医患相得为临症获效之关键

何裕民

《素问·汤液醪醴论》中，黄帝、歧伯答问曰：“夫病之始生也，极微极精，必先入结于皮肤。今良工皆称曰：病成名曰逆。则针石不能治。良药不能及也。今良工皆得其法，守其数，亲戚兄弟远近音声日闻于耳，五色日闻于目，而病不愈者，亦何谓不早乎？歧伯曰：病为本，工为标，标本不得，邪气不服，此之谓记。”可见《内经》把某些病变尚属初期，医家又都掌握了一定的医疗技术。况且他们与病者可能是朝夕相处的亲戚兄弟，各种症状早已闻见，但治之却疗效不满意这类反常现象的原因归结为：“病为本，工为标，标本不得，邪气不服”。《内经》中此文是紧接着阐发“神相使”、“神不使”与病症痊愈——也就是患者精神意志状态与疾病转归的关系展开的。因此，“病工不得”，可以说指的是病患和医工不相得，医患之间不能很好的配合。《素问》的刊校者，唐代名医王冰即持此见，他把医患间不能配合的情况归为“工病不相得，邪气不宾服”之表现。

《素问·征四失论》在讨论医家临症得失时指出：“夫经脉十二，络脉三百六十五。此皆人之所明知，工之所循用也。（治）所以不全者，精神不专，志意不理，外内相失，故时疑殆”。此段经文也体现了上述精神，即治疗不能收到预期的效果（十全者），原因往往不在于不熟悉经脉等医学知识，而在于不能调理患者之精神，坚定患者之志意，使其很好地配合治疗，以致外（医家）内（患者）相失。张景岳在《类经》中也认为：治疗“必病与医相得，则情能相浃，才能胜任，庶乎得济而病无不愈。”“浃”者，通也，亦是指病家和医家必须“相得”。则而者情通志同，才能提高疗效，促使病愈。

综合上述数说，可见中医学以“相得”来概括医家患者之间的理想关系，而把不理想的关系称为“相失”、“不得”，认为医患间相得与相失是临症治疗能否取得十全疗效之关键。既谓相得，必定涉及双方，须医患两者同时参与。“得”有合适、满意、收获等义。因此，医患间理想关系应表现为相互相处合适、满意，并能达到各有所获。根据这些含义，结合古代验案中所体现的医家与患者临症交往中的具体模式，我们可把中医学中理想的医患关系——医患相得，推导表述成：医家针对患者心身状况“告之以其败，语之以其善，导之以其所便；再外之以其所苦！”既去其忧虑，释其情怀，又调其精神，坚其意志；再外之以针灸方药，理其阴阳气血，嘱其将息调摄；借此具体地指导和帮助患者祛病却疾，恢复健康。在这过程中，医家一则以治病患为自己职业上的最大满足，二则能不断积累临症经验，增长自已才干。患者则述医以已苦，告医以已虑，协助医家作出诊断。同时，积极地实施医家兼顾到自己某种意愿而制定的治疗方案，并不断向医家反映执行治疗方案时的一系列情况，以便医家及时修正。借此既密切地配合医家的诊治活动，又主动地进行自身的祛病康复活动。因此，这可归结为医患双方共同参予的，表现为指导——合作形式的医患模型。

分析成就卓著的古代中医临床学家的一些著论和验案，可以说他们都意识到在患者病愈过程中重要地位。“必病者生死切心，自讼自克，自悟自解，然后医者得以尽其长，眷属得以尽其力也”（《理虚元鉴》）。因此，诊治中，都注重和善于与患者建立“相得关系”，这表现在他们对待患者，并非仅仅凭籍自己的医技，单纯地给予针刺、方药等治疗。而每每同时讲究医德、注重改善病者精神心理状态和纠正其不良生活摄养习惯。因而从总体上指导和帮助患者祛除疾病、恢复健康，一些错综、疑难、危急之案例的治验也往往是医患相得，密切配合的结果。如《先醒斋广笔记》载缪仲淳治庄某泄泻一案：一应药物入喉，便如针刺，下咽即辣，满腹绞痛，便欲如厕，一阵甫毕，一阵继之，更番转厕不及，泻皆清水盈器。见梦中大遗，了不收摄。诸医汤药杂投，竟如沃石。月余，大肉尽脱，束手待毙。缪氏则从三方面着手帮助和指导患者祛除此疾。一是细审脉症，分析病情。有步骤地投以药物，并及时随症加减；其二是注重调息患者的精神心理。分析解释一些意外情况，以消除患者的疑虑不安；其之是指导患者纠正不良的生活习惯，特别嘱其制性欲。患者方面，故积极全作。缪氏认定其症系火热太过，须每剂投黄连多达四钱，而人皆云久泻必必虚必寒，时医即使用黄连不过七八分。患者却对缪氏笃信不移，治疗过程中曾出现过一些反复，缪氏分析解释并易药后，病家乃“相信其力，坚守二方，服几三年”。同时，遵嘱绝欲出妾。如此终致“脾胃始知饥而嗜食，四体亦渐丰矣”。此症错综危急，其愈因然主要得力于药物调治。然而，患者主观上积极合作，尽管治疗中曾出现过一些变症和差错，但仍然密切配合，坚持守禁服药不辍，也是不可忽略的病愈因素。要不然，治疗很可能中断，这样也就无从谈及其他了。而患者之所以能积极合作，固然取决于患者本身。但是缪氏在治疗过程中着眼于患者本身，善于从各个方面指导帮助患者及其在治疗过程中所体现出的良好医德和医技，无疑是感染患者、坚定其愈病信念，促使其积极全作的重要因素。这是“医患相得”的良好体现。

有如下一典型案例：某日，一位老年医师，见一位患者从医院愠怒而出，随手将药摔进水沟。便上前与其攀谈。得知其一早即来挂号候诊，满心希望遇上良医能仔细检查。好容易轮到了，可诊治时医家连头也不抬，只简单的询问了病情，随便地听听敲敲，便于工作信手疏方。未等患者述完病情处方已扔在其面前，并不耐烦地摆手示意其退下。患者拿着处方疑虑重重，心想如此能对症治病吗？越想越气，便忍不住摔了药。老医师询问了病情，看了药方，知道医生的处理完全是对的。便向患者作了解释。可是患者还是摇了摇头，忿忿离去。故非但没能解除其病，反倒增添了烦恼。此可谓“医患相失”之典型表现也。从这两典型案例的对比中，人们不难理解中医学“医患相得”精神的实际意义所在。