关于晚期癌症与慢性病的讨论

何裕民

　　近期，在中国卫生领域最权威的《健康报》连续展开了关于转移性及晚期癌症是否慢性病，及其合理对策的讨论。专家们除了普遍接受癌症是慢性病这一概念外，并对转移性及晚期癌症的治疗也都秉持更为理性、合理的态度。这些专家都是西医学各个学科的，因此，他们的见解也许对一些纠结的患者大有帮助。为此，特转载于下，以飨读者。
　　转移癌也能变成慢性病
　　发布日期： 2011-07-05　来源：健康报
　　复旦大学附属肿瘤医院肺癌防治中心副主任 常建华
　　
　　在大多数人的观念中，出现转移癌就等于收到了一份死亡判决书，甚至很多患者在获知出现转移后放弃治疗、消极等待，结果导致疾病迅速进展。实际上，转移癌并非不治之症，经过科学治疗，患者通常可以生活得很好，甚至可以治愈。
　　　　病例回放
　　王先生今年65岁，因出现小便淋漓不尽，伴有腰酸背痛，来医院就诊。查肿瘤指标PSA显著升高；核磁共振扫描考虑前列腺肿瘤，经穿刺检查确诊为前列腺癌；全身骨扫描提示多发骨骼转移。王先生在获知诊断为前列腺癌骨转移后情绪极为低落，一度想要轻生并拒绝治疗。经医生和家属的耐心开导，王先生尝试口服内分泌治疗药物，1个月后排尿较前顺畅，腰酸背痛的症状也逐步消失，复查PSA恢复到正常。现在王先生每日坚持服药，心情也较以前开朗，而且日常生活完全能够自理。
　　　　某些癌转移暂时无需治疗
　　恶性肿瘤细胞具有侵袭迁移的能力，能无限制地增殖生长，这一特性决定了原发灶瘤细胞脱落后会在机体内存活并转移到其他部位。有些原发肿瘤会出现全身多部位转移，而有些则仅存在单一转移病灶，这与不同肿瘤的特性和个体的差异性密切相关。所以，转移癌不是一个独立的肿瘤，而是原发肿瘤出现了进展，转移到了特定的部位，转移癌的治疗仍需基于对原发肿瘤的治疗。
　　某些肿瘤具有生长较为缓慢的特点，即便出现多处转移，但没有任何症状。例如惰性滤泡淋巴瘤患者，疾病发展缓慢，自然病程较长，中位生存期可以达到8~10年。对于这些肿瘤，即便出现转移，也可暂时不治疗，观察肿瘤的变化，一旦出现相关症状需要治疗时，再通过制定合适的治疗方案，在保证生活质量的同时长期带瘤生存。
　　　　新型化疗药物可减轻痛苦
　　传统化疗导致的呕吐、脱发等不良反应，成为患者接受治疗的巨大心理阴影，新的治疗药物和方法正给晚期肿瘤病人带来福音。一方面，辅助治疗的跟进为足量化疗保驾护航，新的止吐药物和造血功能支持大大改变了以往化疗带给人们的恐惧印象。另一方面，靶向药物和口服化疗药物的日益发展为治疗提供了新的选择。口服药物用药方便，可以在家接受治疗，这给晚期患者带来了极大的心理安慰。而靶向药物的问世更被认为是癌症治疗的重大突破，神奇的小药片不仅具有毒副反应小、耐受性好的特点，更能针对特异性的肿瘤靶点杀伤肿瘤细胞，使治疗疗效获得了飞跃性的提高。
　　晚期肺癌往往进展快、生存期短，但近年来上市的靶向药物使特定基因突变的患者人群获得了长期的疾病控制。临床上常可见到广泛转移的肺癌患者在用药后一个月症状消失，甚至影像学上肿瘤病灶消失。另外，乳腺癌和泌尿生殖道肿瘤患者还可尝试内分泌治疗。这部分患者往往存在体内激素受体高表达，内分泌治疗通过阻断体内激素受体和信号从而控制疾病的发展，具有用药方便、治疗痛苦小、疗效肯定的优点。
　　多学科综合治疗已经成为晚期转移性肿瘤的新型治疗模式，转移癌虽然目前还不能治愈，但通过合理有效的治疗，可以控制其发展，使之变成像高血压、糖尿病一样的慢性病，从而达到有尊严长期生存的目的。
　　
　　治疗转移癌先寻原发灶
　　复旦大学附属肿瘤医院放疗科副主任医师 何霞云
　　发布日期：2011-07-05　来源：健康报　 　
　　
　　病例回放
　　高中毕业的峰峰终于踏上了英国的土地，开始了梦寐以求的留学生活。一个月后，他偶然发现右上颈部有一个小肿块，当地医生诊断为炎症并开了一些抗生素。接下来的日子紧张而有趣，虽然该肿块在不断增大，但想到是“炎症”，他也就未在意。第一学期很快结束了，峰峰觉得颈部的“炎症”肿块已长大了许多，当再次就诊时，医生给予肿块切除。出乎意料的是，术后病理报告为颈部转移性癌，峰峰的脑子顿时一片空白。母亲得知后，让其立刻回国，到复旦大学附属肿瘤医院就诊。
　　接诊医师仔细询问了病情，了解到峰峰已有间歇性鼻出血6个月伴听力下降，于是目标锁定在鼻咽。很快病理证实了病根就在鼻咽，在经过磁共振、CT、骨扫描等辅助检查后，病灶范围确定。经过3个月放疗、化疗的联合治疗，病灶完全消失了。现在峰峰已成为一名英文教师，在最近的一次检查中，他特意带上女朋友，问医师能否结婚。看到一系列正常的检查结果，医师高兴地告诉他，完全可以结婚！
　　传统上，人们认为转移性癌不可能治愈，事实上，这一想法是不全面的。所谓转移指癌细胞脱离其原发部位，通过各种渠道的转运，到不连续的组织继续增殖，形成同样性质肿瘤的过程。癌转移的类型有3种：
　　淋巴结转移 淋巴结转移是癌的常见转移途径，它可以转移到颈部、锁骨上、腋下、腹股沟等。比如胃、肺、食道癌常常转移到锁骨上淋巴结，乳腺癌常常转移到腋下淋巴结，而鼻咽癌约75%转移到颈部淋巴结。
　　　　血行转移 癌细胞进入血液颇为常见，肝、肺、骨、脑等是常见的转移部位。肝转移的主要来源是胃癌、肠癌；肺转移的主要来源是乳腺、胃肠、肾等；而脑转移的50%来源于肺，其他有乳腺、肾、胃肠癌等。
　　种植性转移 癌细胞在浆膜面、黏膜面等处，比如癌性胸水、癌性腹水。
　　临床上，每一种癌的转移各有其特点，所以为了尽快找到原发灶，患者首先要告诉医师有哪些症状，比如流鼻血、听力下降、咳嗽、便秘等，医师会根据这些症状，结合相应的检查，确立诊断。在明确诊断后，就可以决定治疗策略。
　　根据治疗目的可以分为根治性治疗和姑息性治疗。不同的转移癌治疗方法是不同的。比如上述的颈部转移癌，原发鼻咽，采用放疗、化疗的治疗手段，超过一半的患者可获得治愈。肝部转移原发结肠，手术切除肠部原发灶、肝部转移灶也能获得较好的疗效。骨转移原发肺部，采用化疗为主、骨局部放疗的策略，达到改善患者生活质量、延长生存期的目的。
　　需要说明的是，任何一种抗肿瘤治疗都有一定风险，如手术后的大出血，肺部放疗后的放射性肺炎，化疗后的白细胞、血小板下降等。所以患者在接受治疗时，应该了解可能出现的不良反应，根据医生要求及时进行相应的检查。
　　
　　转移癌不等于肿瘤晚期
　　2011-07-05 00:00:00 来源：健康报
　　复旦大学附属肿瘤医院中西医结合科主任医师 孟志强
　　
　　　　病例回放
　　患者张大爷今年72岁，2007年被诊断为肝细胞性肝癌并进行了手术治疗。术后第二年发现肿瘤肝内复发伴转移，张大爷心灰意冷，对治疗失去了信心，后在家属的陪同下到我科就医。入院后我们根据患者病情制定了中药健脾理气联合介入、放疗的中西医结合治疗方案。至今该患者病灶稳定，病情得到满意控制，生活质量获得明显改善。目前定期随访复查，门诊中药治疗。
　　恶性肿瘤不同于其他疾病，最显著的生物学特征是侵袭和转移。恶性肿瘤细胞从原发部位被带到远处淋巴结或器官继续生长，形成与原发部位肿瘤相同类型的肿瘤。这个过程称为转移，是多因素多步骤的过程，所形成的肿瘤称为转移瘤或转移癌。
　　转移性癌并不都在癌症的晚期才出现，有时转移灶先被发现，而后才发现原发灶。如首发症状是颈部淋巴结肿大，经进一步检查才发现是鼻咽癌；胃癌患者先发现左锁骨上淋巴结肿大，后经病理证实为淋巴结转移癌。
　　　　转移癌临床表现与转移部位相关
　　恶性肿瘤发生转移后，其临床表现与转移部位关系密切。肺转移瘤的显著特点是临床症状较轻，约有2/3以上的患者没有症状，1/3的患者也只有轻微的咳嗽、咳血、气短和胸痛。正是这一特点，致使许多患者发生了肺转移却迟迟不知；肝转移瘤可表现为上腹或肝区不适、隐痛、食欲不振、恶心呕吐等；骨转移瘤的首发症状常为病理性骨折，在此之前，可全无自觉症状长达几个月或几年。脑转移瘤的病程短，起病后病情呈进行性加重，如发生肿瘤出血坏死，病情呈突然加重，也可呈卒中样发病。早期仅表现为头痛、视乳头水肿、癫痫等，根据病变部位不同可出现局限性定位体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、眼震、共济失调等体征。
　　　　根据肿瘤类型和转移部位选择治疗方法
　　转移性肿瘤该如何正确治疗呢？简单说，治疗方案需根据患者体力状况、肿瘤种类、转移部位进行综合的规范化治疗，不同肿瘤之间存在较大差异。如肠癌发生肝转移，传统的观点认为，结直肠癌肝转移为临床Ⅳ期，已失去治疗的意义。但肠癌肝转移有其自身特点，肠癌的第一个也是最常见的转移灶便是肝脏，同时再出现其他部位转移的相对较少。因此，肠癌肝转移的治疗首选仍是手术切除或者射频，但要严格掌握适应证，全面完善术前检查，不做无效手术，同时可结合化疗、介入、中医药等综合治疗。而乳腺癌、肺癌等恶性肿瘤发生肝转移后，往往还伴有其他脏器转移。在这种情况下，常采取静脉化疗和中医药治疗作为主要后续治疗方案。
　　过去恶性肿瘤的治疗研究目标是消灭肿瘤。20世纪90年代以来随着对肿瘤的认识不断加深，我们的治疗目标不再是一味强调消灭肿瘤，而是希望达到“带瘤生存”、“与瘤共存”这样一种平衡状态。发生了癌转移，并不是想象中的到了绝望的地步，通过合理的治疗，往往能够达到控制肿瘤、改善生活质量、延长生存期的目的，有些情况下甚至能够获得治愈的疗效。
　　
　　患了肿瘤 别急着手术
　　上海市第六人民医院肿瘤科副主任医师 郭跃武
　　发布日期：2011-07-08　来源：健康报　
　　
　　
　　早手术 治疗效果未必好
　　病例1 小萌今年25岁，不幸患上了直肠癌，且已不属早期。医生建议她先进行化疗和放疗，再手术，但家属坚信越早手术越好，执意尽快手术。手术中医生发现，肿瘤已侵犯到患者盆腔的侧后壁，无法完整切除，只能做姑息性的切除并做了结肠造瘘。术后由于伤口愈合缓慢，辅助化疗的时间也一再延迟。术后两个月，患者的肝脏出现了多个转移灶，其全身情况也急转直下。
　　像小萌这样的情况并不少见。由于病人、家属或是医生的原因，在对肿瘤患者进行初次治疗前未能充分评估其全身情况和肿瘤分期，或者未能取得家属理解，而匆忙进行治疗，其结果常常不太理想，甚至一步错，步步错。
　　现有的医学证据表明，如果在手术前进行几个疗程的化疗，并配合放射治疗，局部中晚期的直肠癌病人完全有可能取得良好的疗效。因为术前的化放疗可以大量杀灭肿瘤细胞，尽可能地缩小肿瘤体积，并抑制肿瘤细胞向全身扩散转移，从而使肿瘤分期趋向于早期，即所谓的“降期处理”。经过前期辅助放化疗的患者，肿瘤体积大大缩小，从而有条件实施肿瘤的完整切除，也最大限度地限制了肿瘤的远处转移，可获得最佳疗效。
　　　　原发癌 有时需要后治疗
　　病例2 王阿姨两年前出现剧烈的背痛，她到医院检查后发现是肺癌合并胸椎转移，已到疾病晚期。此时有医生建议尽快化疗，因为治疗肺癌的药物很多，疗效也不错。但王阿姨的丈夫坚持请肿瘤科专家进行综合评估。分析结果是，原发病灶很小，尚未构成威胁，而胸椎转移灶骨质破坏明显，随时有骨折引起高位截瘫的可能，建议先行胸椎内固定治疗。于是王阿姨被送到了介入治疗科，经过穿刺注射骨水泥，及时将已被肿瘤细胞破坏得只剩空壳的几节胸椎重新填充加固，让脊柱恢复原有的形态和功能。介入治疗的同时医生还对转移灶取了标本进行病理检查，为今后的内科治疗提供了更多依据。紧接着放疗科医生对发生癌转移的胸椎进行了外照射放疗，尽量将转移到胸椎的癌细胞杀灭。然后，肿瘤内科医生再对她进行全身化疗。
　　像王阿姨这样的患者，先进行局部治疗，背痛完全缓解了，支撑全身的脊柱也得到了良好的加固。这样，她就不用再成天躺在床上，而是能像常人一样活动。患者的全身状态好了，就有利于医生对她进行下一步的治疗。治疗后，王阿姨的肺癌病灶基本消失。
　　　　对肿瘤治疗的认识该转变了
　　时间虽已进入21世纪，但多数病人及家属对肿瘤治疗手段的认识还停留在上世纪八九十年代，即三大常规：手术、化疗、放疗。一旦发现有了肿瘤，他们首先想到的就是尽快手术切除，能够切干净最好，切不干净用放化疗来补充。
　　事实上，近些年来随着医学科技的发展，抗肿瘤治疗的手段、理念都发生了很大变化，新的治疗方法层出不穷，如肿瘤的内分泌治疗、分子靶向治疗、生物免疫治疗等均已普遍应用于临床，取得了很好的疗效。
　　对一些肿瘤来说，不论分期早晚，已不再需要外科手术治疗。如鼻咽癌，放射治疗已成为主要治疗手段。对于病期较早的病人，单纯放射治疗即可获得肯定的疗效，乃至治愈。中晚期病人则可根据具体情况配合不同疗程的化疗。以往首选手术治疗的颅内肿瘤，现在很多可以通过精确放射治疗来替代。淋巴瘤、小细胞肺癌、多发性骨髓瘤等，曾作为局部肿瘤治疗，而现在认为都是全身性的疾病，采用静脉化疗可以获得肯定的疗效。前列腺癌已不再追求外科手术的根治，而改为以内分泌治疗为主，绝大多数患者均可获得长期稳定的疗效，只是针对部分内分泌治疗抵抗的病人，可根据病情变化决定是否需要配合化疗和放射治疗。
　　再有，就是针对一些特殊人群，如老年肿瘤患者，在制订临床治疗方案时应该更加慎重，最好先对老人的全身状况进行综合评估，包括行为状态评分、日常活动评分和衰老情况评估等，结合肿瘤的生物学特性、分期，才能制定出个体化的综合治疗方案。
　　需要特别指出的是，老年肿瘤患者多数全身状况较差，对肿瘤治疗的不良反应更多，因此除了以上提到的治疗措施外，还需要配合积极的支持治疗，改善其全身营养状况和身体素质，以获得理想的生活质量和生存期。
　　　　特别提示
　　　　初次治疗前一定要评估
　　以往肿瘤的治疗以单学科为主，缺乏综合治疗理念，且各专科的医生之间没有有效的沟通渠道，往往是用尽该专科手段，一条道走到黑，疾病不能控制或明显恶化时才想到转科治疗。近年来随着现代医学科技的发展和临床实践的不断完善，医学专家逐渐认识到恶性肿瘤是一种全身性的疾病，需要多学科参与的综合治疗才能取得最佳疗效。初次治疗前的评估尤其重要，有条件的话应由肿瘤科、外科、放疗科、放射科、病理科和心理咨询等多学科专家参与联合会诊。另外，综合诊疗方案的拟订同样少不了患者和家属的参与，只有这样才能制订出最有利于患者的个体化综合治疗方案，取得最佳疗效。