ICD-10与亚健康（三）

何裕民

从ICD-10的寻绎分析中，可以看出与“亚健康”相关的问题在其中已有了较充分的体现，只不过相应的内容散在于各章各级类目之中。从经典的生物医学角度而言，ICD-10的疾病分类是十分严谨、权威的。借助这一严谨、权威的分类，我们还可以就“亚健康”问题作出深一层的讨论。　　首先，有关亚健康的症状表现非常集中地体现在第五章“精神和行为障碍”及第十八章“症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者”之中。其他则少量散在于“内分泌、营养和代谢疾病（第四章）”，“循环系统疾病（第九章）”，“消化系统疾病（第十一章）”及“神经系统疾病（第六章）”，“肌肉、骨骼和结缔组织疾病”（第十三章）之中。其中，第十八章本身就是个“大口袋”（“垃圾筒”），生物医学体系内无法明确归类的皆可包括于中。
　　对这些与亚健康相关类目分析，我们可以清楚地看出几个特征：
　　1、所有症状（类目）较集中地体现在精神、神经（症）与心理领域。可以说ICD-10中有一半以上的亚健康症状表现与精神心理异常相关，或者说与神经官能症（即目前所说的神经症或轻度心身障碍）有直接或间接的关联。涉及到其他系统病变的，则较为集中地体现在循环系统、消化系统、内分泌、免疫与代谢系统等方面。
　　2、结合心身医学Psychosomatic medicine关于心身相关性的研究进展，人们知道社会、心理应激等心身反应，主要通过了“神经—内分泌—免疫网络”。其中，神经系统则每每直接地累及了植物神经系统，而其躯体化障碍往往很集中地体现在直接受这一网络支配的循环系统及消化系统等的器官表现方面，兼及内分泌、免疫和代谢异常。故循环系统及消化系统素有“‘情绪’的‘晴雨表’”之称。通过对ICD-10类目的分析，我们不难看出这一点。我们有理由确认：今天所说的“亚健康”，本质上主要是一类心身障碍，是一类主要由社会、心理的非生物因素引起的，由神经—内分泌—免疫网络系统中介的，以疲劳、虚弱等非特异性症状为主要表现的，或兼及循环、消化系统等部分功能失调，并可累及内分泌、代谢与免疫功能某种异常的一大类心身障碍。
　　3、基此，也不难理解，亚健康的持续得不到纠正或缓解，可以发展成众多较为严重的、表现为躯体已有病变的心身疾病，如冠心病、高血压、糖尿病、肿瘤、中风、消化性溃疡等等。明确了这一点，对防范亚健康是大有益处的。
　　4、这种障碍，本质上是一类适应障碍。是人们对现代社会生活中诸多因素（如第二十一章所体现的部分内容）无法很好适应，或与周遭环境因素无法很好协调的结果。鉴此，亚健康的防范或纠正，不能只依赖药物、食物等生物学手段，而应更多地借助认知疗法、心理调整、行为纠治等等非生物学手段。
　　5、与亚健康相关的症状或表现，包括涉及一些具体脏器的病变表现，大多是与精神心理异常关系密切的，其原因则多少涉及了复杂的社会因素等。然而，许多情况下要对亚健康表现作出躯体、心理、社会意义上的严格区分，或者要作出躯体性亚健康、心理性亚健康、社会性亚健康的明确判断，却是不现实的。你能说嗳气、疲劳综合症或失眠是仅属于三种中哪一种吗？很显然，这是一厢情愿的，人为的。因此，我们不应该人为地割裂亚健康中的躯体、心理、社会因素的差异。而应强调把它们看作是一个混合体，只是为了有效的防范和方便，可主张适当地区分亚健康的不同状态或作出类别辨证。
　　
　　亚健康评估中最被看重的是疲劳状态。在ICD-10中，有着多处与疲劳状态相关的词。其中，代表的如：Exhaustion/ Fatigue / Tiredness(疲劳或疲惫)等。这些词目，除并发于妊娠（O26.8），心力衰竭（I50.9）,体力（肌肉）性（M62.6）和中暑性（T67.6）疲劳之外，其余均与精神（神经）性、心因性疲劳有关。而且，绝大多数归在了其他神经症性障碍(Other neurotic disorders)(F48)之下。神经衰弱 （Neurasthenia）(F48.0) ，则径与Fatigue syndrome(疲劳综合症)归作为同条类目。F48.0Neurasthenia（神经衰弱）条目在排除了躯体疾病的疲劳综合症的解释后，指出这两种(即“神经衰弱”与“疲劳综合症”)情况实为一种情况，它们可表现出两种相互有很大重叠的类型：“一种类型的主要特征是主诉用脑后倍感疲倦，常伴有在职业行为或处理日常事务效率方面一定程度的降低”；“另一种类型则强调在轻微活动后即有全身无力、虚弱和筋疲力尽的感觉，伴有肌肉酸痛和不能松驰的感觉。”同时，《ICD-10》进一步强调：“两种类型中都常见有种种其他不愉快的躯体感觉，如头昏、紧张性头痛及普通的不安定感。常常对自己脑力和体力的健康状况下降而担心。易激惹，快感缺失，且有各种轻度的抑郁和焦虑。常有入睡和中段睡眠紊乱（Steepdisturbed），也可以表现为明显的睡眠过度”。《ICD-10》同时指出，这种表现形式常“有很大的文化差异”。
　　很显然，对亚健康问题稍有研究的人都清楚，《ICD-10》这段对“神经衰弱”与“疲劳综合症”的解释，正是对我们通常所说的亚健康中的疲劳状态（或疲劳综合症）的较详尽的描写。可以这么说，在《ICD-10》中，被视为可判断亚健康的主要状态：疲劳状态（或疲劳综合症）被归纳成了“神经衰弱”。对此，我们将作进一步的分析。
　　1988年美国国家疾病控制中心命名了“慢性疲劳综合症”。1994年它又进一步对此作出修正。现“慢性疲劳综合症”被认为是与感染有关的独立疾病（而国内许多从事亚健康研究者却望文生义，对此未作出基本的区分）。《ICD-10》尽管修订于1988年，却对此也有所体现，它把这归在了G93Other disorders of brain (脑的其他失调)之下，称作Postviral fatiguesyndrome(病毒性疲劳综合症)（见G93.3）。归在“脑的失调”类目之下，究其本旨，大概意指这类疲劳表现多少与感染后脑的功能失调有关。因为疲劳毕竟仅是一类主观症状。
　　作为一个有力的佐证，我们国家科技部亚健康课题组对此作了新一轮的调查分析。分析结果表明：与亚健康相关的众多类别中，与疲劳状态关系最为密切的是自身的心理状态。在一个涉及了近千人的调查中，自我评估的心理状态好坏分值之大小，与疲劳状态严重程度的正相关系远远高于消化、睡眠、神经、内分泌等功能状态与疲劳的关系。因此，可以这样说：今天的疲劳状态更多地是种心理感受，一种心身障碍。它很类似于20、30年前流行“神经衰弱”。它的防范与纠正，不能光光依赖有形之药物或保健食品，而必须更多地借用心身医学、精神医学、行为医学与社会的综合手段。对此，不作展开。
　　
　　作为本文的结束语，笔者还想就《ICD-10》与亚健康的问题作一多余的赘述。《ICD-10》无疑是权威的、经典的。但它毕竟是20年前修订的，且主要是从生物医学模式出发作出分类的。因此，在“精神和行为障碍”这一章中（注意，唯独这章的题目不同“疾病”（Diseases）一词而用生物学上相对模糊的“障碍”这词），本即有些不那么严谨，或有可商榷之处，对此国内外已有过讨论。而无法纳入生物医学模式体系的许多临床症状，包括大量涉及亚健康的症状表现，则更多地被归入了第十八章“症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在其他处者”。我们有理由预测，或许在未来的《ICD》中，这两章的内容将会有较大的调整。至少，作为心身障碍的主要表现与亚健康相关的内容，就不应改只是散见于各四级类目之下的次要条目，或不只是体现在F48.0神经衰弱之下。更合理的，是应该形成相对独立和集中的章目。
　　其次，疲劳综合症所依附的F48.0神经衰弱，本身就是个不太准确的，有所争议的名词。首先，Neurasthenia的词根：“ asthenia”(衰弱)，总让人联想到神经系统的不足、损伤或病变，事实上这在这类患者身上是无法发现的。因此，这个词，早就很有争议。目前，在较为严谨的精神医学和心身医学著作中，Neurasthenia已基本摈弃不用。也许，不久的将来，人们会倾向于用“亚健康”来指代“神经衰弱”一词。