临床“棒喝”的技巧

何裕民

上海民生门诊的圆桌诊疗

　　医生出身的吴阶平副委员长在世时，一直叮嘱：希望有人能写一本讨论医生怎么说话的书。的确，我们今天医患冲突，很多是源自于医生不会说话。医生不会说话，则患者的依从性不好；当然疗效就会受影响。
　　我特别推崇的，也是经常讲到的一位加拿大朋友就诊的多伦多医生。她母亲死于乳腺癌，她患的也是浸润性的导管癌。加拿大医生初诊时和蔼地跟她说：“女士我要祝贺你！”
　　她当时很纳闷：“我生癌了，你为什么要祝贺我？”对方和蔼地解释说：“你生的是后果最好的一种癌。”就是这么一句话，让这个患者所有的焦虑疑问都冰释了。几年以后，她对此还历历在目，感恩不尽！
　　而我们的医生往往可能会说：“你为什么不早点来？”“这个病，你最多还可以活几个月！如果不用这个药，连这几个月都活不到！”“你这个病，几年内复发的可能性有多少、多少……”同样都是医生的说法，但后果截然不同，也体现出迥然相异的人文精神！
　　我们不认为强调这个病几年内复发率是多少这种说法本身有什么问题，传递科学知识也是医生的本分，只要数据有依据，它就体现了科学精神，但应该做些必要的铺垫。我们强调：在科学主义和人文精神中，保持一定的度、一定的张力。这就是临床医生说话的技巧。
　　正好，最近我碰到一个病人，北京的病人，专程来上海找我求救。患者是个女企业家，41岁，几个月前小肚子胀，没有其他症状；一查，ca-125很高，然后B超发现有轻度腹水；再一查，确诊卵巢癌晚期，怀疑肝有多个局灶性可疑病灶。她跑遍了北京所有医院，都强调要化疗，她拒绝了。
　　在老公陪同下，兴冲冲地从北京专程到上海来找我，且旁边还陪着两个同行的小姐妹，架势很大。然后，第一句话就告诉我：“我不想化疗，也不想做西医其他治疗，我只想吃中药！”当我们诊疗完，开完中药方，给出了中医建议后，我就静下心来和她聊了。她再一次强调说，“我绝对拒绝化疗，拒绝手术。”
　　我跟她解释说：“你这个病，做几次化疗，效果不错的。因为卵巢癌化疗初起效果是可以的，而且肯定需要。”她依旧坚决排斥，说，“我千里迢迢来上海，就是不想化疗！这怎么办？”我就和声细语地跟她说：“我们这样谈谈，你如果活五年够了，我保证你可以不要化疗。这五年里面前三、四年，我可以让你活得很好，一点没痛苦；后一两年就不好说了。”她愣了一愣，我继续说：“你五年够了，你就这样！你五年不够的话，那我建议你听我的。”她沉思了半晌，不说话了。
　　我进一步做工作，说：“因为你这种类型的卵巢癌，单纯用任何一种方法来治疗，想要完全控制，都很难，不仅风险不小，而且，时间很漫长！”“再说，你不见得一辈子喝中药？”“单纯一种方法，你能控制五年已经是很成功了！你为什么要放弃化疗呢？”我进一步告诉她：“化疗过程中，你无非就掉点头发，头发事后完全可以长出来，且长出来的往往会更好，很多人新长出来的都是漂亮的卷发（这是真的）。”“如果你是我妹妹，我一定坚持你先吃段时间中药，一二周即可，铺垫一下，化疗也许就没有多少副作用了……”。“一旦中药化疗合用，有所控制，再争取手术把病灶拿掉，最后用些微创术等，把肝脏可疑的病灶也处理了，那很好嘛！那你就可以争取优哉游哉地活下去。“她沉思了许久，最后，欣然接受我的建议，说一定按此步骤，一步步走下去，争取最大的成功！
　　这时，在旁边原先一声不吭的她先生，站了起来，向我深深地鞠了一躬。他老实告诉我说：“其实，我也是搞医的，搞了十几年的西医，我就说服不了她，我们大家（包括很多西医权威）都说服不了她，几乎在家里天天为这个事情吵架。你的那一通话，把她彻底说服了。”
　　其实，我觉得有的病人临床不理性时，你不能一味的顺从；也不能只是以势压人。此时，当头棒喝一下，把最坏的结果告诉她；然后，再以诱导和开导，陈述清楚利弊得失；正确选择的可能良好后果等，是很有必要的。这就是《灵枢》所说的“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎”的真谛所在。但这些，也都涉及谈话的技巧。
　　所以，医生要学会怎么说话，这是一门大学问。
　　
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