新药一定比老药好？

何裕民

　　笔者不久前写了一篇学术论文，发表在《医学与哲学》上，题目是《面对医疗高科技：是“领舞”，还是“伴舞”》。论文强调的是一点：面对今天临床蜂拥而至的高科技，包括大量的新药，让人措手不及；然后，也有很多人滋生了一种非常错误的观点：凡是新的就是好的！所以，讲究时髦，用药追求时髦，药越用越贵，而效果往往是令人非常失望的！
　　讲到这儿，我想到近期找我的一个病案：这个病人是女性，一个乳腺癌患者，他的父亲很特别，是一位高级领导，以前一直上电视。她生了乳腺癌，当时是ⅡB的，应该说病情一般，不算严重……但三年多时间过去了，我看看她前期的治疗，整个治疗过程中不说花费不菲，肯定高达几百万了，更遗憾的是，她用了几乎所有新上市的最新药物，有的国内还没有用过，她已经用了……但现状是越用问题越严重，她的很多主治大夫（因为身份特殊，因此估计有几个治疗小组）给她摊摊手说：“该用的都已经用了，要么你回到最老的药物，要么你找中医去……”她原来只是个ⅡB的中期乳腺癌患者，现在既有骨转移，又有肝转移，还有腹水；而且，症状与病灶控制的都不好。然后，中医药治疗一段时间，总体情况还算趋于稳定，我也建议她配合用些老药。这就引申出一个很重要的话题：新的药一定比老药好吗？
　　正巧，不久前，美国权威的全美肿瘤大会，刚刚发布了一个研究结果，也提出了这一问题，结论当然是否定的！在去年的《民生健康》杂志里：以“晚期乳腺癌治疗：新药不及老药好？”为题，报告了这一研究结果：“根据ASCO2012的一项新研究，老药一线治疗局部晚期或转移性乳腺癌的疗效不比新药差。”甚至更好。在美国“一项3期随机对照试验中，纳入了799名病人，1992年批准的紫杉醇和两个新的更昂贵的药物——纳米白蛋白结合型（nab）紫杉醇和ixabepilone进行比较。三组的中位无进展生存期分别为10.6、9.2和7.6个月，ixabepilone疗效明显不如紫杉醇（p＜0.0001）,nab－紫杉醇也不优于紫杉醇（p=0.12）。三组间总生存期没有明显差异。”
　　我们也明确告诉大家，医疗科技和一般的实用科技不一样！苹果的iPhone，人们针相购买最新的款式，那是赶时髦，也许新的的确比老的要好一点。然而，医疗是一个既充满科技，又需要经验，还需要漫长“试用”后检验其结果的过程。所有的新药，尽管上市前有过实验，但都有个试用的程序。不讲抗癌药，就讲抗生素，新的抗生素使用寿命越来越短，有的新药上市没多久，就被取消了，为什么？因为，前期的药物试验一则毕竟样本量不大；而且，时间有限；在人身上试用，很多东西要很长时间才能体现并被观察到。因此，我临床一直有个体会：临床用药绝对不是新的一定比老的好，已使用过10年、8年以上的，被认为比较有效的，往往比新药好！一则相对安全，因为人毕竟不是小老鼠！我们在小老鼠身上用药都要讲究什么啊？动物的保护主义！人身上更是；二则事实（别人试用过的事实）表明，有效可能性较大。作为一个医学科学工作者，我很主张每个人能够接受医学实验，试用新药，以便为医学发展作贡献；但是，作为一个临床医生，站在病人角度，我又反对如此，因为新药大多带有一定试验性质，很多新药，刚刚公布时大家都一阵喝彩，不久就发现了或毒副作用太大，或效果并不理想，然后丢到了角落里……因此，我有个很强烈的主张：肿瘤患者别轻易用新药，新药不一定比老药好！在肿瘤治疗中，用了若干年的，比如，十年以上的，也许更可靠！毕竟，药物及方案合适与否，对你来说也许是性命攸关的大事！
　　这又涉及到一个我以前观察到的一个很明显的现象——为什么肿瘤患者中有钱的、资源多的、地位高的更容易走……因为他们往往更容易被忽悠，被鼓动多用新药。因为不愁资源、不愁钱，总认为新的比老的好。其实错了！新的不见得比老的好。总之，这个方面，适当稳妥更好。
　　我写得那篇文章强调面对医疗高科技，要“领舞”，而不是“伴舞”。所谓“伴舞”，就是新出来便跟着风走，赶时髦；所谓“领舞”，就是脑袋瓜要好好思考思考，认真评估之后，通过智慧和临床经验，来进行很好的选择。因此，对于癌症患者，这一点我要特别强调。