为什么美国的癌症患者活得比我们长？

何裕民

　　有网友在我的博客后面跟帖，质问：为什么美国癌症患者活得比我们长？发病率/死亡率开始下降？这个问题问得很好！有必要做出回答：
　　回答主要依据美国最近一本权威的书籍（获普利策奖）悉达多·穆克吉的《众病之王:癌症传》，当然，最后我会提出我的一些解释。（楷体字是该文节录）
　　1986年，一篇权威的流行病学研究结果提示：几十年来的大剂量化疗，没有明显提高癌症患者的生存时间（除少数淋巴瘤、睾丸癌、恶性葡萄胎等以外）；开始，这观点人们无法接受，90年代的研究，进一步确定了这一点。
　　进入21世纪，“量变导致质变”。2005年，科学论文大量涌现，不约而同地传递出了同一个信息，美国的癌症面貌发生了微妙但根本性的改变。几乎每一种主要形式的癌症，如肺癌、乳腺癌、结肠癌和前列腺癌的死亡率都实现了连续15年的下降。这并非单一的一次性急剧转变，而是稳定和强大的持续性减少：死亡率每年下降约1%。这个数字听起来很温和，但其累积效应是惊人的：1990年到2005年之间，确实由癌症造成的死亡率下降了近15%，这一降幅在疾病的历史上是空前的。癌症帝国的庞大不容置疑，仅2005年就有超过50万美国人死于癌症，但癌症正在由外及里地逐渐丧失威力。
　　是什么促成了这样稳步的下降？没有单一的答案，这是多种因素构成的。促使肺癌下降的主要原因是预防——多尔-希尔和温德尔-格雷厄姆的研究（揭示抽烟与肺癌明确相关），加上卫生局局长报告的推波助澜（强调上述结论）；各种涉及禁烟的政冶运动（如联邦贸易委员会实施了警告标签制度)；别开生面的诉讼（班茨哈夫和西伯隆尼对烟草商的巨额诉讼案件）；医学宣传以及反营销（反烟广告)，共同导致了吸烟者的减少。而结肠癌和宫颈癌死亡率的下降，几乎可以确定来自二级预防（癌症筛检）的功劳。人们能在结肠癌的早期进化阶段（往往是癌前状态），就发现这种潜在的威胁，从而用较小的手术治疗它。运用巴氏凃片技术筛检子宫颈癌，已被普及到全美各地的初级保健中心，并同结肠癌的癌前病变一样，子宮颈癌可以用相对较小的手术切除。
　　客观地说，白血病、淋巴瘤、睾丸癌死亡率的下降要归功于化疗。儿童急性淋巴性白血病一般能达到80%的治愈率。霍奇金病，以及一些大细胞性侵袭性淋巴瘤也同样可以治愈。事实上，治疗霍奇金病、睾丸癌、儿童白血病的时候，亟待解决的问题不是化疗的剂量要多高，而是要多低：有试验正在研究是否把原有治疗规程按比例减小，用毒性较低的温和剂量施药，可以达到同等的治愈率。遗憾的是，这些癌症所占份额太低，对总体影响不大！
　　或许最具象征性的是乳腺癌死亡率的下降，它集中反映了这些胜利具有累积和协作的性质，以及使用多种独立方式攻击癌症的重要性。1990年到2005年之间，乳腺癌死亡率前所未有地减少了24%。三种干预可能导致了乳腺癌死亡率的下降：乳房X射线检查（筛检发现早期乳腺癌，从而防止侵袭性乳癌)、手术、辅助化疗（手术后化疗消灭残余癌细胞）。德克萨斯州休斯顿的统计学家唐纳德·贝瑞（DonaldBerry）准备就一个有争议的问题做出回答：乳房X射线检查和手术后化疗各自为患者的生存贡献了多少？这究竟是谁取得的胜利？是预防的胜利，还是治疗干预的胜利？
　　长期以来，预防治疗的拥护者和化疗的支持者在这个领域一直争论不休；而贝瑞的答案则是期待已久的润滑剂。贝瑞用统计模型对各项干预的效果进行了独立评估，结果是令人满意的平分秋色：手术后加辅助化疗使乳腺癌死亡率减少了12%，乳房X线摄影术是12％，两者相加共减少了24%的死亡率。正如贝瑞套用《圣经》里的话所说，“没有人徒劳无功”。
　　也就是说：除了少数癌症，主要是预防起了决定性作用！
　　不可否定，化疗在某些癌症中意义重要。但多数常见癌症中意义一般！而且，即便如此，进入新的世纪后，美国用化疗的总体趋势是：“亟待解决的问题不是化疗的剂量要多高，而是要多低；有试验正在研究是否把原有治疗规程按比例减小，用毒性较低的温和剂量施药，可以达到同等的治愈率。”换句话说：适度、小剂量，见好就收；而不是像今天中国的那样，越用次数越频；剂量越来越大；组合的药物也越来越多！
　　我们一直主张：所有证明是有效的治疗方法，都可以整合在一起运用，包括化疗放疗等。但对某些明明已经明确毒性不小，意义一般的，试用时要多个心眼，善于“摸着石子过河”！
　　关于贝瑞用统计模型对乳腺癌的效果进行评估，有一个背景要交代：评估时美国肿瘤领域的化疗势力非常强大。美国从50年代末期一直到80年代末期，肿瘤领域治疗的话语权牢牢掌控在化疗界（在这前面，是外科占据绝对强势地位），只是1986年的经典的流行病学研究，动摇了人们对化疗的十足的迷信，但化疗界还是很强势！因此，贝瑞的研究，多少有点和稀泥，双方讨好。预防与治疗，功劳各占一半。而干预性治疗中，一般认为：化疗对乳腺癌的治疗意义（指降低死亡率）在5~15%之间，远远低于手术（20~30%）之间，与放疗基本持平；因此，可以说是2（手术）:1（化疗）:1（放疗）。
　　特别是“亟待解决的问题不是化疗的剂量要多高，而是要多低；有试验正在研究是否把原有治疗规程按比例减小，用毒性较低的温和剂量施药，可以达到同等的治愈率”的这一对化疗的慎重态度，尤其值得我们深思！
　　此外，有几点需要说明：美国人命看得比我们重，一有病就躺倒不干了！中国人太多的轻伤不下火线，稍微好一点又“革命”加“拼命”！
　　美国在社会支持方面，包括宗教呵护方面，走在我们前面，这很关键。
　　美国的自然疗法也很有市场（类似与中国的传统医学）。
　　后面一些对维持癌症患者的生命，也具有重要意义！
　　最后，还是要回答我们为什么要反复告诫：对试错中发展起来的化疗，要谨慎的理由——其实，美国九十年代的反思中已经涉及这一点了——人们对于化疗所报的期望值太高了，就像买保险，总认为买得越多，越安全！其实大错特错！老百姓有这个想法可以理解。但事实证明这是虚空的期望——被化疗所救的，与冤死于化疗的，完全不能打平！注意，我讲的是冤死于化疗的——不应该用而用了后致死的！
　　在美国，80年代末以前是这样；但别人改了！
在中国，现在开始这样，且似乎有越来越甚之势！