“靶向药”美丽的“肥皂泡”

何裕民

　　靶向药的问世已经十多年了，现在临床也已广泛运用。靶向药的面世及运用，开始曾经给人们以极大的希望与信心，包括我本人也曾经欢欣鼓舞，相信攻克癌症的春天到了！然后，很快带来了诸多的困惑与忧虑。
　　一个忧虑是：靶向药之昂贵。例如，美国克林顿时期的财政部副部长夏皮罗就认为：靶向药导致了美国医疗癌症费用的直线上升，他指出：原来治疗肠癌，一个病人一般费用是五六百美金；现在靶向药物则需要30万美金，但是平均生存机制只是延长了三个月。
　　费用倒不是问题的最重要方面。也许，人们对靶向药太充满期望了！而且，理论假设它能从基因层面阻断癌症的发生，不少靶向药的确短期临床效果也相当不错，因此给人无限的期望。然而，十多年过去了，一方面，随着新的靶向药层出不穷的推出；另一方面，老的靶向药人们较多使用后，出了客观的评估：大多数靶向药并不像人们想象的那样神奇和理想。人们的一片热情开始有所冷却，更加趋于理性。
　　现在，经验丰富的肿瘤科临床医生在下列问题上逐渐获得了共识——靶向药往往有以下这些特点：
　　第一、它针对性很强，只针对癌症当中的某一种类型，其他不一定有效；
　　第二、昂贵，常常是天价；往往工薪阶层需要卖了房子才能吃得起；
　　第三、副作用不见得小，像索坦、索拉菲尼副作用都很大。
　　第四、更要命的是，所有的靶向药都会耐药。几乎所有的靶向药物，如果针对性很强，短期疗效的确相当不错。很像孩子玩的“肥皂泡”，开始常吹得非常漂亮。但无一例外，长则几年，短则几个月，“肥皂泡”就破灭了，破灭后后果更严重。
　　我有一个病人，女性，患的是肺腺癌，她是12年前的肺癌（01年初），先用中医药加化疗，从03年开始起一直用中药控制为主，04年起用过靶向药，从易瑞沙，到特罗凯，断断续续都用过，还算控制的不错。前段时间检查，肺内出了一点小问题，又用了一种新的靶向药，一用没关系，短期内效果不错，但很快就失效；它只有三四个月的时效。失效的同时还带来了连锁的巨大反应，肝内出现了肿块，骨头出现了转移灶，又一次受到惊吓。目前，我们一方面加强中药治疗的同时，另一方面建议让她恢复用90年代中期的化疗药，总算病情得到了某种控制。这也从另外一个角度给了我们提示：靶向药并不象人们想像的那么神奇与神妙。
　　不久前，我在北京和一些资深肿瘤专家私下沟通时，大家都得出了一个共识：其实，严格意义上，靶向药目前还称不上是一种成熟的治疗方案；只是一种短期内的应急手段，可以应应急，帮助解决一些急迫问题；但只是短期内帮助搪塞一下，抵挡一下；不像放疗和化疗，尽管癌症的控制比例不高，但多多少少还是能一定程度上解决问题；帮助控制癌症。例如，WHO总结的癌症治疗疗效：化疗可以达到控制5%；放疗可以帮助控制18%；手术可以达到22%。至少还是有可以完全控制的一定比率。所以，人们对靶向药的认识现在也开始改变了，不再迷信了。当然，也有学者强调可以多种靶向药联合运用。效果、毒副作用、代价及其长期疗效究竟怎么样，还有待事实评说！
　　从我个人经验来看：对于靶向药的运用，形成了几个原则：
　　第一、该用的时候还是要用，比如说疗效不太好，一下控制不住，短期内还是要用；
　　第二、不要对它期望值太高，就是说千万不要忘了加强中药控制及其他方法的配合；
　　第三、一旦使用，我们临床经验，一般都是从半量使用起，逐步加加减减。根据我们以往的经验，靶向药能用的是个常量，到一定量一定会出现耐药。因此，足量的用，一方面毒副作用大；另方面，耐药会更快出现。所以，半量用起，“摸着石子过河”，也许更有智慧些。临床上，我们常常一点点加量，大多数人只要半量就够了，少数人加到三分之二量也就足以控制了。我治疗好几例晚期肝癌患者，弥漫性的，实在不行，就用半量。现在，有一位也算是领导，用索拉非尼只是两天用两粒；隔天用一次，两粒；控制得非常好；还在领导岗位上，上半天班。指标、体征、感觉、影像学检查，一切都很好！
　　特别对肾癌，我们用得得心应手，我们有好几例患者靶向药失效后，就仅仅依靠中医药维持，控制得相当不错，已经三五年了。大多数肾癌患者，即使用着靶向药，也只是一天两粒或者两天三粒，长期观察下来，效果相当不错。因此，对于靶向药需要有个客观的评价。
　　前段时间网上报道：赫塞丁出事了。其实，早在七八年前我在深圳门诊中，就大量接触了使用这个药物的患者，知道它在深圳的效果并不理想。现在知道厂商扩大了适应症，加上它本身药效也不像人们想像的那样美妙，我们充分肯定它短期效果的同时，还不能把所有的宝都押在靶向药上。
总之，关于靶向药，第一时间轻易别用；到该用的时候，才用；开始用时，可以从半量用起；该用的时候，别忘了把中医药等保护措施跟上去，这也许是用靶向药的不二法门。它也体现了中国式的充满实用理性的智慧：“摸着石子过河”！