从《纽约时报》报道的一场官司说起

何裕民

　　《纽约时报》年前报道了一场引起美国人较多关注的官司。莫尼卡·朗尼是美国一名注册护士，07年，因被诊断为乳腺原位癌，她做了部分乳房的切除手术。不久前，她随男友从伊利诺伊州来到密歇根州，成为当地中西部地区医学中心的一名护士，并请这里的肿瘤专家丹尼斯·西特林博士为她治疗乳腺癌。当她按常规预约到西特林的肿瘤学办公室时，她得到的是一个难以置信的消息：她根本没有患过癌症！西特林告诉她，她原先的诊断是错误的。
　　众所周知。活组织切片检查是诊断是否患上乳腺癌的决定性步骤。2007年3月，49岁的朗尼在密歇根州契博伊纪念医院作每年常规的乳腺X线检查，病理学家从她的一块活组织切片上诊断，她患上了乳腺原位癌。之后，朗尼接受了外科手术，右侧乳房切除了一个高尔夫球大小的组织，还接受了6个星期的放射治疗。
　　如今，她的新医生却肯定地告诉她：病理学家的诊断是错的，她从来就没有患上这种疾病，她所接受的手术、放射性治疗、药物……还有害怕，都是不必要的……朗尼说：“从心理上讲，这太可怕了，我其实根本不需要走过那段经历。”
　　与绝大多数女性一样，朗尼认为乳房活组织切片是鉴别乳腺癌的黄金标准。然而，根据《纽约时报》对乳腺癌病例的调查，根据活组织切片检查来诊断是否为乳腺癌初期，其实相当困难，诊断的结果可能完全出错；细胞究竟是良性还是恶性，医生们在一个个的病例上都有不同的意见。
　　过去30年中，乳房X线照相术和其他成像技术的进步表明，病理学家们必须借助于更小的乳腺组织来作出判断，有些甚至只有几粒盐般大小。根据医学报告和对医生、患者的采访，对病理学家来说，在良性肿瘤与早期乳腺癌之间作出判断是一个有相当挑战的领域。
　　佛罗里达医学院病理学系主任Shahla Masood表示，过去30年中对原位癌的诊断一直充满争议、混乱、过度治疗与治疗不足等问题。
　　《纽约时报》的文章指出，这类问题已经引起联邦政府的关注。依据普通的针刺活检而被诊断为乳腺原位癌的结果中有17%的错诊率，据此，美国联邦政府正在资助一项全国范围内乳房病理学调查。此外，在任何专业领域工作的病理学家均没有任何明确的诊断标准或要求，意味着从一家医院到另一家医院，得出的精确结论可能不同。
　　Linh Vi博士是密歇根州契博伊纪念医院的病理学家，他诊断出朗尼女士患上了乳腺原位癌，但他并没有专业证书（board certified），他表示自己一年只解读50多个乳腺生物切片，而病理界的领袖认为，这样的经验远远不足以判断差别甚微的乳腺癌病例。
　　当朗尼女士提出法律诉讼后，LinhVi表示自己也是癌症患者，邻近医院两位有执照的病理学家参与了他的诊断。
　　乳腺癌是美国女性的第二大杀手，仅次于皮肤癌。美国保健组织和癌症学会长期遵循40岁以上女性开始接受乳房X线检查的惯例。然而，随着对原位癌诊断问题、过度治疗和不足治疗批评意见的增加，人们开始讨论这种常规性的检查是否有必要。
　　乳腺原位癌也被称为O阶段癌或非侵入性癌症，在20世纪80年代乳房X光检查广泛应用之前，这种癌症很难被检查出来。今天，美国每年有5万多位女性被诊断出是乳腺原位癌患者。不正常的细胞堆积在乳腺管道内，外科手术可以在其发展为侵入性癌症前将之去除。据估计，如果不接受治疗，那么一生中这些癌细胞有30%的可能转化为侵入性癌症。
　　考虑到乳腺病理学的准确性，美国病理学家协会表示，协会将启动一个服务于查验乳腺组织的病理学家的志愿认证项目，其中的要求之一是病理学家必须每年检验250个乳腺病例。
　　詹姆斯·库尼是波斯顿柏斯以色列狄肯尼斯医学中心解剖病理学部主任，他说：“毫无疑问，这里有问题，这也是为什么我们会启动这个项目的原因。”
　　库尼解释说，美国每年要处理上万张乳腺生物切片，如果医生和病人要求将切片送到有资格证书的病理学家手中，那么部分病理学家就会失去工作。
　　朗尼女士的情况是一个极端的例子，但她的故事解释了为什么医生们不断强调如下建议：一位女性面对乳腺原位癌的诊断时，第一反应是谨慎，而不是匆忙奔向外科手术室，或接受有害的放射性治疗。
　　肿瘤学家丹尼斯·西特林告诉朗尼，她没有患上乳腺原位癌。西特林说，在最初阶段鉴别出癌症有益于患者，但也可能产生新问题。“我们努力尽可能早地诊断出癌症，但对患者而言，越早进入这一阶段，过程中越可能出现混淆或不同的观点。这也是莫尼卡·朗尼事件出现的原因。”
　　2007年3月，朗尼的乳腺生物切片被送到了LinhVi博士手中，他是密歇根州的契博伊纪念医院也是整个社区的唯一病理学家。Linh Vi博士2003年开始在这家医院工作，之前他在越南的一家医学院走上医学之路。2008年，即使没有通过考试获得资格证书，他也成了这家医院病理学部的负责人。
　　《纽约时报》的文章指出，美国每年要检查处理上万个活组织生物切片，而其中的许多切片的病理检查都在社区医院进行；与LinhVi博士一样，许多病理学家在处理乳腺切片方面只有很少的经验。
　　在接到朗尼女士的切片后一个星期，LinhVi博士就作出她是乳腺原位癌的报告。当时，朗尼面临两个选择：乳房全切除手术或乳腺四分区象限切除手术，之后是6个星期的放射性治疗。她说：“我决定做四分区象限切除手术，希望这是最好的。”
　　在朗尼手术前，LinhVi博士将她的组织切片送往附近佩托斯基城的北密歇根地区医院征求意见。LinhVi博士在接受短暂采访时表示，乳腺原位癌的诊断是一个“灰色地带”，并拒绝对朗尼的情况作出评论。
　　在佩托斯基城，注册病理学家诺尔·塞萨也被另一名患者巴巴拉·史达克起诉。2005年，塞萨博士的报告指出，史达克的生物切片中含癌细胞，史达克的大部分乳房因此被切除。然而，手术后通过进一步的试验，塞萨却修改了报告，表明所发现的问题不严重。
　　2009年，“感到被侵犯”的史达克向法院起诉塞萨，但官司失败了，因为塞萨的律师说，他并没有偏离相关标准。
　　2007年，当佩托斯基城的病理学家拿到朗尼的切片时，他们部分不同意Linh Vi博士的结论。
　　朗尼的律师表示，LinhVi博士当时应该将切片送到更多著名的乳腺癌专家手中征求意见。LinhVi在接受采访时暗示，他没有将朗尼的切片送到乳腺癌专家手中是受到经费制约。当病理学家将切片送出去征询意见时，通常情况是医院而不是患者付费。
　　佩托斯基城的医生律师在声明中表示，朗尼病例的处理过程没有任何的玩忽职守，并引用医学文献资料：对乳腺病理有多种不同的解读。
　　一家医院的院长曾经说过：“医学是不精确的科学。治疗方案是基于某一阶段可获得的信息。当新信息出现时，改变治疗方案也许是必要的。”
　　苏珊科曼乳腺癌基金会是全球最大的乳腺癌治疗与研究组织，2006年，基金会公布一项令人吃惊的研究结果：据估计，大约有9万名被诊断为乳腺原位癌或侵入性乳腺癌的女性，她们或者是根本没有这些病，或者是她们的病理学家作出了错误诊断并导致错误的治疗。
　　在苏珊科曼基金会的报告后，美国病理学家协会宣布将采取若干步骤，提高乳腺癌诊断的质量，包括为病理学家提供资格认证项目。
　　对医学界来说，苏珊科曼基金会的发现并不意外。因为医学文献中广泛记载着误诊的风险。2002年，美国西北大学医学中心所进行的一项调查显示，对340个乳腺癌案例的复查发现，其中7.8%的病例诊断有足以改变手术方案的严重错误。
　　加州病理学家MichaelLagios博士说：“认识到问题表明你承认还有提高的空间，我们的部分同事确实没有作出正确的诊断。”
　　在大一些的医院，病理学家的诊断会提交给一个肿瘤委员会，委员由各专科医生组成，他们会评估病理学报告并提出治疗方案。
　　恐惧加上混淆，即使乳腺原位癌的治愈率达90%，多数女性和她们的医生们也会选择超过需要的侵入性手术、放射性治疗和药物治疗，情况令人担忧。一些女性是如此害怕，她们甚至不顾医生的建议，选择切除两个乳房。
　　统计数据显示，2005年，在被诊断为乳腺原位癌的女性中，选择双乳切除的比例高达5%，这个比例在1998年是2%。
　　纽约西奈山医学中心的首席外科病理学家Ira J.Bleiweiss说，理想的情况是，所有的乳腺癌诊断都应被重新评审，征求第二种意见。他警告患者和医生：“不要匆忙冲进手术室。”
　　在手术后两年，朗尼随男友从密歇根来到了伊利诺伊，成为当地中西部地区医学中心的一名雇员。作为该中心的护士，朗尼决定请肿瘤专家丹尼斯·西特林博士为她继续治疗乳腺癌。
　　根据医院对新患者的规定，医生在重审她的原始病理记录时却没有发现癌细胞，他们将切片送到梅约临床中心，也只发现了良性肿瘤。
　　当西特林医生将结果告诉朗尼时，她问道：“什么让你确定自己是正确的而他们是错的？”
　　被告所聘请的病理学家也同意朗尼的乳腺肿瘤是良性的，但强调，考虑到病理区域的困难程度，这个误诊也是在情理之中。
　　作为一家癌症医院的护士，朗尼遇到了许多与癌症斗争的人们，他们总是说她是多么幸运。然而，每次洗澡，这个疤痕总是一个痛心的提醒，她说：“如果你真的有癌症，你能接受自己做这个手术，最难受的是我在手术后发现，自己其实根本不需要这种手术。”
　　乳腺活组织切片检查是诊断最早期乳腺癌的方法，然而，这种方法也可能出错。统计数据显示，根据普通针刺活检而被诊断为乳腺原位癌的结果中，有17%的错诊率。因此，美国联邦政府正在资助一项全国范围内乳房病理学调查。
　　而莫尼卡·朗尼女士的经历则令人叹息、令人深思！
　　看完《纽约时报》的上述报道后，相信很多人会陷入沉思之中。
　　由于存在着对癌症的高度恐惧，因此，一旦被怀疑可能是癌症，绝大多数人（特别是家属）就会“匆忙冲进手术室/化疗室”。而不会像其他病那样，先理性考虑一下，细作评估！然而。就像《纽约时报》援引美国医学专家所言：“医学是不精确的科学”，冲动只会导致后悔！
　　在中国，在我们的门诊，这类情况，特别是不需要手术、化疗而匆匆忙忙做完后很快后悔的，更是多见。因此，更值得警惕。
　　也许，此时，悠着点更好！
　　正是因为考虑到这一点，我把比较拗口的本文，挂到了博客上，以提醒各位，很多情况下，悠着点更好！往往可以活得更长！