体，能使椎间盘组织保持干燥且健全的收缩。其实，这终究不过是泡影。

    每个医生的说法各有出入，这仿佛成了背痛者不得不背的十字架。然而到底谁是庸医，一般人却很难辨别。目前对这种脊椎医疗的混乱进行最彻底观察的人，当属吕北克大学医学院社会医学研究所的吕嫚及其三位同仁。这组健康专家收集了资料库、网络和专业期刊上的数百份研究和个案分析，并进行整理和评估：其中大部分个案都证实为缺乏实据。尽管不少医生用心描述了一系列个案及令人振奋的成果，却往往遗漏了最重要的部分：将他们推广的方法拿来与标准程序比较。

    我们很少看到医生做比较研究，所以一般研究报告的说服力几近于零。换句话说，受到调查的受测者症状是如此千差万别，使得医生无法回答这个关键问题：哪种疗法比较好。吕北克团队的报告还指出种种医疗尝试评估结果的不当之处：医生们只将注意力集中在“成功”及“未成功”的框架内，至于他们如何得出这些判断，却不得而知。

    在后来节选出来的12份报告中，基本有三种可能的治疗方法：

    一、经皮刺穿腰椎椎间盘切除术（APLD）是将一条软管穿过一小片皮层进入椎间盘。在软管前端旋转着一把小手术刀，用来钻碎椎间盘的核心，吸出碎片。结果是灾难性的：在第一阶段中71%无效。再重复一次这种钻碎手术后，成功率可提高到65%，不过仍明显低于显微手术的80%。为了不使APLD受测者受到伤害，这类研究后来提前结束。

    二、先前相当热门的髓核化学溶解法则稍具疗效。这是将一种称为木瓜凝乳蛋白酶的消化酶注射到椎间盘中，也就是以化学方式溶解软骨、解除疼痛。由于医疗界担心会引起骨髓的过敏和发炎，所以这种疗法已经不再流行。吕北克报告则认为此疗法“难以理解”。引起严重过敏的病例少于1%，而引发死亡的，美国是0.07%，欧洲是零。相对于标准的显微手术，髓核化学溶解法并没有胜出。

    三、在内视镜手术中，医生利用长柄工具将一块小薄片推入椎间盘中。吕北克团队指出，两份内视镜手术的比较研究“无法证实内视镜手术和标准手术的临床成功率有重大差别”。不过，接受内视镜手术的患者能很快回到工作岗位上。

    吕嫚表示：“要对内视镜手术做出判断几乎是不可能的。”市场上的推陈出新令人眼花缭乱：医生甲将硬式窥管伸入脊椎，医生乙则用软管。各个医生和各家诊所都是随心所欲地选择，而种种手术结果却并未得到进一步研究。

    吕北克团队并不认为自己是新式诊疗法的反对者。吕嫚认为：“有新的开端自然是不错的。”不过这些诊疗办法并不应该像目前一样完全不受检验，而应经过临床比较研究。“如果健保单位对于实验性的脊椎疗法先进行临床研究再予以采纳，会比较有意义。”

许多伤口都是靠时间才愈合

    背痛者本身的心理状态和治疗方式扮演着同样重要的角色。因为各种缘故而心情低落的人，即使开刀后也很容易继续抱怨。医生们认为职场的不快、忧郁的性情、提早退休的愿望和活力缺乏，都可能是阻碍治疗成果的因素。患有急性背痛的通常是生性敏感的人，因此医生一开始就要安抚他们的情绪，夸奖脊椎的情况，仿佛已经是走向健康的第一步。《医生实务》便指出这一点，并建议治疗者：“一般常出现的、无害的检验结果（例如骨质退化或轻微脊柱侧弯）最好不要提起。”

    以恳谈替代照X光片——就连《英国医学期刊》的专家也这么主张。他们比较了入院进行X光检查的210位患者与未照X光的211位患者，且其余医疗程序相同，结论是：尽管照X光片的患者觉得接受了适当治疗，但却“没有临床效果”，反倒是“治疗结果显示，他们的疼痛持续了更长的时间”。个中原因似乎可归咎于X光片：查看受损的椎间盘只是强化了患者事态严重的想法。

    柯拉马医生甚至担心，医生对患者尾骨痛的稍事渲染可能造成“心理伤害”。他认为：“椎间盘突出的35岁患者甚至会以为，要不了多久他们的下半身就要瘫痪。我们必须为他们消除这种恐慌。”

    因此，柯拉马强调背脊本身有惊人的自愈力：这不是说几乎所有患者在椎间盘突出后的一个月内症状会自动好转；而是说，免疫系统的细胞会将从椎间盘脱位的物质视为异物，通过酵素加以溶解。这就是自愈作用。有一项典型研究曾针对200多位患有椎间盘突出的人进行比较，一些人动手术，另一些没有。一年后，接受手术者的情况比较好；但在4年和10年后，两组情况都不错，没有什么差异。

    时间能治愈很多腰和背部的症状，也就是“耐心等待现象”。在20世纪80年代，波鸿大学整形外科诊所曾提供髓核化学溶解法，由于需求很大，许多患者都只能列在约诊名单上等候。当医生在两三个月后终于可为这些早先走投无路的患者提供服务时，他们却不再有这个需求了——疼痛已自行消退。

    所以基本上，椎间盘的磨损过程是良性的，只不过在中年时会因过分懒散的生活和施力不当而导致疼痛。以往碰到急性症状就需待在床上的办法已经过时，现在应该反其道而行之：活动才是最好的疗法，因此这能避免病情加重，并获得良好的肢体感觉。

    大自然过程也为多数的椎间盘患者准备了一项馈赠：年纪愈大的人，尾骨的困扰愈少；椎间盘到了某一天会干燥到几乎不再滑脱。此外，脊椎在50~55岁间也会骨质化，青壮年时期饱受折磨的背痛此时也会消失不见。整形外科医生称之为“老年时期的脊椎良性硬化”。

    当我腰痛复发，回想起当年的整脊情景时，这回忆还真是美好！在医生告诉我“你的椎间盘出了毛病，第四节腰椎隆起，第五节腰椎突出”之前，我已经在候诊室忍着疼痛站了整整一个钟头。他派人送我到复健中心，那里的按摩师和运动教练帮忙做了调整。复健中心的医生却在瞄过我的X光片后做出了截然不同的诊断：“不好意思，这个椎间盘我怎么看都看不出有什么突出。”所以，我腰部的剧痛是否就是椎间盘突出，直至目前仍是不解之谜。

外科手术的假象

    存疑手术的分布图

    一些患了帕金森症的人被送进手术室——没有人知道他们在这里会受到什么处理：其中，12位病患的大脑被注入他人的神经细胞，其余18位不过是在头骨盖上钻个小孔。但不管他们接受了什么治疗，结果都一样：当患者相信自己被植入神经细胞后，即使在所谓的手术后一年，他们也认为自己的生活品质有明显改善。

    这项科罗拉多大学临床研究的“幻术”并不只迷惑了病患。就连医生（他们同样不知情）对病患健康状况的判断，也受到后者本身想法的影响，而不是受到病患实际诊疗方式的影响。这项临床研究的秘密在一年后才透露出来。一位女性患者甚至都已经重新恢复运动，所以当他得知自己并没有被动手术时，着实吃了一惊。

    科罗拉多大学的研究结果让我们想到，在测试新手术时，同时探讨安慰效应也是相当重要的。安慰剂的比较研究对药物研究人员而言乃是家常便饭，不过许多外科医生却拒绝采用。他们的理由是，仅仅为研究目的而蒙骗患者、在其身上留下伤疤（不管伤疤有多小）是不应当的。

    不过这些口是心非的外科医生或许是担心，他们那精益求精的治疗方法并没有比安慰剂效果更好。《柳叶刀》杂志讥讽一些外科研究为“闹剧”：出现了很多问题，但却只有少数答案。由于安慰型外科手术向来受到普遍的抵制，所以目前外科的临床研究只有约3%能符合高标准。这就表示：很少有介入人体的手术经得起科学验证。外科医生大力推荐的手术，通常连他们自己也不知是否真的优越。

    拿遥控手术机器人来说，美国曾进行了一项科学研究，探讨遥控手术机器人在人工髋关节移植上是否真的优于人类手术师。但不等结果出炉，近几年就有约90家德国诊所购置了这种每台约50万欧元的设备。等2004年该设备由于患者抗议与指责而停用时，已有数千位患者受到机器手术的折磨。也就是说，这些机器手术对肌肉和神经时常造成损害或破坏。目前美国为保险起见，已经禁止这种遥控手术机器人用在病患身上。

    尽管目前有更多人能在危险的手术后存活下来，但这与其说是手术科技的进步，不如说是因为麻醉和用药等辅助治疗的持续改进。

    手术的不安全性可从最常见的外科手术，比如疝气手术谈起（德国每年约有25万人次）。因疝气而就医的人要做出痛苦的决定：让医生在腹股沟划开伤口，使移位的脏器归位，再缝合伤口。目前常用的手术方法是内视镜，只要在腹腔开三个小伤口，插入一根小管，输入人工网膜，在腹壁内侧做修补。

    根据对照研究的结果，这种开放手术（内视镜）明显比先前的腹腔镜手术来得安全：术后复发率分别是4.9%（开放手术）和10.1%（腹腔镜手术）。换句话说，腹腔镜疝气手术的二次手术次数是前者的两倍多。不过腹腔镜手术在德国“常被推崇为某种使命”，《外科学综观》如此评论，“在研讨会中，若干会引起严重并发症、乃至死亡的方法曾经被指责，但这些问题几乎都遭到否认，或者被转嫁为医生的经验不足。”

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海德堡的德国外科医学学会研究中心的马库斯·毕希勒（Markus B
chler）及其论争对手，就致力于提升外科手术的透明化品质。他们公开批评说，直到今天，还有一些新手术方法在医疗院所通过一种难以掌握的途径进行。在所有公布的研究结果当中，8成以上都局限在个案报道或个别部门的小手术系列。这类手术结果完全取决于医生的能力，然而医生们大概都会相当肯定自己的能力。个别医生凭借权威来决定某一方法成立于否，这种外科医学的传统似乎还不曾中断。尤其是以下这种制度更导致了有害无益的医疗措施：只要回收划算的手术，都会被执行。海德堡的医生们想依据客观原理来改变这种状况。他们在《德国医讯》中写到，就外科医学来说，安慰型手术“合乎道德，具有临床上的必要性”。

    要是毕希勒等人在这方面能有所斩获，或许就有大快人心的发现。但截至目前为止，医学学者及研究人员只批判了极少数的手术方法。他们在这方面获取的知识形成了一张存疑手术的分布图。

告别子宫

    美国加州有将近一半的妇女过世时没有子宫，德国妇女则有三分之一在有生之年做了子宫切除术。

    这个貌似去了梗的梨子的器官，在医学发轫时就颇引人遐思。古希腊名医希波克拉底提出了子宫“歇斯底里”的概念：子宫乃独立的身体构造，能自行在体内游移——妇女的疾病和若干精神状态都与子宫游移相关。

    后来柏拉图就将此概念直接关联到歇斯底里的症状（所谓“受到子宫的折磨”）。根据他的看法，生为女性乃是诸神祇惩罚的结果。保健专家克劳斯·穆勒（Klaus M
ller）则说：“子宫只有靠怀孕，或是（如希波克拉底所认为的）靠男性供应精液才能恢复平静。”

    对于会排血和孕育胎儿的子宫，有一些奇特观点流行乐很长时间。到了19世纪末，这个器官落入了外科医生的操作范围。他们切除了这个女性器官，以治疗淫欲和歇斯底里。手术技术越进步，这种手术就越重要。后来，人们就开始清除整个子宫。

    这种多半由男性进行的下半身手术目前还大受欢迎，只不过切除的医学根据已有改变。每年在德国切除的子宫估计有12~14万之巨。不过妇科女医生芭芭拉·艾瑞华格娜（Barbara Ehret-Wagener）指出：其中有8成“就算现在来说也非真正必要”。其实这种所谓的子宫切除术，只有一成的病例是不可避免的，即妇女长肿瘤、子宫有大量出血或脱落的危险时。

    子宫根治手术通常只在患者因经血过多而就诊时才需要施行。不过妇女也会因腰痛而决定干脆切除子宫。2000年6月，德国哈姆高等法院宣判一位妇科医生要付出1万欧元的赔偿金。他本来应该找出该病患尾骨疼痛的真正原因，但却直接切除了子宫。根据该切除器官的检验结果，它既未过大也没有发生任何病变。

    最常见的切除理由是出现肿瘤。这种绝大多数良性的子宫肌瘤，会在两到三成的妇女身上出现。它通常不会引起痛感，不会被察觉。雌激素（女性荷尔蒙）会助长这种肌瘤。更年期女性身体的雌激素分泌会减少，于是肌瘤就会停止生长，甚至会萎缩。穆勒指出，这种正常、良好的自然过程却被药厂推广的荷尔蒙补充疗法中断。“雌激素若持续供应，肌瘤就继续生长，增大到一定大小后，由于疼痛和对临近组织的影响，手术切除子宫也在所难免。”无效的医疗就靠这种方法开发需求：将更年期过程转化为需要治疗的状态，雌激素治疗提高了子宫切除术的需求。

    杜塞尔多夫的德国联邦医疗质量办事处（BQS，德国在鉴定医疗院所质量方面居于领先地位的外部独立机构——译者注）曾探讨病患在德国医疗院所得到的服务的状况。研究人员意外发现，每年因身体良性变化却被切除子宫的35岁以下妇女有将近2500人。这种事在医学上很少站得住脚，况且她们被剥夺了生育子女的机会。BQS的研究报告指出，既然子宫切除术“可能导致严重的并发症，并意味着绝对丧失生育能力，所以应先尽可能为病患反复确认其他治疗方案是否可行”。

    各国比较也显示，若干国家有许多子宫切除术并不是出于医疗效果的考虑。沙特阿拉伯的妇科医生平均每年切除的子宫不超过一个，日本医生在这方面的保留态度也不遑多让。法国每年在10万名妇女身上约有90次手术，德国将近360次，美国则是430次。

    妇女是否放弃子宫竟然取决于她们的教育程度。专家多明尼杰帝在瑞士，也就是所有被保险人有同等机会获取医疗服务的地方，对这种社会落差做了查验。他在提契诺州的抽样调查结果如下：

    女医生本身切除子宫的比率是9.96%，已婚的女性法务人员是8.45%，一般民众则是15.7%。此外，自费的病患进行切除者超乎寻常的频繁。根据统计，投保额度高且教育程度低者，一般会尽早切除子宫——有29.9%的人这么做。

    多明尼杰帝担忧地表示，这个结果可能意味着妇科医生“为了个人利益而剥削妇女，或从各种程序中获取某种私密的满足”。

    瑞士另一项研究结果显示，女性妇科医生治疗女病人的方式，比男性妇科医生温和得多。女医生在一年内切除的子宫平均为18个，而男医生则是34个。多明尼杰帝在《英国医学期刊》上讥讽到，值得幸运的是，瑞士并没有女性泌尿科医生，所以男性病人不需要担心会遭到报复。

儿童摘除扁桃腺

    曾有一段时期，扁桃腺基本上就算是为了手术摘除的需要而存在的。100年前，人们这么做不只为了治疗发炎的咽喉，它还同时是预防甲状腺肿大、糖尿病与癫痫等等的办法。1930年，研究人员进行了一项典型调查，对象是纽约市1000位学童，调查发现，已摘除扁桃腺者达到了6成。没有被摘除的那4成也都曾接受医生检查，其中每两位便有一位遇见过建议摘除扁桃腺的医生。后来第二次调查显示，这1000位学生只剩下65位还留有扁桃体。由于缺乏专业医生，后来这些儿童就再也没有接受过检查。

    扁桃体摘除手术曾经在美国盛极一时。20世纪70年代，一年之中就有100万人进行完全麻醉，摘除了有如花生到李子般大小不等的喉部扁桃体。其中有6成是不到10岁的儿童；可以说，大人并没有问过他们是否同意。所以德国《时代周报》指出，这些儿童遭到“所谓的手术暴力”。

    目前扁桃体手术也逐渐成为西方世界最频繁的手术之一。不过，在这个“无扁桃体生活”的领域当中，就算美国人也要向德国人俯首称臣。每年全德国进行了约23万次扁桃体摘除手术；如果按人口比例来算，这几乎是美国或英国的3倍。10岁生日之前的儿童，每10个就有一个倍摘除扁桃体。德国耳鼻喉科学会对于慢性扁桃体发炎的指导原则和建议是尽快做手术。科隆的医疗品质及成效研究中心主任兼内科医生萨维奇指出：“所谓喉咙痛、扁桃体肿大，甚至口臭都可以当作手术摘除的理由——于是，任何时候都可摘除几乎所有小朋友的扁桃体。其实，可能有一半手术是可以免做的。”

    不过要是经常受到喉咙发炎的折磨（一年约7次以上），那么再具批判性的医生也会认同摘除扁桃体。幸好这种手术在许多轻症病例中可被视为多此一举。荷兰医生呈交的报告证实了这一点：研究对象是300位每年喉咙发炎次数在6次以下的儿童。有人接受手术，有人则由研究者静观其变。接受手术的儿童在前6个月中喉咙或支气管发炎，以及发烧等情况比对照组略少，不过两年之后就看不出两组的区别了。至于儿童的舒适感和因病缺课的次数，从研究一开始就没有差异。

    耐人寻味的是家长在儿童病程中的行为。未接受手术儿童的父母们倾向于每次喉咙发炎便随即就诊。接受手术者的父母们有所不同，由于扁桃体已不存在，他们也就不再为类似症状而马上去找医生。可以说，这是术后的安心感使他们高估之前手术的效果吧。

    人们也可从生理学的立场来反对躁进的手术。在出生几年后，喉部乃至颚部扁桃体就在人体抵抗力的增进上扮演着重要角色。手术毕竟难免产生术后出血（这种危险性在扁桃体摘除手术中约为5%），增加治疗的麻烦。2003年秋，乌珀塔尔某诊所的医生为一位17岁少女摘除扁桃体，两周后少女却死于术后出血。不管这是人为的疏忽还是所谓的宿命，这个悲惨的案例提醒人们，扁桃体摘除也可能导致极少数病例死亡。因此，轻率的诊断难免给病人带来不必要的危害。

    医生似乎总比不懂医学的人更了解这种风险。这可从瑞士提契诺州的研究得到佐证：受访的医生子女只有18.3%摘除扁桃体，一般儿童的摘除比率则高达33%。不仅如此，扁桃体丧失与否会在家族中传承。一直保有扁桃体的家长们会注意子女该器官的完好。学者多明尼杰帝建议：“在双亲都不曾摘除扁桃体的医生家庭里，最好的生活方式就是避免这种往往已经仪式化而且会造成损伤的手术程序。”

颈动脉上的切割

    德国有上百万公民的颈动脉的狭窄程度超过50%。通常他们完全察觉不到，也没有任何症状。当血液通过这种狭窄部位时，会发出某种用听诊器才能听到的声音。目前医生们也会以健康机能检查的名目来吸引顾客，所以这种听诊检查要自掏腰包。有这种颈动脉狭窄的人发生中风的机率比一般人稍高：根据统计，一年之中这些人里会有1%~2%有此遭遇。但大部分这样的患者并不是死于中风，而是死于心肌梗塞，因为他们的冠状动脉通常也已经硬化而出事。

    有鉴于此，大约50年前，一位医生想出让颈动脉狭窄超过60%的患者动手术的招数：由血管外科医生清理颈动脉，并加以疏通。他们先让狭窄部位周围的血流改道，切除窄化的淤积部位后，再将动脉缝合起来。

1954年首度实施的这种医疗措施，如今在工业国家已非常普遍。外科医生表示，这种大手术可以有效预防中风。但是若我们浏览一下颈动脉手术的历史，就会不自禁怀疑这个说法是否有根据。3项重大的临床研究都证实不出它的疗效。

    尽管北美洲进行的“颅外动脉疾病联合研究”的结果指出，进行手术而无并发症的病患有比较低的中风机率，不过在动脉上这样操作，许多状况下却可能导致淤积分解的碎片移向大脑。许多手术台上的病患因此而发生中风，若干人还因此丧生。总计下来，100位患者会有11位发生并发症——这么一来手术效果都没了。医生原本要预防的疾病，却因为他们的治疗尝试而被引发。

    撇开这些不谈，颈动脉上的切割是高利润的医疗项目，而且以往还很热门。美国单是在爱1985年就有10万多位病患因此摆脱颈部毛病。德国在90年代初每年都有约12000次这类手术，医生们还努力地开发更大的需求。1992年7月，在一场有关“无症状阶段颈动脉狭窄”的研讨会中，海德堡的血管外科医生杰恩斯·亚伦贝格（Jens Allenberg）呼吁手术数量应增长4倍，也就是至少要有45000次。德国血管外科协会也以类似的理由推广：协会会长汉斯-马丁·贝克尔教授（Hans-Martin Becker）在1992年呼吁，每年要让同胞们在颈动脉上动12万次手术。

1995年，一些医生共同发表文章，试图由学术立场指责这些人的贪欲。这份ACAS（无症状动脉粥样硬化研究）报告指出，妇女从手术得到疗效的说法并不能自圆其说，而男性也只能得到某种效果——在5年的观察期当中，接受手术者与接受保守治疗者相比较，前者罹患中风的比例低了5%。这些医生一探究竟后，发现这样的数字并没有优越之处：绝大部分手术的效果都只是来自无后遗症的少数中风病例。德国的神经病学教授马丁·葛隆德（Martin Grond）指出，重点应该是预防持续性瘫痪的中风：“在ACAS超过5年的患者当中，只有2.5%达到这样的效果，所以疗效并不显著。”

2004年简称为ACST（无症状颈动脉手术实验）的研究，以3170名患者为对象，得到的结果也是类似的。乍看之下，实验结果令人印象深刻：5年的观察期间，接受手术者中风的风险约6%，而接受保守治疗者的致病风险将近12%。得到的重度瘫痪的中风风险值分别是3.5%（手术）和6%（保守治疗）——但这是5年下来的总计。葛教授指出：“这代表了每年0.5%的绝对差异。”这样说来，为预防重度中风，每年是否就应该对200位无症状的患者动手术呢？

    这样的手术并不是没有风险。根据统计，在德国的每一年中，每一万次对无症状患者的颈动脉手术就会有2%的失误率。换句话说，这种“预防性手术”每年会给2000位公民带来并发症，导致其中一部分人在医院中丧生。

    有鉴于此，目前已有若干医生另谋对策。他们想以另一种疗法取代饱受争议的颈动脉切割。这种疗法有点类似于心导管手术：通过小孔推入一根弹性软管，在颈动脉中以膨胀方式扩大狭窄部位，并植入一个金属支架。不过这样的方法或许仍然是以无效取代无效，因此德国预防中风协会曾经提出警告，截至当时，这种导管手术的疗效还是没有得到证实。

出差前摘除胆囊

    根据统计，有将近25%的人身上有胆结石。这种钙化的伴随物主要由胆固醇组成，在胆汁的影响下凝聚、结晶而形成块状物。大部分人察觉不到这种颗粒。有8成的结石是不会出现症状的，也不会发出任何声音。

    不过，如果有些结石想故意作对，它们的主人可就吃力了。胆汁无法再流通，在胆囊里越积越厚，由此导致的要命绞痛叫做胆绞痛。一旦这种小结石移动到了胰管，就会堵住胰岛素的输送，那么这种消化液就会开始回头破坏胰脏组织。

    在这种状况下，胆囊及其结石的摘除可看作是有益的手术。这种根治手术的优点在于术后可以永不再受打扰。根据1882年第一位进行这种胆囊切除手术的卡尔·朗根布赫医生（Karl Langenbuch）的说法：“切除胆囊的用意并不是因为它还有胆结石，而是因为它会形成胆结石。”

    几十年下来，德国平均每年约有8万次胆囊切除手术。20世纪90年代初，这种貌似极具效果的手术方式变得更加精密：如今可以利用腹视镜手术摘除这可有可无的人体器官，不会给患者留下太大疤痕，且用不了几天就可以出院。

    腹视镜手术风潮使得一些具有批判性的医生担心，连没有毛病的人也要失去胆囊。1992年秋，在慕尼黑一场研讨会中，科隆的外科医生汉斯·涂以德（Hans Troidl）指出，他很难确定患者是否只在确认手术利多弊少后才接受手术。两年后，外科医生齐佛特（Jörg R
diger Siewert）公开抨击这种腹视镜胆囊切除术的泛滥。他在慕尼黑的德国外科医生研讨会指出，该手术的次数在两年内就成长了3成。这样的发展在美国也同样无往不利，目标族群是无症状且负担高额保费的年轻人。预防性的胆囊切除术吸引他们的理由是，出差旅行可以不必担心胆绞痛。齐佛特指责这种手术无异于“模特手术”。他认为个中助力来自两方面：一是手术器材制造商有意让它在市场上畅销；另一方面，媒体也在炒作。

    不过，再怎样大声疾呼恐怕也阻止不了新兴科技为自身开发需求。如今每年德国的胆囊切除次数不再是8万次，而是18万次，其中约有9成是腹视镜手术。

    根据有关医生的说法，这种手术有多项优点：术后疼痛较少、复原较快，以及较不影响美观等等。但是，当英国医生想以科学方法检验所谓的手术优点时，结果却颇有出入。研究人员随机抽样的方式，对200位患者动腹视镜手术或开放手术（也只留下相当细小的伤口）。所有患者伤口上都缠上同样的绷带，这样就没有人能从术后伤疤看出谁各动了怎样的手术。结果呢，腹视镜手术的时间（平均65分钟）明显多于开放手术的时间（45分钟），至于住院时间（平均3天），以及复原所需时间（平均3周）则根本看不出差别。不过，这似乎没有妨碍到腹视镜手术的胜利，因为1996年这项结果发表之后，就没有手术师予以留意。海德堡大学毕希勒和克里斯多芬·柴勒（Christoph Seiler）等医生在《德国医讯》表示：“这样一来，某种手术程序就成了目前医疗照护的基本项目，成本由医保制度来负担，但是是否真正具有疗效却没有充分根据。”

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肚子里的花招

    第一章谈过这些人的遭遇：当患有慢性腹痛的人找医生时，有可能在缺乏医学根据的状况下被摘除某个器官。这可能导致不同的后果。医生们指出，若干术后病症的主因来自腹腔内的愈合作用，这种情况在病例中占有35%~56%（随各个研究而不同）。所谓的特殊的“粘连”作用，可能就是手术与发炎带来的后遗症。

    于是，10年来医生们建立了一种干预程序，来对付这种症状，即粘连分解术：使用腹腔镜，在腹腔开个通道孔。

    据说这种手术可以启动愈合作用，使患者摆脱病痛。至于这种新的程序有何根据，医生们多年来都没有明确的交代。

    荷兰外科医生丁格曼·史旺克（Dingeman Swank）是有心检验这种疗效的人之一。他和同事们一起比较研究了100位主诉慢性腹痛且有粘连症状的患者。每位都施行了完全麻醉，进行腹腔镜手术。医生对其中48位不再做任何处理，其余52位则进行粘连分解术。受测者肚皮的伤口看起来都一样，所以术后无从得知他们被动了什么样的手术——答案要到一年后才会揭晓。

    医生每3个月探询病患的身体状况，再决定是否告知这项秘密；接受粘连分解术的患者中，27%的人术后有明显好转，但是对照组的复原率也同样是27%。所以假手术的效果和真手术不相上下。

    由于受测者在研究中直接得知的状况是动了腹腔镜手术，所以很可能是这种手术引起了安慰效应，而所有病患体内都找不出像肿瘤那样的坏东西（撇开那些折磨人的愈合作用不谈）。因此总体来说，腹腔镜等于是起了解除警报、从而有益人体的作用。医生们不妨就减少这种在愈合部分动刀的作业吧。

第十二章

    知识才是最好的医疗

    我们应该让自己有所作为

    一般而言，无意义甚至危险的工作，终究会导致空洞的合约、工时（和工资）减少或公司破产。到时大家一定会交相指责服务散漫、产品低劣等等。截至目前为止，医疗体系中的情况还并非如此。大部分人还不能判断哪些程序有意义、哪些没有意义。可以说，消费者还缺少应有的权力，抵制可疑的医疗服务。若要做出改变，现在就取决于大家的态度。医学史上文化革新的时机已然到来，我们要让医学接受检验，让这项工作成为舆论界的关注点。

    知识乃是最好的医疗，这有两方面的原因。

    第一，知识可使大家了解自己能为健康做些什么：要看诊就去找一位不一定要开药给你、但鼓励你为自己的健康负责的医生。以下的话听来虽然简单直白，却是专家们一再证实了的：顺应生命的自然变化是保持健康的最佳方法。能毅然在今天就戒烟的人，他为自己健康做的，便多过医疗界所能提供的。每日30分钟活动，以及均衡的营养就已是当代几种重大疾病的治本之方。许多研究都得出这样一个明确的结果：只要每日活动筋骨，就能“有效降低心血管疾病、中风、记忆力减退、忧郁症、糖尿病等等疾病的风险”。就连患乳腺癌和肠癌的机率，也能通过多做运动来降低。这个道理适用于每个年龄层；只要我们着手增进自己的健康，就永远不会太迟。时常活络筋骨的65岁以上的妇女，相对来说骨折的机率就比较小。每天走上3公里的老人，就常比走不到一半里程的人来得长寿。优秀的医生都指出，我们应该让自己有所作为。

    另一方面，知识也能使你成为明智的消费者，在浮滥成风的医疗体系中找出合乎经济效益的正确路子。目前医疗体系的浪费，主要是被保险人受到若干医疗服务项目的不当诱惑，或是采取了那些效果不大甚至无效的项目。每年数十亿元就这样被白白浪费。

    也有人将这种医疗体系的浪费归咎于病患。经济学家和政治人物指出，民众的就医次数实在太过频繁，需求也稍嫌过大。他们动不动就为了若干小病或忧虑，而支付客观的金钱，并要求若干用药和治疗。所以有人建议为了杜绝胡乱就医，病患应该负担更多的医疗成本。如此一来，需要自费的人就会多考虑以下是否真有必要就医。基于这样的考虑，德国便采取了每个医疗季度加收10欧元费用的新制度。

    不过，这种医疗税实际上是破坏了互助原则，损害了真正的病患的利益。有不少病患为此而放弃了必要的治疗。不在乎这些季度诊疗费的人则继续接受现代庸医的哄骗。换句话说，参与成本和加收费用并没有成效。大众需要确实可靠的医疗风险的相关信息，这才是防范可疑诊疗的最好办法。当瑞士提契诺州的公众得知子宫切除术的泛滥程度后，手术的频率便降低了大约3成。

从医生到生意人

    截至目前为止，许多国家，例如德国，主要是由医疗界评估大众需要哪些医疗程序。给大众多余的程序其实并不仅仅是经济利益使然。尤根·布洛伊勒（Augen Bleuler）就指出，坚持无意义的程序其实也和医生的自以为是有关。这位苏黎世的精神病科医生在1919年发表大作《医疗界固步自封的思维及其克服》，指出医生如何忽视先进的知识，执着于一些医疗措施，并借此投合病患难以达成的期望：“求诊者一时的迫切需求也使医者很难说明自己是无能为力的，以及最好不要为了办不到的事浪费时间和金钱。”

    当医生用激光在心脏穿洞，或是用糖溶液清洗患者听力减退的耳朵时，所依循的就是这种“希望法则”。若按照这种思考方式，每种程序都有道理——尤其是它们还关乎开处方者的收入和饭碗。所以，医疗程序简直应有尽有。在德国，每一代医生比起上一代来，用药和手术的支出都会增加20倍以上；但是，近几十年来，政府在私人或法定被保险人方面每年的支出都高达数十亿，却没有使全民的健康水平持续提升，这也是显而易见的。医疗体系的扩充或许并不表示大众更健康，而只保证了医疗界不断产生新的工作机会。

    而且，医疗的成长要是得不到全民健康这种回馈，就等于削弱了国家的经济力量。这种医学-产业复合体的支出，随着增加的劳动成本而增加，也就是说，医疗服务的劳动要素日益昂贵。

    为医疗产业设下限制并诉诸道德或许是曲高和寡。个别医生所能做的不外乎克尽职责。医疗缺失根源于体制，体制则朝着日益商业化的方向发展。影响所及，若干医护人员的行为就像说客一般。例如，德国某个名叫大脑联盟协会的会长汉斯·莫勒教授（Hans J
rgen Möller），就在德国联邦议会卫生筹备会中提倡通过抗阿尔兹海默氏症药物。大脑联盟本身由生产该药物的厂商赞助。莫勒完全不否认这种争议性药物的“有限效果”，甚至以奇特的主张来推广其应用。他表示，癌症患者不也在服用一些效果相对不显著的药物吗？正因如此，大家不应该指责、对抗阿尔兹海默氏症的用药。换句话说，他强调的不是药理效果，而是主张公平处理的原则，好让尚有疑义的药物进入大众市场。

    另外，医生转换角色到生意人这个观点，可拿健康技能检查、也就是自费者的医疗业务来佐证。医生及其训练有素的团队，先是唤起病患对若干医疗花招的需求，并加以强化，随后健康检查医生就贩售这些医疗废料，佐以冠冕堂皇的辞令来自圆其说，例如不过是顺应病患们的愿望什么的。乌珀塔尔的内科医生库伯林支出，对抗无谓的治疗，医生之所以不开诚布公而按捺疑虑，经济利益居于首要位置。连医学教授都和制药公司、厂商往来密切，收取高额佣金，接受旅游招待及学术研究赞助等等。库伯林认为：“金钱赞助是导致医生压制疑虑并阻碍学术进步的直接或间接原因。这种赞助可以说不合道德，就算没有公然违法也是如此。”柏林内科医生里德尔的批评更是一针见血，他说德国卫生事业当中“不知节制的牟利、专业性的缺乏、谬误的特权以及可耻的欺诈等歪风，已然蔓延”。

全民健康的七帖处方

    不谙医学的一般民众对医生的信任也已然消逝。大约有85%的德国公民赞同“医生安全认证”，也有75%的人希望拥有关于医生和诊所品质的可靠信息。我们所渴盼的信息和透明化，如今由国家和政治付诸实践的时机已然到来——国家应该保护医疗消费者。

    截至目前为止，政府几乎只考虑怎样让身为保险支付者的我们来补偿学产复合体日渐增高的成本，但我们要弄清楚：在强制投保下所支付的健保费用现在得到怎样的回报呢？这种包办一切的医疗供应要是能局限在合理范围内，或许老百姓就不会那么病恹恹的，而且会比较富有：可摈弃的医疗程序之费用比率，至少达到了总费用的三成。

    以下是纠正过度医疗的7帖处方：

    一、在我们每年为医疗体系付出的数千亿欧元当中，花在所谓的成效研究的部分实在少得可怜。国家应该立法为这块最不起眼的医疗部门拨出款项，让独立的研究者来评估医疗措施的利弊得失，让研究结果以易于了解的方式提供给大众。就连医疗工作者也应该得到这门行业的公开评价成果，无论是在正规课程还是选修课程当中。

    二、我们应该呼吁当政者彻底消弭医疗体系当中的不当诱因。当医生深陷于若干由体制重金酬报的医疗程序时，谁能说责任就是在他们身上呢？何况医生还要花费很多时间与各类文件打交道。他们要填写各种表格，要不断留意新规定。医生所能提供给患者的（或许是）最重要的资源却反常地很少得到好的回报——这项资源就是时间。要求更多时间是医生们最常发出的呼声。德国达姆斯塔特的执业内科医生布恩德·弗兰德里克（Bernd Frenderich）指出：“医生对75%的病患都要做设身处地的恳谈，才能做出精确的诊断。不过这需要花费很多时间，而且得不到任何额外费用。”

    三、医疗界几乎不会有系统性的质量管理。医生总是援引遥不可及的产业数据，却不去检验自己的行为会有什么样的具体结果。例如尽管偌大的背脊治疗中心每年为数千位患者开刀，却不曾追踪术后的状况并收集这些信息。而肿瘤医生对于昂贵的治疗措施的真正效果，也缺乏言之有据的论点。独立的医疗研究人员，也应该在大小医疗院所就病患做长期系统性的追踪研究和访谈。他们应该公布研究结果和统计数据，好让病患能先对个中利弊有个概念。医疗要能时时考虑到实际情况。

    四、新的治疗方法在德国一般都是完全未受检验就进入常规医疗程序。尽快让可行的治疗方法惠泽大众的用意虽然正确，不过另一方面，技术进步也应该要与理性思维并行不悖。当新式疗法纳入临床研究、也就是科学管辖之下时，立法者和法定、私人健保单位才能将大众的保费花在这方面。虽然新思维不应该受到抑制，但也不能逍遥于检验之外。

    五、外科手术疗法几乎不曾接受对照研究的检验。截至目前为止，仅有的一些数据更凸显了对照研究的必要性：大部分研究结果显示，新手术往往没有优于旧程序。不只如此，通常完全不动手术对病患才最有益。医者有义务对病患提出这类的研究结果。具体说来，例如医生在为风湿性、退化性关节炎病患进行关节镜手术前，应该为他们指出一些安慰效应的研究结果，也就是假手术达到的效果可以和真手术一样。

    六、在病患的消费者保护方面，我们应该有个外部机制，来鉴定、品评医生公会的各种主张。国家应该奖励独立的医生和研究人员，让他们评估若干专业医学学会的准则，并将结论公布在网站上。如此就能让病患以及医生、医疗记者更能认知那些还没有定论的医疗措施的好坏。此外，由某教授提供给整形外科的建议也颇有意义：由退休医生们组织病患咨询团队，让大众得到自身病情的第二意见。

    七、我们需要的不是随心所欲的施治，而是以科学知识为准的医疗措施，一如所谓的偱证医学拥护者所要求的。个别的治疗固然不需要医生面面俱到的解说，不过这不能用来反对医疗界以合理的原则对待患者。一旦医生向病患推荐若干程序时，他就应该提出合理的证明，表示那确实能带来疗效。

    幸好，有心采取这些路子的思维开放的学者和医生还是不乏其人。不仅如此，许多事都已经有了开端：例如弗莱堡大学医院的专家评估了各项药物研究，并将这一研究结果提供给其他医生做参考。近来，海德堡大学医院的德国外科学学会研究中心的同仁们，也致力于证明各种外科手术的价值。科隆的德国医学文献和信息研究所则从事健康科技评估，这是在医疗措施被列入健保给付项目之前做的学术鉴定。汉堡-埃盆朵夫大学医院的神经病学专家已经（克服了巨大阻力）提交了针对多发性硬化症病患的第一份独立药物指南。科隆的医疗品质及成效研究中心也在不久前评估药物的效果，而且是以一般人所能理解的方式。

    长久以来，支持一些医疗启蒙者都是对自身健康的最佳投资。深入掌握医学知识不应该是少数人的特权。病患所能得到的信息应该和医者一样多；这样，我们就能成为有史以来最能从医学中得益的世代。

术前问题清单

    如今在德国，一天内就有数千次手术进行，而其中有大部分并不是权宜之计。确切说来，这些都是可以事先安排的选择性手术。这就给了患者们自行获取信息的机会。患者不妨去征询另一位医生的建议。不用担心医生会把这种行为当作不信任的表现：为了改进国内医疗状况，这种第二意见咨询是健保单位和医生明确赞同的。在找医生谈话时，不妨带上一份核对表，并在待解决问题上做记录。

    位于美国洛克维尔市的健康照护品质与研究中心为患者们拟定了一份问题清单（可参考www.ahrq.gov），以下问题便改写自那份清单：

· 进行该手术的理由是什么？

· 除了进行手术之外，有没有其他替代方案？

· 有哪些证明可以指出，该手术的可能效果大于可能损伤？

· 该手术干预的目标是什么？（有些手术是要解除疼痛，有些是要改善身体机能，还有一些是预防性的。）

· 该手术的具体效果何在？假如有1000位患者进行手术，在多少人身上可以确实看出该手术的效果？

· 该手术的风险如何？假如有1000位患者进行手术，其中有多少人会出现并发症，还有术间、术后状况如何？

· 术后患者所需要的复原时间是多久？

· 如果不动手术，后果会如何？

· 截至目前为止，医生实施这种手术的频率是多少？这种手术在多少病人身上是成功的，又有多少是手术失败的？这些数据是从哪些资料上的来的？

    致谢

    写这本书的想法来自一些医生和卫生专家，笔者在此想对他们表示谢意。埃布尔教授、布克哈德医生、多明尼杰帝教授、霍尔泽教授、吕嫚医生、里德尔医生、希尔顿渥夫教授、缇勒医生（Klaus-Peter Thiele）与托曼教授（Klause-Dieter Thomann）等人和笔者分享了他们的成果和见解。德国联邦健保单位AOK的佩利斯（Matthias Perleth）则提供了重要的资料来源。

    笔者还想对以下这些人表示感谢：Gruner+Jahr媒体资料库的巴特尔（Alfred Barthel）提供重要的来源和极有价值的文章。Eggers＆Landwehr图书代理中心的蓝德维先生（Matthias Landwehr）及其同事，也为这本书的构想提供了专业的意见。费雪出版社的布萧小姐（Nina Bschorr）表现了充分的信赖。《明镜》总编奥斯特（Stefan Aust）慨然应允了本书的写作计划；我的主管葛罗勒先生（Johann Grolle）和史坦普先生（Olaf Stampf）则给予了长久的支持。

    我的同事多夏克（Manfred Dworschak）、戈隆伯格（Susanne Groneberg）、尤根斯（Michael J
rgens）、舒兹（Matthias Schulz）以及心脏外科教授拉齐克维奇都在付梓前审阅了部分原稿。两位内科教授库伯林和萨维奇，以及其科隆偱证医学研究中心的同事们则通读了全部的原稿。他们都给予了笔者诸多协助。但书中笔者个人的结论和错误一概由我自行负责。

    我还要感谢我的妻子和孩子们，他们对我和本书充满了信心。

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怵目惊心！