修复人道与科技的边界

何裕民

　　基金项目：2012年度国家社会科学基金重点项目“中医文化核心价值体系及其现代转型研究”，项目编号：12AZD094
　　①上海中医药大学基础医学院 上海201203

摘要：医学领域科技与人道各有其属性特点，存在明显的主次和界限：科技只是实现医学主旨的手段之一，人道才是真正的核心。科技与人道的关系，类同于社会发展与市场经济。市场经济既促进社会发展，也对人权、健康和社会稳定等构成威胁。科技既让医学获得了先进技术，也可能让它逐步丧失了人道本性。显然医学领域对科技的追求已超越人道底线，出现了反次为主的背离。呼吁修复人道与科技边界。

关键词：医学，人道，科技

　　中图分类号：R-02文献标识码：A文章编号：1002-0772（2014）01-0021-05

国际医学界时刻充斥着各种令人瞩目的消息。好消息层出不穷：如某基因药物又通过美国食品和药物管理局批准，将很快解决某些疾病治疗问题；对某癌研究取得了新突破，很快将攻克此癌。再如，某医院对某重症患者成功完成多脏器移植，取得了世界性成就。同样，坏消息也屡见不鲜：如某患者因不堪医疗重负，自杀身亡；某癌症患者因接受靶向治疗倾其家产，最终家破人亡；某医院目前堆积了恶性医疗纠纷案件无数，难以破解；等等。更坏的消息有某医院又发生了杀医的恶性事件。还有诸多难以辨清好坏的消息：如2011年中国总共装了30万根心脏支架，某心脏病权威分析后认定，其中3/5（18万根）是不必要的；又如北京、上海、成都等多个大城市，争相划地建设国际医学城。

若跳出医疗科技领域，从社会角度看，显而易见，坏消息居多，且往往令人唏嘘，揪心不安。这让医学成了人们持续关注焦点。无论是中国还是美国都一样。回归到医疗本质及焦点，笔者认为：已到了亟需修复医疗领域人道与科技边界之际了。

1本质：医疗中人道与科技失序

之所以严肃地提出此命题，因为梳理后笔者认为，今天人们在诸多好坏消息之间纠结，实质只在于对医疗中高科技和人道之关系摇摆不定，渐失方向。如同人们对市场经济和社会发展之边界摇摆不定一样。而要弄清它，首先需就医学本质特点做出界定。医学本质究竟是什么？如何界定？众说纷纭，一时难以取得共识。笔者在主编的规划教材《中医学导论》中，试图对此做出梳理，最终发现只有一点是明白无误的：即人道是各种要旨中的核心。不管是中医学一贯主张的“仁术”，还是毛泽东倡导的“救死扶伤，实行革命的人道主义”，或是希波克拉底誓言的精神、《日内瓦宣言》的“医师即使在威胁之下，也绝不做逆于人道法规之事”及《希氏内科学》强调的“医学是一门需要博学的人道职业”等，都指向了这一点。

由世界卫生组织（World Health Organization，WHO）前高管嘎恩（S.W.AGunn）领衔，33位国际医学界知名学者联合推出的《人道医学——理念与实践》，荟萃了WHO的相关文献及论著，着重论述医学人道的基本原则。他们强调：医学本质上是人道的。“所有以减轻患者病痛为目的的医疗措施本质上都是人道主义的。而人道医学超越通常意义上的治疗措施，从人道主义角度促进、提供、教育、支持、传递作为人权的健康，遵守希波克拉底誓言、WHO原则、联合国宪章、世界人权宣言、红十字公约以及其他约定和实践，促进最人道的和最大可能的健康照顾，没有任何歧视和物质利益的考虑。”[1]5嘎恩则强调：医学“人道主义的本质包含了所有的医学干预以减轻人们的疾苦。”认为“健康是一种人权”，医学的人道本质属性“与希波克拉底倡导的道德规范相一致”。“人道医学和世界卫生组织法则、联合国宪章、人权的普遍规范、红十字会的宗旨以及其他的缔约和惯例都确定应不带有任何歧视或考虑其他物质财富，来给予最人道和尽可能达到的照料。”[1]51可以确定：人道是医学的主旨、基本面、坐标、目的、行进方向……

医学的科技特征是众所周知的。愈到近代，愈是彰显了医学的科技特征。这本身无可厚非。医学要有效呵护健康，消解病痛，无疑需要手段、技巧及技术。但近现代，对医疗技术的不断需求，已异化为对高科技的孜孜不懈之追求。它几乎代表着现代医学发展的趋势。

但医疗中两者各有其属性特点，各有其驱动机制，且有着主次之别。或曰医学人道与科技，各有边界；不可混淆，更不可覆盖、吞噬或替代。悖论在于：目前对于高科技的疯狂追求，已超越了对医学边界的起码恪守，肆意吞噬了人道底线，出现了反次为主的背离现象。

上述好坏消息的纠葛，尽管表现形式不一，其实质就在于此！

2一个可资参鉴的范例

笔者认为：医疗人道与科技的关系，类同于社会学领域社会发展与市场经济的关系。

笔者不是经济学家，对社会学、经济学只知皮毛。但知晓一个合理而可持续发展的社会中，刺激经济的目的是为了促使社会的和谐及全面发展。

市场经济鼓吹者们一直强调市场经济可解决几乎所有问题。的确，发达国家经过几百年的市场经济，带来了滚滚财富及一系列的社会进步，促进了民众生活重大变迁乃至世界巨变。这是公认的事实。但同时也伴生了一系列严重问题，如贫富悬殊加剧，污染严重，资源匮乏，社会有欠公正公平等。以讲授“公正”课而著名的哈佛大学教授桑德尔（M.J.Sandel）就强调：“虽然经济学从一开始就没有抛弃对道德与社会公共善的追求。然而，市场经济却从来没有与社会发展相安无事，关于两者边界的争论无止无休。”[2]他指出：“但总有一些基本的准则不容违背。一些领域永远无法容忍市场的进入，如生育、健康、犯罪审判……”[2]他在新作《金钱不能买什么》中认定：“近几十年来，在我们生活的几乎每一个层面——医疗、教育、政治、法律、艺术、体育，甚至家庭生活和人际关系等，非市场规范都已被市场价值观排挤出局。而且，我们已经从一个拥有市场经济的社会变成了市场化的社会。”[3]因此，他强调是到了“防范市场价值观侵蚀本不该由它主导的领域”[3]，并要努力界定和市场道德界限的时候了！

当今时代，社会生活的每个角落已日益被市场经济及其主导的商业活动所支配控制。这种支配控制使人们普遍迷茫与错乱，犹如一段流行网络段子所言：人们一边忙着给自己的手机或爱车装上GPS，随时可准确定位；但一边又对自己从哪里来？最终去向何方？茫然无知！人们失去了归属感和“家”的感受，总是在市场经济迫使下不停地奔忙。芸芸众生犹如载在车上的货物一般；整个国度变成一个满是匆匆乘车上下班及过路游客的暂居之地，全然没了国及“家”的感觉。其实，桑德尔早就看到市场经济严重侵蚀社会之趋势。他感叹道：近几十年来情况越发糟糕。他的“公正”课之所以走红全球，既切中了时弊，更是那些与1%抗衡的99%的民众内心急迫所求的。

市场经济的维护者总是强调：市场经济有自我调节作用，能够确保社会可持续发展及公正公平，包括穷人在内都可以受益。但被公认为20世纪最有辨识力的政治经济学家波兰尼（K·Polanyi），早在20世纪30年代经济大萧条后就指出：“广泛流行的渗透经济的教义——包括穷人在内的所有人都会从增长中受益——得不到历史事实的支持。”[4]他研究后肯定：自发调节的市场从来没有真正存在过；它的缺陷——不仅仅是就其内在运转而言，也包括它的后果(对穷人造成影响)——是如此重大，以至于会导致社会的动荡甚至崩溃。毋庸讳言，市场是以逐利且利益最大化为基本指向及驱动的，故它具有相当的野性及危害性。因为它难免与忌妒、贪婪等一切人性弱点相维系。诺贝尔经济学奖得主斯蒂格利茨（J.E.Stiglitz）给波兰尼代表作《大转折》作序，谈到近期金融危机时认为：“自发调节的市场并不总是像它的鼓吹者希望我们相信的那样起作用。”[4]

公允地说，人们既要充分肯定市场的力量，也要洞察其局限；市场经济既可对社会进步及人类发展有力促进，也可能对人权、健康和社会稳定及可持续发展等构成重大威胁。斯蒂格利茨在《大转型》序言中强调：市场经济的无约束发展，会促使社会关系崩解。“当社会关系崩解，本身也会产生非常不利的经济影响。”[4]因此，睿智的学者们已认识到是必须厘清市场与社会边界的时候了。桑德尔说：“我能够做的是让人们注意到市场经济带来的挑战，并且思索哪里是市场的应许之地；在那里，市场应该彻底靠边站。市场的过分扩张将腐蚀社会价值观。”[2]而且，他强调这一修复过程中政府应扮演主导角色[2]。

3高科技只是为人道医疗服务的

医疗中科技和人道关系与上述非常相似。首先，市场的合理目的是促使社会和谐和可持续发展；如同高科技的真正目的是促使医疗更人道，更为有效、妥帖地解决民众病痛问题。其次，市场既是社会发展的驱动力，又可能危及社会和谐；如同高科技既可促进医疗发展，也可能走向反面，危及医疗本旨及其人道属性。第三，市场有其原始且威猛的野性，易失控而如脱缰野马；源自于里根—撒切尔放弃监控的市场自由经济，诱发2008年以来社会及经济巨大灾难，就是鲜活的教训；高科技之于医疗也一样（高科技背后主要受市场利益驱使），一旦失控，其后果同样可怕。

的确，当今高科技已给临床带来巨变，医疗的各个方面都今非昔比。影像学进步，显现出被检查者内在血管变化清晰如镜；微创，则犹如精确制导武器，命中靶点；靶向，似乎是敌我分明。暂且不言其他，就望、触、叩、听而言，如今还有多少医生在运用？医生曾经的标志是听诊器，很显然，这种标志已淡化。特别是问诊，是了解患者整体情况的关键。笔者曾在“呼唤人性的医学——对医学人性化和人文化回归的企盼”[5]一文中举例：某可疑糖尿病者找京城权威诊疗两次，总共约22分钟，问诊及介绍药物用法各约30秒，医患交流不过十多句，剩下的不是写检查单就是看检查结果。这是十多年前的事。今天则有过之而无不及。望、触、叩、听及问诊是医生的基本能力，也是医疗人道色彩的主要载体，冷冰冰的高科技能够全然替代吗？现今医患关系紧张，误诊率居高不下，医学不再那么可爱，上述因素难辞其咎！对此，杜治政教授称其为“医学技术主体化”，并指出：“当代医学正处于技术主体化和资本主体化积极交汇作用的进程中，医学在获得先进技术装备给人类带来希望的同时，人们恐惧医学的情绪却与日俱增。医学的科学兴趣人文性已失去平衡，医学人文精神越来越被湮没于资本主体化和技术主体化的情况不能不引起人们忧虑和思考”[6]。他认为：过去的医疗技术是为了治病这一目的而寻求的，诊疗技术都是为此诞生的，都属可控范围。某技术是否采用，严格受制于目的需要。现则不同，医疗技术正日趋占据主体地位，如此，必将恶果严重。故他强调出路在于技术道德化[6]。医疗技术主体化，就是科技侵占了人道领地。医学的主体面是人道，技术只是为人道服务的。当下的严重偏颇，任其惯性发展，医学的主体终将沦失，灾难性后果将接踵而至。

美国的市场经济最发达，综合实力最强，又是医疗领域高科技最领先的国度。粗略估算，全球医疗领域高科技40%以上是由美国发明，并最先利用于临床。美国社会矛盾的多少，在此暂先不谈，至少99%对抗1%的呐喊还余音缭绕。仅就医疗言，美国国家研究委员会（NationalResearchCouncil,NRC）与美国医学研究所新近联合发布的研究结果表明：高科技、高投入（人均医疗支出全球最高）的美国医疗，却使美国人健康状况在全球富国中垫底。2011年，美国医疗方面开支占其GDP的17.9%，人均8700美元，比欧盟平均数（9%）高出近一倍。与此同时，有5000万美国人没有医疗保险。虽美国人较少死于脑中风和癌症，在控制高血压、胆固醇和吸烟方面也颇有成效，但平均期望寿命却在富裕国家中最短[7]。美国人死亡和遭遇病痛的比例显得不当，因为其他高收入国家的百姓更长寿且身体更健康。这种劣势存在于从新生儿到75岁之间各个年龄层，甚至最富裕的美国人也往往比其他富国的同阶层人更多病。该研究小组负责人医学教授史蒂文·伍尔夫(S.H.Woolf)指出：“我们为这些调查结果的严重性感到震惊。美国人民的死亡率是可以避免的，因为其它高收入国家比我们更长寿也更健康。让我们忧虑的是为什么在这十几年间我们的状况变糟了。”[7]笔者认为，其中一个关键因素，即美国医疗领域科技和人道的边界被彻底颠覆了！在经济利益驱使下，高科技拼命地侵吞着医疗的人道领地，故既代价昂贵，又效率低下（健康状况排名最后，期望寿命最短）；且很不公平公正——至少，16%的美国人没有享受医疗保险。这模式可持续发展吗？答案是否定的！修复人道与科技两者的合理边界为当务之急！

4“科技有毒瘾”，人类会被其所控

显然，目前医疗矛盾的交集点是科技侵占了人道的边界，以至于医学在宗旨、目的、基本面等方面错了位，迷失了应有的人道主体性。但人们常不以为然，总认为是人创造了科技，驯服驾驭着科技，不必对此杞人忧天！果真如此吗？显然，结论同样是否定的。

美国学者凯文·凯利（K.Kelly）的新作《科技想要什么》，试图回答科技与人类关系的某些未解之谜。他指出：“科技进步是事实，而进步导致的负面后果也是事实。”“新技术可能创造前所未有的收益，也就有可能制造前所未见的麻烦。”[8]102“世界上大多数新问题都是过去的技术造成的，我们几乎看不到这些源自技术的问题。”[8]196且“每种新科技都是必然出现的”[8]7。表面看，似乎是人创造了科技，其实，科技同时操控着人。因此，他认定科技是有自主生命力的自然界“第七大系统”。他还强调：“新技术对社会的改变如此深刻，以至于人们最终发现自己不得不采用。”并预测：“最终会达到这样的阶段：维持（科技）系统运转的必要决策极其复杂，人类智力已不足以制定这样的决策。到了那个阶段，机器将成为有效的支配者。”[8]207技术不受约束的自主特征，驱使着“我们陷入盲目的狂躁中，疯狂地、积极地、不停息地、痴迷地使用技术，去追寻似乎唯一存在的答案——创造更多技术。最终，我们需要越来越多的技术，而满足感越来越低。”[8]216他称其为“技术元素对所有人洗脑”[8]212。再加上人类普遍的“技术崇拜心理”，“对科技的迷恋”。故他说：“科技是一种毒瘾”。并指出：“现代科技是整体系统，它的所有要素相互独立。你无法去除‘坏’的部分，只保留‘好’的部分。”“没有只具备高度建设性的技术。”[8]202“新技术前景越光明，潜在的危害性也就越大。”[8]252如果仔细读完《科技想要什么》，就很容易认可他的见地，感谢他睿智提醒。

科技既彰显着人的智慧，又放大着人的贪恋；它在逼迫自然展现更多内在奥秘，帮助人们更好应对自然之际，也将人类赶入只能被迫地胁从于它，难以自我超脱及自控境地。放眼望去，周围多少人成了MP3和iPhone5的奴隶？社交场合原本人人之间的窃窃私语，大半已被它们所操控！当今多数医师不是已被高科技所俘获，整个医学也被高科技背后的各种利益集团所捆绑。无论是习惯还是被迫，大型综合医院的医生，临床上基本是依靠高科技？

若说MP3和iPhone5只是侵吞了人们的生活时间及情趣，倒也有情可原。医疗则全然不同。如同《人道医学》强调：“在研究自然的所有科学之中，医学是唯一的一种不能仅仅考虑技术本身的学科。”[1]245教皇约翰保罗二世表达得更透彻：医疗宗旨“在于以他们个人的尊严，预防和促进人类的完好状态。要想达成这一点，应该牢记对待个人的医疗行为应服从的不是各种技术实现可能的限制，而是对人类本性的尊重。完整意义上说：技术上的可行性不是道德上可以采用的理由。”[1]246显然，医疗领域科技必须服从人道！

问题在于，科技发展有其内在自发而野性的强大驱动力。恩格斯曾说：“社会一旦有技术上的需要，则这种需要比十所大学更能把科学推向前进。”医疗高科技更受市场经济商业利益猛烈驱使。表面光鲜的高科技，背后都是利益作怪。利益驱使令高科技很难受人道准则约束，任其发展则会使医患之间其他关系消解得无影无踪，只剩下赤裸裸的金钱交易。今天，医患之间一些极端事物，正是这一趋势的鲜明征兆。

鉴此，笔者强烈呼吁：须紧迫地修复人道与科技边界了！

5“边界”修复的原则与要点

修复的原则，不是否定高科技意义，而是要求准确界定人道与高科技的合理边界——应将人道确定为医学的主体及基本面，高科技只是镶嵌在其上，使其更充实、更高效地实现主旨的方法。高科技理应服从人道，而不是主宰医疗。杜治政教授强调的技术人道化、人性化，应该也是出于同样的思考。

由于高科技以空前速度及强大内驱力占据了现代医院，医疗氛围中人性的、关爱的成份急剧萎缩，人文环境日趋恶化，只有少数医学人文学者在呻吟和呐喊。多数医生被科技漩涡所挟持，只是程序化地匆匆忙碌着，无暇停下脚步来聆听。且高科技的巨轮越转越快，多数人将被卷进这场漩涡中被吞噬。

如何面对？先要明确是什么力量推动了医疗高科技对人道的强力侵蚀。笔者认为，至少有五种势力对此起推波助澜作用：⑴社会的需求及科技自身的力量；⑵资本及商业力量；⑶政府及行业主管的力量；⑷使用者（医师）；⑸享受者（患者本人）。对前两种势力，很难加以阻遏，能做的只是适当引导、规范及扶植。而后面的三种势力，却需要分别讨论、处置。

桑德尔反复强调，政府在市场与社会关系的协调中，作用至关重要。在医疗的人道与科技关系修复中，政府也应是主导性的。医疗科技与人道关系，颇似车辆与交通；医疗与交通都属于公共服务产品，同样有多种势力纠缠其间。汽车是高科技的浓缩，科技本身的自主力量及社会需求，加上商家的利益驱使，定会促使车辆不断更新。类似于前两种势力，无需且无法阻遏，需要的只是适当引导、规范及扶植。政府及行业主管则是关键。它的职责是制定一系列规则规范——从交通总体规划（发展汽车，还是轨道交通与私家车，还是公共交通），到产业政策（无论电动还是燃油，无论高耗能还是小排量），再到确保通畅的交通法规，以及排废、噪音、耗油等与生态相关的标准。目的是促使车辆进步有利于交通便捷、快速、通畅，事故降到最低，与自然生态最为和谐！相比交通，显然，当今政府在医学方面管理严重失能，似乎管控的只局限于医疗网点布局、行业准入等。即便是轰轰烈烈的医改，尽管不无可圈可点之处，但实质只是关注医疗费用的分摊问题——类似于交通补贴如何发放才算合理。显然，避重就轻，隔靴挠痒，严重失能。

笔者曾提出“亟需顶层设计，三大环节缺一不可”的医改“中国药方”[9]。认为关键是政府的“指挥棒改一改”，调整发展导向及医疗机构的评估尺度等。如注重防范疾病，就像杜绝车祸一样；医院不是越大越好；科室不是越齐越佳；不能放任医院规模随意扩张；不能无限制促使医院追捧高科技；诊疗应讲究多种方法整合；总之，须找出新发展方式。同时需强化从业医者的职业归属感，医生能找到自己的根。医疗的最终尺度是关爱，是救死扶伤；医生除关心患者躯体病痛外，还需多元呵护，包括兼顾其情绪、认知、生活方式等。当然，对政府来说，是全新的探索。就像《柳叶刀》杂志在讨论慢性病防控对中国挑战时发表评论所说的：以中国的政治特点，注重合理顶层设计，完全有可能在这方面走出一条引领世界的新路。

医师则是这一修复的主力。但他们普遍存在着对高科技的迷恋，情不自禁地追着风。对此，既应鼓励，又应有所掌控，不能无所节制。笔者曾以“面对医疗高科技：领舞，还是伴舞——兼论肿瘤治疗中的高科技选择对策”为题，讨论临床高科技选择对策；强调要领舞，争取主动；不能伴舞，被动追随。领舞要点包括：⑴尽可能全面了解利弊；⑵优先考虑风险；⑶非十分急迫暂缓为宜；⑷充分防范风险；⑸持续评估；⑹无效或出现危害时快速补救。

还需要指出：⑴高科技只是手段与工具，是为呵护目的服务的；不能异化为目的，为了高科技而高科技。⑵新的不一定比老的好！不能像年轻人追捧iPhone5那样盲从新药。因为医药关乎生死健康，新发明很可能尚未显现出负面影响，等待时间检验。如阿斯匹林应用已有百年历史，通过抑制血小板聚集等防治部分心脑血管疾病，通常比华法林更值得首选；数十年的经验表明其更安全、副作用更小；而对已经或即将面世的同类药物，比如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等新型抗凝药，可能同样如此！

民众对高科技往往比较迷信，总认为新的更好，再加上商家煽情的推广，高科技泛滥，受用者本身的盲从起着推进作用。故对民众教育也是重点。笔者最近就慢性病防治，提出治疗性教育的概念，就涉及这个问题[11]。如告诫患者，多数慢性病不求治愈；有时用传统手段稳定了，悠着点也许更好！创新科技不见得就是好的。转基因食品是高科技的，却可能潜藏着危险；高科技快速饲养的家禽不仅味道逊色，且有危害！医疗领域也有类似情况。另外，需要媒体对科技进行客观合理的传播。我们强调科技兴国，潜移默化中，人们形成了唯高科技是求的意识。这可能是误导的。比之交通，医生及民众方面的工作，类同于对司机及乘车者的教育——只有民众都意识到车辆其实只是代步工具，不见得SUV拉风更好；而且要控制车速，遵守交规，减少对环境干扰，交通才能通畅一样！

总之，没有以人道指南，没有未来眼光，看不到短视而盲目追求高科技的后果，将导致医学和社会一起陷入难以自拔的危机。

参考文献

[1]Gunn S W A，MasellisM.人道医学：理念与实践[M].孙海晨，周荣斌，译.北京:人民卫生出版社，2011.

[2]孙行之，王思齐.修复市场与社会的边界[N].第一财经日报，2012—12—25（C3）.

[3]Sandel MJ.金钱不能买什么[M].邓正来，译.北京：中信出版社，2012:封Ⅱ.

[4]王绍光.波兰尼《大转型》与中国的大转型[M].北京：生活·读书·新知三联书店，2012：120.

[5]何裕民.呼唤人性的医学：对医学人性化和人文化回归的企盼[J].医学与哲学，2002，23(9):12-14.

[6]杜治政.论医学技术的主体化[J].医学与哲学：人文社会医学版，2011，32(1)：1-4.

[7]Woolf S H，Aron L.U.S. Health in InternationalPerspective: Shorter lives，Poor Health[R].VirginiaRich-mond;National Academy of Sciences of Virginia Common WealthUniversity，2013.

[8]凯利.科技想要什么[M].熊 祥，译.北京：中信出版社，2011.

[9]何裕民，张纲.医改的“中国药方”:亟需顶层设计，三大环节缺一不可[J].生态健康，2011（6）:52-62.

[10]何裕民.面对医疗高科技:领舞，还是伴舞：兼论肿瘤治疗中的高科技选择对策[J].医学与哲学，2012，33(11A):1-5.

[11]何裕民.慢性病的临床特点及其合理对策：以癌症治疗康复实践为例[J].医学与哲学，2012，33(10B):1-4.

作者简介：何裕民（1952-），男，浙江义乌人，教授，博士生导师，研究方向：中医基础理论、心身医学与亚健康、肿瘤中医治疗。

文章发表于《医学与哲学》第35卷第1A期2014年1月8日