《健康报》"关于健康与疾病之间'交界性区域'的思考

何裕民

本文为《健康报》约稿，约5月25日刊发

关于健康与疾病之间“交界性区域”的思考

何裕民＊蒙玲莲＊＊

　　近20年来，人们对健康与疾病之间是否存在一个交界性过渡区域，及如何对待这一“区域”产生了浓烈的兴趣，并引发了激烈的争鸣。一些坚定的生物医学信念持有者排斥这一区域的客观存在，认为要么就是健康，要么就是疾病，不存在中间区域。这看似明白无误，符合“排中律”，其实，其在哲学上是幼稚的，属于“非白即黑”之低级、简单认知与思维，只是以形式逻辑来考量复杂的现实世界；在医学上，执此观念者往往信奉唯科学主义，唯指标或形态是论。这显然是浅薄而无益的。
　　反观历史，《道德经》就强调“道生一，一生二，二生三，三生万物”；国内哲学界则在80-90年代热烈讨论过“一分为三”问题，主流性共识认为中国传统文化观念强调一分为三，承认并重视中间状态或过渡区域。现实生活中，非黑非白，黑白之间的过渡现象比比皆是，可谓是自然规律。即便就医学领域而言也同样，世界卫生组织对健康的经典定义中明确指出（健康）“不仅仅是没有疾病或虚弱状态（not merely the absence of disease orinfirmity）”，就把健康（health）、虚弱（infirmity）与疾病（disease）并列，其中，虚弱既非健康，亦非疾病，只是一种中间状态或灰色区间。
　　也许，上述枚举过于哲学化、抽象化，我们试以美国及WHO等对血压与血脂标准的权威解读为例，具象地讨论这一“区域”的客观存在。美国从1984年（JNC3）到2003年（JNC7），4次修订了成人血压的分层标准。在JNC6版之前，正常舒张血压（＜85mmHg）与高血压（＞90mmHg）之间，一直有个“正常高值”High-normal BP（85-89mmHg）概念；JNC3/4中还有临界性（Borderline）收缩期高血压概念。2003年的JNC7版对此略有修改，标准更严格些了，正常（Normal）为≤120/80mmHg；120-139/80-89mmHg则称作高血压前期（Prehypertension）；大于140/90 mmHg时才定义为高血压。欧洲的ESH/ESC-2007及WHO/ISH-1999的相关标准中仍保留有High-normal（130-139/85-89mmHg）概念。受其影响，国内也同样有“正常高值”之说。显然，尽管标准趋于严格，但无论是正常高值，还是高血压前期，指的都是这么一种既非疾病又非健康的交界性区域。其他诸如血脂、尿酸等都有类似情况。例如，美国的血脂分层标准，从1988年的ATP-Ⅰ到2002年的ATP-Ⅲ,血清总胆固醇(TC)从“合适水平（Desirable）”(TC＜5.17)与异常的高水平（≥6.21）之间，就有一个区间，被明确定义为“交界性/临界性高水平（Borderline High）”即TC水平为5.17-6.18）；低密度脂蛋白（LDL-C）则有“最理想水平（Optimal）”（＜2.59），“接近或高于理想水平（Near optimal/above optimal）”（2.59-3.34）；“交界性高水平（Borderline High）”（3.36-4.11）；高水平（≥4.14）；极高水平（Veryhigh）(≥4.91）五个层次。其中，第二、三层次就属于交界性区域。甘油三酯（TG）的“交界性区域”则在1.70-2.25之间（ATP-III）。可见，无论是自我感受（如虚弱状态），还是生理参数，都客观地存在着一个交界性区域——非病非健康的，可能会有所漂浮的不稳定区间。这是一种客观存在，或曰客观规律。有鉴于此，中国名医孙思邈早在6世纪就提出了“未病欲病”概念，现代前苏联学者布赫曼80年代末则提出了“第三状态”，这些概念自然能激起波澜，以致于80年代以降，关于亚健康、灰色地带、前临床、亚临床的讨论此起彼伏，热闹非凡。因为，这些概念虽表述有异，其实都是对这一客观现象的描述或揭示。
　　科学是研究客观存在的，技术是解决实际需求的；医学具有科学与技术的双重特征，故医学应该且必须关注这一“交界性区域”，唯此，才能与其他所应承担的社会角色与功能相吻合。否定这一交界性区域存在，要么就是短视，要么就是先入为主，都不是医学科学工作者所应秉持的态度。
　　“交界性区域”的表达上也有争论。众多学者主张以“亚健康”来概括，国家科技部也将“亚健康”列入了十一·五支持项目，笔者有幸主持其中基础工作。也有学者主张亚临床等。甚至有学者公开指责亚健康是“伪科学”，不存在“亚健康”问题，只有亚临床问题。其实，这类争执意义不大。理由如下：1）从科学哲学与科学社会学角度，许多医学术语的形成，有个约定成俗的过程。例如，中风、痛风等，大家都耳熟能详，似无必要再去深究其合理与否。2）一些医学术语有公众传播与专业传播之别。例如，“猪流感”公众传播效果很好，世人皆知，但并不严谨；甲型流感是较猪流感有所进步，但仍属公众传播层面。而H1N1流感才是专业传播的合适术语。它的形成，需要一过程，但对大众似乎并无必要“纠错”。要真正落实医学保健防范在先的宗旨，“消患于未兆”、“济羸劣以获安”（《黄帝内经》序），就要让大众能更深刻地接受相关的观念。只有知晓了，才能主动应对。对此，亚健康如同猪流感一样，传播无疑是成功的。如果嚼文咬字地告诉大众：“交界性区域”是怎么回事，在具体疾病中表现如何？那么，很难达到大众传播效果的，至少事倍功半。3）此外，有学者以亚临床排斥亚健康，其实，亚临床也只是个公众传播术语，并非严谨的专业概念。深究其异，有三点值得考虑：⑴交界性区域本身是一个区间，亚健康更靠近健康，就像“接近或高于理想水平”的低密度脂蛋白；亚临床则更趋向于疾病一侧，是“交界性/临界性高水平”。且亚健康能包容亚临床。⑵两者的适宜传播的受众不同，亚健康面对的是关注自我健康的芸芸大众；亚临床主要是针对临床医师。⑶亚临床更容易诱导过度或偏激的临床（药物）干预。⑷有学者认为亚健康为商家的炒作提供了契机，故以此否定亚健康研究的意义。商家会利用这一概念，此话不假。但亚临床概念何尝不让药商兴奋？商家是遂利的，你无法制止他。猪流感出现商家不照样很热闹吗？WHO调低高血压共识的标准，也不招致商业动机的质疑吗？应该说，医学研究、适宜干预、商家诉求，是完全不同之事！医学界只是有责任做好自己工作，没有必要因噎废食。
　　研究交界性区域意义突出，是落实“上工治未病”的关键性举措，也是预防医学、健康医学的核心和人人享受保健的前提。然而，在这一点上有两个倾向必须关注：1）对亚健康或亚临床的关注不够，未能及时采取适宜手段加以必要的干预防范，这主要存在于一般大众中，故向公众传播亚健康之类观念非常重要。2）容易诱导过度干预，特别是采取过分的医疗性措施。这是临床医师易走的误区。其实，美国JNC7明确主张：高血压前期应进行健康生活方式干预为主，以预防心脑血管疾病。可见高血压前期并不属于疾病的范畴，并不一定强调非借药物治疗不可。对此本人自有体会。80年代末，本人血压就不稳定，老在140~155/95~100mmHg之间波动，90年代初始服用珍菊降压片，94年后无效，改用络活喜。有心血管权威断定：需终身用药。自那时起，自我积极调整生活方式等，现已有显效，已完全不用药，多数时间血压控制在125/80mmHg以下。因此，交界性区域的对策，不是一味强调临床干预，而更应主张用非消费性的适宜的综合手段。
　　最后，有二点赘述：1）我们认为：交界性区域包括两类情况，一是自我感受上的，或曰功能上的，比如说疲劳状态、虚弱状态、失调等；二是本体上的，可表现出某些生物指标或形态的偏离；如前所列举的血压、血脂的交（临）界性水平。两者有着同样的健康与医学意义：前者的有效干预，可提高公众的生活质量；对此中医的优势多一点；后者的合理干预，可避免某些疾病的发生。2）某些有较明确严重后果的交界性变化，如一些早期的癌前病变等，应强调积极采取临床措施，以免出现。
　　＊中华医学会心身学会主任委员、上海中医药大学教授、博导
　　＊＊上海中医药大学硕士研究生