癌症疼痛的应对措施

何裕民

据统计：癌症新发病人中62％伴有疼痛。癌症疼痛不仅是一个医学问题，它还是一个社会问题。世界卫生组织曾经于1982年提出“2000年实现全世界无癌痛”的具体目标，但遗憾的是人们还未实现这个目标。　　（一）一种有害的误解
　　经常有人认为，癌症病人一旦用止痛药物，就意味着敲响了不祥的钟声，这种观念害处非常大。在现实生活中，不少人以为只要癌症病人用上了止痛药物，尤其是用上了可待因、吗啡等强效镇痛药，就说明已进入癌症的“终末期”。这完全是一种误解。由于受到这种误解的影响，许多癌症病人惧怕所谓的“终末期”来临，便强忍疼痛折磨，拒绝使用止痛药；或者因疼痛难忍，病人开始使用止痛药，但以为“终末期”来临，从而丧失了继续治疗和生存的信心。
　　其实，疼痛是癌症病人的一个常见症状，疼痛的严重程度及是否用上强效镇痛药，与临床期别没有太大的关系。癌症疼痛是癌症发病过程中的普通现象，可以发生在任何期别。尽管晚期癌症病人出现疼痛的比例相对较高，但早期癌症病人也可以出现癌症疼痛，甚至可能出现剧烈的疼痛。癌症病人是否出现疼痛与病变侵犯的部位有关。例如，一位癌症病人因肿瘤生长于神经丰富的组织上，尽管属于早期，却可能出现剧烈的疼痛；另一位真正属于终末期的癌症病人，因病变未累及神经丰富的组织，可能没有疼痛症状。
　　（二）癌症疼痛的危害
　　各个临床期别的癌症病人都可能出现疼痛，而疼痛对他们造成的危害是相似的。癌症疼痛不仅使病人感到难受，而且还会带来一系列严重的影响。例如，恶心呕吐、食欲减退、失眠、焦虑、恐惧、抑郁、不愿与人交往；各种生理功能减退，活动能力下降；对生活和治疗失去信心等。疼痛对身体、生理和心理方面造成的损害，不仅明显影响到病人的生活质量，而且还会影响到治疗的实施和效果。部分病人因疼痛未得到满意控制而失去耐心，甚至会放弃根治癌症的机会。
　　因此，癌症疼痛会造成严重的危害，各期癌症病人都应该积极接受止痛治疗。
　　（三）癌痛病人都应积极接受治疗
　　对于各期癌症病人的疼痛都应治疗，止痛治疗除减轻病人的痛苦，还有助于提高生活质量，有助于抗癌治疗的顺利完成。抗癌治疗本身能控制疼痛，但止痛显效需要一定的时间。因此，在根治性抗癌治疗显效前，也有必要积极进行止痛治疗，以便抗癌治疗能顺利完成。此外，对于已失去根治性抗癌治疗机会的病人来说，止痛可能是部分病人惟一可接受和有效的治疗方法，因为止痛治疗可能使肿瘤病人在无痛状态下长期带癌生存，争取治疗时间和机会。
　　（四）形成癌痛的原因与机理
　　癌性疼痛是一个非常复杂的临床综合征群，并非单一的症状，它涉及到众多的环节和机理，也受很多因素的影响。
　　1．中医学的机理解释中医理论认为癌痛的病因病机主要是气滞血瘀、痰浊凝结、热毒结聚等几个方面。各种病因可导致人体气机失调而致癌瘤产生，癌瘤本身又可阻滞脏腑经络，产生各种气机失调；瘀血是机体的病理产物，血行不畅多由气机失调所致。瘀血阻滞经络则疼痛，瘀血日久可使机体失养而致嬴瘦、肌肤甲错、脏腑功能失调等；痰浊由津液代谢失常凝结而成，痰浊凝聚也是癌瘤产生的病理基础之一。元·朱丹溪认为“凡人身上中下有块者多是痰。”而痰浊又可阻滞经络气血，致脏腑经络气血失调及疼痛。痰浊又常与气滞、血瘀、火毒相互裹携而致病；癌瘤日久，热毒内生，伤及脏腑经络气血，或与痰浊相合，阻塞经络气血运行，或热毒伤络均可产生疼痛。
　　2．西医学的解释疼痛是由疼痛感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。它不仅是躯体受到有害刺激的结果，而且患者的精神、心理状态和社会、经济因素也可加重患者的疼痛程度。
　　一般而言，如内脏痛为胸腹部脏器受癌肿浸润、压迫或牵引所致，定位不明确；神经痛为癌肿浸润或治疗引起的神经末梢或中枢神经系统受损所致。
　　（五）癌症疼痛的评估
　　癌症患者自觉症状中，癌痛发生率为最高。世界上约有350万人在癌症疼痛的折磨中艰难度日，严重影响患者的治疗和生存质量。对癌症疼痛的评估及护理显得尤为重要。
　　评估疼痛的最佳方法是对疼痛本质的相信，使用可靠有效的工具并了解一些有关疼痛的问题，以便更好地理解疼痛的本质。
　　1．影响疼痛正确评估的因素有不少因素影响癌症疼痛的正确评估，包括：
　　（1）患者的年龄、性别、性格及文化背景：一般来说，年长者较年幼者耐受疼痛，性格内向者对疼痛的主诉较少，同等程度的疼痛在性格外向者反应会强烈，主诉更多。民族、家庭、过去的经历对疼痛的评估均会产生影响。
　　（2）护理人员的因素：在很多医院或护理机构，对疼痛的评估没有成为护理工作常规，只在患者提出疼痛或要求镇痛时才被动地予以处理。缺乏准确测量疼痛的工具导致患者主诉和护理人员评估不一致占77％，护士过低评估病人的疼痛占54％，护士过高评估疼痛仅占13％。
　　2．癌症疼痛的评估方法
　　（1）0～10级线性视觉模拟评分法：在标尺的两端，标有从0～10的数字，数字越大，表示疼痛强度越大。使用时，先向病人解释0代表无痛，1代表最轻微的疼痛，10代表最严重的疼痛，最后了解病人此时疼痛在标尺的哪个位置。
　　（2）评估标准：轻微疼痛1～4级（如不适、重物压迫感、钝性疼痛、炎性痛）；中度疼痛5～6级（如跳痛和痉挛、烧灼感、挤压感和刺痛、触痛和压痛）；严重疼痛7～9级（如妨碍正常活动）；剧烈疼痛（无法控制）。
　　该法利于护理人员较为准确地掌握疼痛的程度，利于评估控制疼痛的效果。
　　（六）疼痛的止痛与护理对策
　　癌症疼痛的治疗主要包括止痛与正确护理两大方面，而要做到这一点，首先须了解影响疼痛的控制的因素。
　　1．影响癌痛控制的因素
　　（1）怕麻醉药成瘾：多数情况下，人们只在患者主诉疼痛时才给备用止痛药，而患者也因为怕成瘾而忍痛，只是在疼痛无法忍受时才要求止痛。研究表明，不论麻醉药剂量多大，在用麻醉药止痛的患者中，成瘾的发生只是少数，多数患者疼痛控制后即停药，即使出现成瘾也是可以治疗的。在晚期癌症患者中，止痛应该是首位的。
　　（2）医疗体制对控制疼痛的制约和限制：①医院内制约实施镇痛的因素：与医务人员对疼痛的处理缺乏责任感和护患关系复杂有关，对疼痛不能有效控制主要归因于没有专业人员负责。病人不愿过多地麻烦护士也是使患者不能获得有效控制疼痛的障碍。②发药制度的制约：现行的麻醉剂发放制度是繁琐的，须经过多人核实的。因此，人为的造成了许多癌痛患者无法运用止痛药或只有到难以忍受时才用药的弊端。如果对每个患者的疼痛进行持续性评估，变疼痛时给药为疼痛前随时给药，情况将大为改观。
　　2．三阶梯止痛措施WHO推荐的癌症镇痛三阶梯止痛法：第1阶梯，从非阿片类镇痛剂开始，如阿司匹林、强痛定、平痛新、消炎痛等；若不能缓解，在此基础上加用弱阿片类镇痛剂，如可待因、羟二氢可待因酮、丙氧酚等；若疼痛剧烈，则可使用强阿片类镇痛剂如：杜冷丁、吗啡、羟氢吗啡酮、盐酸吗啡、盐酸二氢埃托菲、美施康啶等。
　　3．低浓度吗啡硬膜外推注此法根据疼痛所在部位，选用相应神经节段，0.02％盐酸吗啡以生理盐水10ml稀释，注入硬膜外腔，注药后2～10min自觉疼痛有不同程度缓解，情绪改善，多数患者夜间能安静入睡，缓解时间达12h，一般每日给药一次即可满足病人要求。但通常这只适用于晚期痛甚的患者。
　　4．中医治疗中医药对中轻度疼痛的治疗效果是可以的。一般可在辨证内服方中适当加些元胡、川楝子、川草乌等等理气止痛药；也可参佐运用下法：
　　（1）内服新癀片之类中药止痛片剂。
　　（2）局部外敷干粉：基本方剂组成：川草乌、元胡、川楝子、木香等。偏寒的酌加肉桂枝、公丁香；偏热性的重用皮硝、冰片。
　　（3）中药止痛擦剂：基本方剂组成：元胡、丹参、台乌药、蚤体、地鳖虫、血竭、冰片。经证实，缓解率为79.2％，与强痛定相近，缓解时间较强痛定长。优点：中药经皮肤吸收，无创伤，且发挥药效快（一般10min可止痛），操作简便、安全，毒副作用小，无药物依赖现象，对轻度疼痛效果好。
　　（4）水针治疗：此法根据病种和疼痛部位不同选取不同穴位，以颅痛定、地塞米松、维生素B12穴位注射，同于中医传统的针刺，通过经络起镇痛作用，又结合了现代医学的特点，用药物调节内分泌，有确切的止痛效果对中晚期癌痛有效率达100％。
　　5．心理治疗与护理疼痛终归是种心理生理反应，因此，巧妙的运用心理治疗与护理，约有6成患者可以缓解症状或大幅度减少对止痛药的依赖性。
　　（1）松弛和意象干预：这些都是心身医学或心理治疗的常用方法。其中，松弛指应用某种身体活动如节律性呼吸或有规律地按顺序使肌肉紧张和松弛，以达到减轻或减少环境刺激、肌肉紧张、情绪紧张和疼痛感觉之目的。所谓意象是指运用有目的的思想活动，设想能达到某种治疗目的，借此减轻疼痛。这些方法能减轻疼痛，对患者功能状态无影响。但有相应的操作程序要求，推广有一定困难。
　　（2）心理治疗：对象应选择文化水平高、有学习接受能力、治疗愿望迫切且无明显性格障碍者。首先应教育患者，使其改变对药物副作用及耐受性的认识；再通过疏泄和安慰，即在耐心听取患者病情和情绪感受的同时，充分表达同情，给予适当安慰。在此基础上，使用暗示、松弛疗法等心理治疗方法，对止痛有一定作用的。
　　（3）心理护理：随着整体护理的逐步实施和完善，护士在癌症疼痛的控制中起着越来越重要的作用。在心理护理时，应注重减轻患者心理负担，提高痛阈，保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度及争取家属配合等，对癌症疼痛患者的护理也是必不可少的。
　　6．我们的常用措施临床上我们遇到的癌性疼痛患者很多，对此，除上述方法外，我们还常选用下述综合方法：
　　（1）首先是心理上的慰藉，包括语言上的肯定，告诉患者他的疼痛是可以缓解的，而且尽可能从轻地对他的疼痛机理作出解释。比如说，胸痛的告诉他可能是胸水消退后的胸膜粘连。在无意识中让患者释怀。
　　（2）中医药内服的辨证汤剂中佐用止痛之剂。
　　（3）必要者佐用外治干敷剂或擦剂，躯干疼痛的常配合用熏洗剂。
　　（4）小剂量配合诸如新癀片、阿司匹林等非阿片类镇痛剂。
　　（5）一般患者入静后疼痛较甚，入睡前采用小剂量消炎痛栓剂，既不伤胃，又可止痛，而且对某些肿瘤还有辅助治疗作用。
　　（6）对有亲属陪伴者，应嘱亲属经常以手轻柔的按抚患者，这种按抚，既可传递亲情，又可帮助患者镇静，从而起到很好的止痛之效。
　　一般，我们不太主张盲目用强阿片类镇痛剂，因为这类制剂在镇痛的同时常有麻痹胃肠神经的副作用，从而出现纳呆、呕呃、便秘等等令患者痛苦之症。我们宁可以第1、2阶梯类止痛药配合上述诸法来取得满意的疗效，虽麻烦些，但病人往往舒服多了。
此外，家庭护理对癌症疼痛也有良好的缓解作用。