谈谈医案学习的重要性

铿锵中医

谈谈医案学习的重要性


   “ 读方三年，天下无可治之病，治病三年，天下无可用之方”大概没有几门科目象中医这样在理论与实践之间存在如此巨大的差异。原本中医理论本身就有一定的模糊性，这对于没有很好接受过东方哲学学习，习惯于分析逻辑思维的学生来说是一个难以跨越的泓沟；再面对临床千变万化的疾病证情表现，我们的学生早已是茫然不知所措。规模庞大的科班教育并没有预期地培养出理想的中医人才，反观以前师带徒式的古典教学模式，似乎还更能教出些精品来。

      古人未必比我们聪明，他们埋头背颂《伤寒论》、《药性赋》、《汤头歌诀》，也未必比我们能多领会些道理。但是有一点我们历来比较忽视：他们是在实践中学知识，从实践中找理论；而我们恰好反过来了，学了理论去纸上谈兵。真正的水手是在风雨的洗礼中历练出来的，临床的熏淘也更应当成为学生成长的摇蓝。应此当有学生问及如何去学习中医，回答是到临床去学，没有临床机会，至少也应多看些前人的医案医话，这些都是亲切的第一手资料。也是中医成材的必由之路，我们熟悉的已故肝病大家关幼波先生，就是从苦读四大家医案开始逐渐成长为一代大医。

      仔细分析这些病案，你能发现什么叫精华，课本和教材都显得苍白无力。在这些跳跃的思维和频频迸发的灵感中，读者就如同与历代大医穿越时空进行心灵的对话，时而为精彩处拍案叫绝，时而为遗憾处扼腕叹息，时而如长者谆谆善诱，时而如老友对栾，心有灵犀。。。。如果说学医有什么捷径，不过如此而已。

      最早的病案始于淳于意的“诊籍“。淳于意又称“仓公“，和扁鹊齐名。这个人个性很古怪，平时不爱看病，而看过的疑难病情他都会把他记下来，留给后人琢磨。这对中医的发展可谓一大供献。可惜他的“诊籍“没有流传下来，仅在《史记》中有其若干事纪的记载。自唐宋以后，中医的著作逐渐多了起来，但是病案的记录较少，而且大多比较简略。大量而详细的病案出现在金元以后，特别是明清时期，病案专著也不断涌现出来。清代的喻嘉言甚至提出了最早的中医的完整格式，把他一惯提畅的“先议病，后议药“的谨慎作风具体化。随着西方医学的渗透，解放后中医发展出现了向西医靠拢的新趋式，中医病案即随之逐渐标准化，直至制定了相应的文件规范。但是一味效仿西医模式的“病案规范“不仅没有起到规范中医的作用，反而使中医生动的灵魂变得如同僵尸一般，成为中医发展又一大遗憾。

      中医的学习始终是强调“活学活用“。要解决临床问题，光有教材的思路是远远不够的，要博览群书，广开视野。中医病案作为前代遗留下来的精华，永远是取之不尽的资源。但是不同的时代，不同的医家，其医疗也有不同的水平和特色。这里建议对于初学者，就如小儿脏腑娇嫩，肥甘厚味不宜多食。应该选择一些详尽而通俗易懂的当代名医医案入手，如《蒲辅周医案》、《岳美中医案医话集》、《全国名老中医经验选编》等。而且对教材中的医案也要多多揣磨，其中有许多是医案中之之精华。待有一定基础，再选择一些深入和有特色的医案，如《名医类案》、《临证指南医案》等研究，对提高临床有许多切实的帮助。

      再一个为了增加学习兴趣，可以物以喜为补，先从心仪的医家入手也不错，开卷有益嘛。还有病案本来就体现出中医的一个“活”字，因此在学的时候更要“活“学。很多病案当中只是为读者提供一种思路，至于其具体的用法，则可能因人因地因病情差异而不同。书上说这个方子治疗某个病有效，你必须理解它为什么有效，什么情况下有效，什么情况下不会有效，问出几个为什么，才算学会了东西。学习医案医话好比是进“补“，比较“滋腻“，切勿贪多，不然有碍“运化“，伤食了。

      学习医案还要注意各个不同历史时期的学术特色，叙述风格，了解他们的大体优势侧重，才能吸取其精华，避其不足。为此，这里特地选择了从古至今几个历史阶断的不同风格的医案，略加评述，希望能对此有个大致印象。

例一：战国秦汉时期

      淳于意断病--神

      淳于意治齐人丞相舍人奴，从朝入宫。臣意见之食闺门外，望其色，有病气。臣意即告宦者平。平好为脉，学臣意所。臣意即示之舍人奴病，告之曰：“此伤脾气也，当至春膈塞不通，不能食，法至夏泄血而死。“宦者平即往告相曰：“君之舍人奴病，病重死期有日。“相君曰：“卿何以知之？“曰：“君朝时入宫，君之舍人奴尽食闺门外，平与仓公立，即示平曰，病如是者死。“相即召舍人而谓之曰：“公奴有病否？“舍人曰：“奴无病，身无痛者。“至春果病，至四曰泄血死。所以知奴病者，脾气周乘五脏，伤部而交，故伤脾之色也，望之杀然黄，察之，如死青之滋。众医不知，以为大虫，不知伤脾，所以至春死。所以至夏死者，脉法曰：“病重而脉顺清者内关。内关之病，人不知其所痛，心急然无苦，若加一病，死中春，一愈顺，及其时。所以四月死者，诊其人时愈顺，愈顺者，人尚肥也。奴之病得之流汗数出，炙于火而以出见大风。——《史记·扁鹊仓公列传》

      评述这一时期流传的病案极为有限，大多散见于许多史料记载中，有一些具有浓厚的传奇色彩。本案是一个典型的色脉合参判断预后的例子。病机的关键在于脾脏精气衰竭，淳于意从真脏色外露，脉证相逆两方面判断其预后危笃。

   对于疾病的预后，往往是中医较为薄弱的环节。这主要是由于中医对病的概念不明确所致。在一般情况下，脉诊和精气望诊具有重要的决定意义。

  例二：唐宋时期

    张宝藏疗痢--奇

    唐贞观中，张宝藏为金吾长上，尝因下直归栎阳，路逢少年畋猎，割鲜野食，倚树叹曰：“张宝长身年七十，未尝得一食酒肉如此者，可悲哉！“。傍有僧指曰：“六十日内，官登叁品，何足叹也。“言讫不见。宝藏异之，即时还京师。太宗苦气痢，诸治不效，即下诏问殿庭左右有能治者重赏之。宝藏曾困其疾，即具疏以乳煎荜拨方，上服之立瘥。宣下宰臣以五品官。魏征难之，逾月不进拟。上疾复发，问左右曰：“吾前饮乳煎荜拨有功，复命进之。一啜又平，因思曰，尝令进方人五品官，不见除授，何也？“征惧曰：“奉诏之际，未知文武二吏。“上怒曰：“治得宰相，不防已授叁品官，我天子也，不即汝耶？乃厉声曰：“与叁品文官，授鸿胪寺卿。“时正六十日矣。其方每服用牛乳半升，荜拨叁钱匕，同煎减半，空腹顿服。——《名医类案·卷四》

  评述；唐宋时期，中医学呈现明显的方术性质。理论面的发展较少，而方剂的收集和编撰则甚为昌行，如《普济方》、《和剂局方》、《千金要方》等大型方书均在这一时期完成，这与当时强调方药的背景是分不开的。本案即是一个例证。荜拨有温中行气理滞的作用，大抵尊荣人膏粱日进，寒湿内停，故以荜拨温中燥湿；又由其久食精粮，胃气不厚，乃以牛乳为佐，燥而勿伤，其配伍亦有独特之处。宫廷御医中亦不乏高手，想来太宗之病亦非难辨之证，却只为偏方所中，这提示我们选药用方之中，还是大有名堂的。

例三：金元时期

     李东垣论麻木--深

     东垣治一妇麻木，六脉中俱得弦洪缓相合，按之无力。弦在其上，是风热下陷入阴中，阳道不行。其证闭目则浑身麻木，昼减夜甚，觉而目开，则麻木渐退，久则止，惧而不睡。身体重，时有痰嗽，觉胸中常是有痰而不利，时烦躁，气短促而喘，肌肤充盛，饮食大小便如常，为畏麻木不敢合眼为最苦。观其色脉形病，相应而不逆，经曰：阳病瞑目而动轻，阴病闭目而静重。又云：诸病皆属于目。灵枢曰：开目则阳道行，阳气遍布周身，闭目则阳道闭而不行，如昼夜之分，知其阳摔而阴旺也。且麻木为风，皆以为然。细校之，则有区别耳。久坐而起，亦有麻木，喻如绳缚之人，释之觉麻作，良久自已。以此验之，非有风邪，乃气不行也。当补肺中之气，则麻木自去矣。如经脉中阴火乘其阳分，火动于钟而麻木，当兼去其阴火，则愈矣。时痰嗽者，秋凉在外，淫在上而作也，宜以温剂实其皮毛。身重脉缓者，湿气伏匿而作也，时见躁作，当升阳助气，益血，微泄阴火，去湿，通行经脉，调其阴阳，则已。非脏腑之本有邪也。遂以补气升阳和中汤主之。黄五钱，人参叁钱，炙甘草四钱，陈皮二钱，归身二钱，生草根一钱，去肾热，佛耳草四钱，白芍叁钱，草豆蔻一钱半，益阳退寒，黄柏一钱，酒洗除湿泄火，白术二钱，苍术钱半，除热调中，白茯苓一钱，除湿导火，泽泻一钱，用同上，升麻一钱，行阳明经，柴胡一钱。又父咀，每服叁钱，水二大盏，煎至一盏，去渣稍热服，早饭后午饭前服之，至八贴而愈。——《名医类案·卷五》

  评述：金元时期，中医各种流派兴盛，学术走向思辨特色。本案中，理、法、方、药对症，丝丝剖析，分毫入扣。对于气虚麻木的机理作了深入阐释。同时，由于各流派风格的形成，其用药也体现出不同的规律。如李东垣提倡升补脾气的思想，其治疗中即大多贯穿着补气升阳的治法。这既是其独有特色，也可以说是其局限之处。

     例四：明清时期

     谢映庐剖病--细

     家万生廷诏之子，春杪远归，头痛寒热，默默欲睡，医者不知风温之症当用清凉之法，误作伤寒之病，而以辛温之药，渐至神识昏迷，谵语不食，大便不通，小溲或遗，与水则啜一口，与粥亦啜一口，。延余两门人同治，汪生争用附子、干姜，陈生争用芒硝、大黄，两争莫决，急延余视，两生俱称脉象模糊，余诊亦然，及决齿视，舌白干刺，唇虽干而色稍淡，脉与证参，病邪不在脏腑，仅在叁焦。因谓汪生曰：尔以为诸虚乘寒，有神虚谵语之例耶，但舌不应干刺。又谓陈生曰：尔以为叁阳传经，有胃实谵语之条也，然舌色不应尽白。究竟温脏功腑，俱属偾事。盖此证乃风温热邪蒙蔽上焦气分，致令肺气痹极，古称郁冒者即此证也。但有入气入血之分，若入血分，则邪在膳中之内，此则仅入气分耳。夫肺主气，气阻血亦不行，故脉模糊，然亦重按触指，上焦不清，则包中之络脉蒙蔽，故神昏谵语也。浮障之邪，唯与轻清味淡之药，可得去也。汪生问：小便自遗如何？答曰：曷不闻肺与膀胱司气化，热甚而阴挺失职乎。陈生又问：大便不通如何？曰：肺与大肠相表里，且天气不布，地道亦阻之说，吾已讲明有素，何遽忘耶？两生愕然，促以疏方，拣用杏仁、杷叶、知母、通草、蒌皮、山栀皮、竺黄、灯草。药下安睡，大便果通。次早复视，能述病苦，再加琥珀镇心安神而安，仍以清肺药而健。——《谢映庐医案》

     评述：明清继承金元时期的分析思辨传统，并将其向纵深发展，例如温病学派、命门学派都是其代表。中医的“辨证论治“思想也是在这一时期得到丰富和完善。本案中大便不通，小溲或遗，看似伤寒重证；而谵语不食，神识昏迷，脉象模糊，一般都容易向邪蒙心包考虑。但作者通过对舌象的详细辨别和病机的深入揣摩，诊断出风湿闭肺之证。这种重视细节分析鉴别的方法，是这一时期的典型特色。同时用药精巧灵活，不拘成方，也是大多数医家的特点。在这一时期，医案的记述开始详细而有条理，使读者更易学习领会。

     例五：民国至当代

     蒲辅周治咳--精

     患儿，男，3个月，因发热四天，咳嗽，气促，抽风两次，于1961年2月24日住某医院。住院检查摘要：体温39.4度，脉搏106次/分，发育及营养中等，右肺叩诊稍浊，两肺呼吸音粗糙，有干罗音及小水泡音，以右肺为着。肠鸣音略亢进。血化验：白细胞总数12900/立方毫米，中性68%，淋巴32%。胸透：右肺上下均可见片状阴影，肺文理模糊。临床诊断：腺病毒肺炎。病程与治疗：患而于2月21日突然发热，咳嗽，有少量痰，伴有腹泻，日四五次，为黄色溏便，精神萎顿，吃奶少，两天后咳嗽气喘加重，连续在某门诊部治疗，用退热消炎止咳等西药未效。2月24日突发抽风两次，每次持续叁、四秒钟，两次间隔时间较短，当即住院。证见高烧无汗，烦燥哭闹，时有惊惕不安等，先用土、红霉素等西药，并服大剂麻杏石甘汤复以银翘散加味，寒凉彻热，症状未见改善，即停用红霉素。于28日请蒲老会诊。当时高烧40度，仍无汗，面色青黄，咳而喘满，膈动足凉，口周围色青，唇淡，脉浮滑，指纹青，直透气关以上，舌质淡，苔灰白，胸腹满。此属感受风寒，始宜辛温疏解，反用辛凉苦寒，以致表郁邪陷，肺卫不宣。治拟调和营卫，透邪出表，苦温合辛温法。用桂枝加厚朴杏子加味。处方：桂枝1.5克白芍1.8克炙甘草1.5克生姜二片 大枣二枚 厚朴1.5克 杏仁十粒僵蚕3克前胡1.5克一剂。药后有微汗出，体温渐退，精神好转。——《蒲辅周医案》

     评述这是由蒲辅周的第子整理出的一份标准的中医临床医案，案中理、法、方、药齐备，中、西医资料完整，是典型的当代中医医案。本案体现出蒲老精深的临床造诣。桂枝加杏子汤治疗咳嗽人所共知，但是患儿高热无汗，惊惕抽搐，能在这种情况下用桂枝加厚朴杏子汤就非常人所能。蒲老抓住面色青黄，舌淡苔灰白，膈动足凉，胸腹满而断为表郁内陷，而且前方过用苦寒，故以桂枝加厚朴杏子温通宣散。反观其高热无汗，为邪郁不宣之象；惊惕抽搐，为表虚经气不固之象。这反映出临床辨证要综合判断，不能以一隅而概全貌。

      案中同时记录了西医的化验和体征，这是当代中医医案的一个特点。显然蒲老不是从这些化验和体征中得到治疗线索，它们一般只是证明西医的诊断，同时用以表明病案的规范化。而且病案的叙述也不同于以往历代袭传的跳越思维模式，更加客观而详实。虽然少了些高山流水的意境，但对于初学者来讲，却更容易入门。