面对医疗高科技：领舞，还是伴舞

何裕民

面对医疗高科技：领舞，还是伴舞

　　——兼论肿瘤治疗中的高科技选择对策
　　何裕民
　　[上海中医药大学]
　　摘要：人们在享受高科技带来的便利时，也注意到由其引起的困顿，但又无法避而不用。因此，面对医疗领域中层出不穷的高科技手段，不能只是“翩翩起舞”，盲目跟进，而要多方注意，从容“领舞”，为我所用。笔者以肿瘤治疗为例，强调不能仅依靠高科技，更要用智慧PK肿瘤，人性化考虑第一，主张“基于效果的治疗”，并阐述了肿瘤防治的GI4P模式。
　　关键词：高科技 医学 肿瘤治疗
　　

Face to HighTechnology in the Medical Field: to Be a Leader Dancer or One Part?----Strategy of High-tech Selection in TumorTreatment.

HeYumin

(Shanghai University of Traditional ChineseMedicine)

　　Abstract:When enjoy thefruits of modern technology, people has noted the problems causedby it. But our life can't keep away from it. Therefore, in the faceof the medical field more and more high-tech means, we can't blindfollow up just "dance", but consider all aspects, and then become acalmly “leader dancer”, and make the best use of it. For example,in tumor treatments, author emphasizes it not only depends upon thehigh tech, but also on many ways to cooperation. We should usewisdom PK tumor, put humanization consideration first, advocate"based on the effect of treatment", and last expound the GI4P modefor the prevention and control of tumor.
　　Key words：high technology, medical field ,tumor, treatment
　　
　　成也萧何败也萧何近年来，有一组CD在坊间广为流传，主题是和谐拯救危机、拯救世界，乃佛学大师之教诲。笔者对主题及其中大多数观点颇为赞同，但对其中的一些假设前提却持保留意见。其核心前提之一是：当今许多危机的深层根源乃“高科技”，可以说都是滥用、过用高科技“惹的祸”，故对高科技应敬而远之！这一说法在世界范围还真的颇有市场与影响力。
　　两年多前的哥本哈根世界气候大会，纠结的问题几乎都与高科技相关。此外，近百年来，世界上大多数新问题都可以说是科技发展造成的，从每年几百万的交通事故死亡，到骇人听闻的环境激素，或阴霾天笼罩、土壤污染、物种灭绝、核恐怖、网络人肉搜索、超极病菌出现、滥用药物，等等……。着实让人恐惧和反感！环保及绿色和平运动中部分中坚分子就是坚定的高科技反对者。甚至，美国出现了臭名昭著的反高科技的邮包炸弹客卡辛斯基，他对反高科技行为有一整套理论，乍一听还不无道理[1]。国内还有知名学者把iPhone等称之为“毒苹果，”并提出了“科技创新有毒——是药三分毒”的论断[2]。在医学领域也同样！除了超极病菌出现、滥用药物等，可以数落的医疗高科技之“罪”太多太多。美国著名的智库兰德（Rand英文“研究与发展/research and development”的缩写）公司2004年发布一个调查报告，揭示美国每年30多万患者医源性死亡，也都与高科技滥用/过用有关[3]。
　　以肿瘤领域为例，近几年来发展起来的诸如微创、靶向治疗等，有效的同时，其不合理的利用，也枉送了不少人性命。笔者尊敬的哲学大师高清海教授，患肺癌治疗后控制得不错，被人劝说在某医院做了种微创治疗，老人雄赳赳地走进医院，几天后则直挺挺地送了出来；笔者老友，三航局某领导，肝癌三年多来控制的很好，本计划与本人一起去杭州踏青，行前在他人劝说下试行“预防性”微创，不料横膈打穿当即休克，严重感染高烧不退，几月后死于多脏器衰竭……花了大钱走得更快，可不哀哉？以至于出现另一极端，绝对排斥高科技！表现在部分病人身上，凡这类治疗及检查一概拒绝，笔者临床见了不少，有的还极其顽固；表现在某些医师身上（特别是传统中医师），则把它说得一无所是，且凡用过化放疗的一概拒之门外，不予接诊……！这些，对吗！？
　　当然，任何高科技的面市及推广都是先给人以“利益”或好处的。就像人人谈之色变的“瘦肉精”，最初也是一项有益的科研成果。无可否定，医学领域绝大多数带有高科技性质的新成果，无论是检测的、治疗的，多多少少都先给人以益处，靶向药物的确延长了很多患者的生命，高科技的各种检测让很多患者在疾病只现蛛丝马迹之际就被发现，微创在许多情况下也的确是一大类有效的治疗手段……。因此，真的应了一句古谚：成也萧何，败也萧何！
　　人们无法不去拥抱它其实，暂先不谈利与弊，就本质而言：面对高科技，现代人类根本无法回避，更无法抛弃！诚如旅日学者姜波先生注意到尽管“技术的进化带给人类的并非都是益处”，但“我们今天实际上是被计算机行业为追求利润而不自觉也无可奈何地牵头鼻子走。”因此，他提出要“重返286时代” [2]。
　　其他领域何不如此？美国学者凯文·凯利更是提出了全新的科技观，认为：“作为整体，科技不是由线路和金属构成的一团乱麻，而是有生命力的自然形成的系统。”[4]在《科技想要什么》一书中他强调，科技的发展是有它内在生命及动力的，全不由人类意志所左右。并令人吃惊地宣称：“现在人类已定义的生命形态仅包括植物、动物、原生生物、真菌、原细菌、真细菌六种；但技术的演化和这六种生命体的演化惊人相似。技术应该是生命的第七种存在方式。技术是生命的延伸，它不是独立于生命之外的东西。”“正如生物进化呈现出无意识的趋势，科技也是如此！[4]”因此，不管愿意与否，现代人都不得不去拥抱高科技。就像前面那位佛教大师，他的讲课不正是靠高科技而录成，并依赖高科技而广为传播。他出门就没法不依赖高科技。即便是邮包客卡辛斯基，他的住地，处处离不开高科技[4]。可见，从某种意义上，现代人类对于高科技真的无计可施，只能是“依赖和无奈”[2]！
　　肿瘤临床更是如此！振振有词地拒诊接受过放化疗的患者的部分中医师，能逃脱高科技的影响吗？从确诊到追踪，谁都不得不依赖高科技！人们陷入了“依赖和无奈”的魔力之中。因此，问题不在于反对、拒绝、摆脱、排斥高科技，而是如何更好地应对高科技，在欢迎它充分发挥积极作用的同时，趋利避害！如何与高科技“和谐”共存！“让人类从片面追逐高科技的进化中解放出来，更多地感受技术进步带来的快乐和实惠，而不是被迫成为追赶的奴隶”。[4]
　　面对医疗高科技：要领舞，不是伴舞50年代初，爱因斯坦对“手段日臻完善，目标日趋紊乱”的所谓“科学的进步”，表示了深深的忧虑。他大声疾呼：“时代病了！”我们也曾经提出：“今天的医学病了！”这表现在多个方面，没有很好地处理“人—机（高科技）”关系，则是其病症的重要表现之一！
　　无须讳言，就像世界卫生组织的一批高级官员及专家所著的《人道医学》一书所指出的那样：“现代医学的本质是干涉主义”[5]。如果说高科技包装下的“干涉主义”对于过去临床占主导的创伤、感染、营养不良等还是一把利剑的话，但对于今天占据临床70~80%的各种慢性疾病，只能说是个钝器了！因为慢性疾病自有它独特之处，以肿瘤为例：经常不可治愈；急性恶化却表面平静；如果有疼痛存在，将会是永久性的……。高科技手段往往只是治标不治本，效果常常只是短期，但费用不菲。而且，事实表明：临床对于许多慢性疾病引起的苦痛，非药物、非手术措施常常有效。例如，WHO官员就著文指出：“慢性疾病的长期教育被证明是应对这一挑战最成功的关键策略之一。”[6]
　　资深的WHO官员罗伯特还强调：“如今科技支配政策，无论是新武器系统的出现，还是新的药物发明，或者新的医疗技术推广，往往不是源于军事上、医疗上或安全需求，而纯粹是由于科技进程的推动。”[7]再加上医学领域的“红桃皇后”定律之窘境——科学和医疗机构必须越跑越快才能赶得上疾病本身的发展。因此，人类的确需要静下心来，好好思考思考如何在这一悖论与怪圈中尽可能争取主动，从而促使高科技带来的各方面利益[特别是患者的长期利益]最大化。
　　医疗领域的高科技，的确极大地增强我们控制或缓解病痛的能力。与此同时，却对周遭环境和人类本身产生着难以预计和无法控制的影响。须知，人类在宇宙中的存在和地位是微不足道的，一心想“征服”，只知道“干涉”，面对自然，往往是要碰壁的。可以说，在所有的自然科学技术中，医学是唯一的不能仅仅考虑科学与技术本身的学科。技术和“理论上”的可行性远远不够，还须了解实践中的真正意义，特别是对患者的长期影响。诚如教皇约翰保罗二世所指出的：医疗还必须考虑“个人的尊严，预防和促进人类的完好状态。要想达成这一点，应该牢记对待个人的医疗行为应服从的不是各种技术实现可能的限制，而是对人类本性的尊重。完整意义上说：技术上的可行性不是道德上可以采用的理由。”[8]高科技在医疗技术上的可行性，绝不等于落实到每一个个体时都可实际运用！对此，陈竺部长在谈到癌症治疗时，强调：“非自然进程的干预（表现在利用高科技手段的过度手术、化放疗等），往往会帮倒忙！”主张癌症的治疗不能一味只求高科技，应“以不增加生存压力”为宜[9]，这是颇有见地，十分正确的。
　　这些涉及一个核心话题：面对医疗高科技，怎么办？笔者认为，一方面应举双手欢迎，乐于促成其运用和发展；另方面，又不能被动地全盘接受，只知盲目跟进，随高科技起舞而动；应学会甄别，善于取舍，让高科技为我所用。因此，套用一句话：应学会“领舞”高科技，而不只是个“伴舞”者。
　　领舞医疗高科技的原则临床诊疗中面对日新月异、层出不穷新的高科技手段（含药物），如何做到从容“领舞”，为我所用呢？至少几大环节需要注意：
　　1.尽可能全面了解利弊 所有新的科技治疗诊疗手段，对其利弊及适用范围都应尽可能地有个充分了解，特别是弊端危害。对此，绝不能仅听一面之言。特别是厂商（开发商、推广商、代理商）的推广介绍。当今的许多临床报告，尽管可作为循证医学的证据，但需细作分析，因为很多报告后面的推手是厂商，这是不言自明之事。应充分的了解更多的来自已经用过患者的实际效果。至少，笔者认为临床实际观察所见，远胜于一打被“修饰”过的专业报告。
　　2.优先考虑风险 作为惯例，高科技的推广商们总是多说（甚至只说）优点；或先说好处，略于不足。限于今天的商业规则，他们还会提到一些风险或弊端。作为使用者或接受者，应优先考虑风险问题，而不是它的优势或者长处。
　　3.非十分急迫暂缓为宜 如果风险很大，病情又非十分急迫，可暂缓试用，先观察再说。须知，对多数慢性病来说，有时悠着点也许是最妥当、最积极、长期效果最佳的措施。
　　4.充分防范风险 如非用不可，则需对风险充分加以防范。例如，问世十余年的靶向药易瑞莎、特罗凯等，如果有效，或长年余，短则几个月必然产生耐药。不事先防范，一旦耐药，黔驴技穷。为此，我们探索出的经验是第一时间同时配合中医药，既减轻靶向药的毒副作用，又可延后耐药出现时间。一旦病情稳定，主动适当地减少靶向药剂量。如此，很多患者延续了五、六年，目前状态良好。
　　5.持续评估 评估既涉及高科技的影像学，功能学检查，也包括患者自身感受、生存质量等诸多方面体现出的微细变化。
　　6.无效或出现危害时快速补救无效和危害经常会出现。此时必须马上停药，进行相应处理。在使用之前，就应该把有关危害考虑清楚，做好相关的急救预案。这样，才能体现以人为本，真正把生命放在第一位的医疗准则。
　　结合肿瘤临床的思考
　　长期肿瘤临床，目睹了太多的恶性循环——从患者及家属对高科技的急切期盼，不惜倾家荡产的过分依赖；到人财两空的极其失望之无奈，笔者悟出了肿瘤临床“领舞”高科技的一些要领，不尽成熟，但愿提出与同仁分享：
　　以智慧PK癌症，而不只是仰仗高科技从本质上说，医疗是一类充满心智的智慧活动，所以，医生才会被称之为“Doctor”，博学之士、智者。客观地说，高科技促使人的认识能力大大延伸，解决问题的方法也显著增多，但这些依然替代不了人类的心智活动。须知，癌细胞本身是个生命体，它也是有智慧的，它也遵循生物学的利己主义原则。因此，人类只能用智慧来PK智慧，而不能只是仰仗智慧的产物——高科技来对付它。高科技只有在高心智的智者支配下，才能够真正发挥作用。
　　人性化的考虑始终是第一位的 对于患者来说，追求的是活下去。所以生存质量、生存时间应该和瘤体的大小及被控制与否具有同等的意义。
　　癌症的对策需要调整癌症只是慢性病，比较难治，这些已成为人们共识。慢性病不讲治愈，不强调“征服”。“征服癌症”这种带有浓厚“新教主义”的策略需要反思与调整。很多情况下，对待癌症若换一个思路：让患者活下去，活得长久些，也许就会柳暗花明。
　　强调“基于效果的治疗” 对策的调整涉及很多方面。就像著名的英国皇家科学院院士、肿瘤专家格里夫斯所言：“人们现在对于癌症的治疗，是蒙着双眼在射击”。肿瘤领域充斥着一个奇特现象：可称为“U”字型现象——有钱的、没钱的死得都快。前者常过分的利用各种高科技手段，所以生存期缩得很短。这里面体现悖论：人们渴望生命的延续，却又不理性，很多疗法和技术的运用不是基于临床效果，而是受“高科技”桂冠诱惑，赶着最新的潮流，可不悲乎？
　　以“同花顺”对付“同花顺”癌症发生发展的机理是复杂的，多种因素促成的。笔者发现促成癌症发生的“同花顺”现象：是一连串的因素，基因变异、免疫偏差、代谢失衡、神经内分泌功能紊乱等，再加上某些小概率事件，诱发蝴蝶效应，最后促成癌症发展。至少，大多数癌症发生的机理，不是一二个环节失常所能解释，往往涉及多个因素或环节。鉴此，对付癌症的方法也只能是多环节的，希冀以一两招高科技手段，即便有效，也是短期的，往往是令人失望的。因此，强调整合各种方法，用“同花顺”压“同花顺”。既包括高科技的，也包括传统中医药的，更包括饮食、体能、心理、认知、社会支持等的。如此，多数患者才能收获持久而良好的效果。
　　有时候，不治疗是最好的治疗著名肝癌专家汤钊猷院士在讨论肝癌治疗新对策时强调：有时，不治疗是最好的治疗！这是至理名言！肿瘤治疗中，常有这种情况，指标稍微有点上升，出现一些状况，有时先观察再施治，未尝不是一个聪明选择。
　　GI4P模式与肿瘤防治在长期的临床探索中，笔者总结出肿瘤防治的GI4P模式[10]，借此既能较好地发挥高科技作用，又能切实确保长期的较佳疗效。
　　第一是预测(Predictive)。其实，今天的肿瘤治疗总体上不缺药物、方法，病人缺的是思路。门诊接触的病人很多，感觉到大多数患者最需要的不是一张方子，首先需要的是你给他理出一个总体的思路。这个总体思路是建立在你对他病情的总体准确判断基础上，首先医生心中要有一个底，对他进行合理的预后判断。其实，不同类型患者，医生能给予的帮助是不一样的。这些，都需要有个预测。预测涉及三大环节：第一、对他的病本身的一个预测；第二、对他的个性作出判别；第三，要预测在治疗过程中可能会出现的问题。知已知彼，才能百战不殆。
　　第二是指导、引路（Guide）。肿瘤患者最大的问题是迷茫，不知路在何方？需要医生给他理出条路，这就涉及到一个很重要问题：引路、指导。在预测基础上，给以指导、引路。今天肿瘤治疗信息不对称，关于肿瘤、癌症的信息爆炸，大多数都是打着高科技的旗帜，医生应该尽你所能，帮患者理理思路，该不该用这个或那个高科技方法？这还需要我们破除门户之见，具有相当的专业素养。
　　第三是整合（Integrate）。整合各种有效的中西医学及非医学上的，只要是能够解决一些问题的。而在这些方面，中医学是有优势的。
　　第四，预防（Preventive）。中国癌症患者百分之七、八十是死于转移复发的。因此，第一时间要预防在先。这个预防只凭高科技，往往是高成本、低远期成效的。对此，中医学的调整很有意义。借此，首先可改善症状；其次可逐步优化微环境，协调内在机能，从而细雨润物无声式地防控转移复发，效果不错。
　　预防还包括防范治疗过程中可能出现的各种毒副作用。
　　第五就是个性化、个体化（Personalized）。其实，临床上每个病人都是单独的个案，预测时候分析患者的个性及体质特征，就体现了个性化。个性化不仅仅涉及药物及高科技手段的运用，也体现在饮食、心理辅导及辨证论治过程中。
　　最后，重要的是参与性(Participatory)。参与，包括让患者参与治疗的讨论，也包括参与康复实践，参与社会活动，努力回归社会。其实，治病过程患者的参与很重要，因为治病实际上是医生指导下的病人主动行为，不重视本人的参与，往往事倍功半。
　　
　　参考文献：
　　[1]凯文·凯利著.科技想要什么[M].熊祥,译.北京:中信出版社,2011:201-204.
　　[2]江晓原,刘兵.苹果到底想怎样改变我们的世界?[J].中国图书评论,2012,4:102-106.
　　[3]The First National Report Card onQuality of Health Care in America[EB/OL].(2010-10-19)[2012-9-20]. www.rand.org/publications/RB/RB9053-1.
　　[4]凯文·凯利著.科技想要什么[M].熊祥,译.北京:中信出版社,2011:43-57、157、封3.
　　[5]W A Gunn，M Masellis.人道医学理念与实践[M].孙海晨,周荣斌,主译.北京：人民卫生出版社,2011:227.
　　[6]W A Gunn，M Masellis.人道医学理念与实践[M].孙海晨,周荣斌,主译.北京：人民卫生出版社,2011:254.
　　[7]W A Gunn，M Masellis.人道医学理念与实践[M].孙海晨,周荣斌,主译.北京：人民卫生出版社,2011:229.
　　[8]W A Gunn，M Masellis.人道医学理念与实践[M].孙海晨,周荣斌,主译.北京：人民卫生出版社,2011:246.
　　[9] M Greaves.癌症:进化的遗产[M].闻朝君,译.上海:上海世纪出版集团,2010:1-2.
　　[10]何裕民.GI4P模式改善肿瘤治疗[J].健康报,2010,09,02.　
　　(本文已发表在《医学与哲学》2012年11期)