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“柴胡先生”用柴胡
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“柴胡先生”用柴胡
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发表于 2015/3/23 21:14:06
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作者/朱步先
⊙ 编辑/王超
导读
:
作者回忆的这位“
柴胡
先生”的故事真是太精彩了,
小柴胡汤
被他如此运用,简直是出神入化啊!这里面有好多应用心法,真是值得我们一读再读。
作者说,“我常想,我们与其在高楼深院中研究小柴胡汤的适应证和应用方法,寻章摘句探讨柴胡是否“劫肝阴”这类课题,陈陈相因,了无新意,倒不如到临床中去摔打磨练,去亲证它的应用,从而解开心中的疑窦,领悟其中的真谛。”与各位中医人共勉。
漫话“柴胡先生”
业师朱则如先生是江苏泰州
名医
,上世纪六十年代,我有幸获其亲炙,无论是利用星期假日去先生府上求教,或者是随师实习抄方,耳濡目染,获益良多。
先生温文儒雅,沉静寡言,精于思,慎于行,然学识渊博、辨证精当、选方贴切、
用药
灵巧、出神入化。偶听先生析医论理,寥寥数言,俱见精义,大有古人“夫子不言,言必有中”之风。
先生精研典籍,于《
伤寒论
》致力尤深,擅用小柴胡汤,有“柴胡先生”之美誉。爰就见闻所及,略述其心法一二。
首先要说的是,朱师特别注意去找辨证的关键和运用小柴胡汤的切入点。先生平昔诊务繁忙,每日门诊量以百号为限。患者多系慕名而来,
疑难杂症
亦复不少,工作压力很大,然而他从容不迫,应付裕如。
应诊时他望色、闻声、
切脉
、察舌,耐心倾听主诉,有目的地进行问诊。患者陈述病史、症状,有时杂乱无章,他能敏锐地找到辨证的眼目,当机立断,对症发药。
一男性患者发病二三日,以发热、呕吐为主症前来求诊,先生通过问诊知其口苦,当即疏予小柴胡汤(去
人参
)。三日后复诊,知其药后呕吐即已,身热渐退,惟巩膜及周身黄染,尿色深黄,两胁胀痛,转予
大柴胡汤
加
茵陈
。
服药
一周,
黄疸
渐次退清,遂弃柴胡剂,改用
健脾
和中、养血柔肝之剂善后。
患者证属黄疸,早期黄疸尚未显现,但发热、呕吐、口苦,一派
少阳
枢机
不利、胆胃逆行之象。故用柴胡祛半表之邪,
黄芩
清半里之热,
半夏
下气降逆,恰合
病机
。药后热退呕止,但黄疸症情毕露,兼见两胁胀痛,乃系
肝郁
不达、胆道不利之象。仍用柴、芩和解达邪,枳、芍破结缓痛,茵陈
利胆
退黄
,转方用药合于法度。
一般说来,发热、呕吐是运用小柴胡汤之重要着眼点,所以《
伤寒
论》有“呕而发热者,小柴胡汤主之”之明文。但“呕而发热”可见于多种证候,并不具有特异性,与诸多证候鉴别之要点在于“口苦”与否。盖“口苦”乃胆热上蒸之象,才需要用苦泄之品。《伤寒论》中说:“少阳之为病,口苦、
咽干
、
目眩
也。”与这些条文合参,小柴胡汤证不难辨析。
关于柴、芩用量的比例,朱师一般柴胡用三钱(9克),黄芩用二钱(6克)。有些医家囿于“柴胡劫肝阴”之说,柴胡用量太小,他以为
药量
不足则药力不逮,不易建功。
其次,朱师心目中没有伤寒、
温病
的鸿沟,他治疗
湿温
病照用小柴胡汤。当湿热迷漫
三焦
,出现寒热起伏、胸胁苦满、
心烦
、
呕逆
、纳减、口苦、溲黄等见症时,用小柴胡汤的机会就出现了。
这时他特别注意望舌,如果舌
苔白腻
罩黄,他就会成竹在胸,果断地运用此方。我体会到他注意看
舌苔
,是得益于《伤寒论》“
阳明病
,胁下鞕满,不
大便
而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤”之条文。他说这样的舌苔说明湿浊壅遏,需要“宣”。如果舌上无苔,或仅有一层薄薄的苔,即使具备其他的适应证,他就会说小柴胡汤“用不进去”。
一个“宣”字,非常质朴,却把小柴胡汤疏达
腠理
、开泄三焦、调畅气机、分消湿浊的机理形象地表达出来了。
斯时他常用小柴胡汤去人参、姜、枣,加入
桔梗
、
枳壳
、
瓜蒌皮
、
茯苓
、
藿香
、
郁金
、冬瓜子等。一般服几付后苔腻渐化,高热下挫,即从上述方药中去柴胡,加入苡仁、
杏仁
、
白蔻
仁、豆卷、
滑石
之属,以宣展气机、清化湿热,回归到治疗湿
热病
常见的路数上来。这样的疗法相当成功,确实缩短了疗程。
在湿温后期,正
气虚
馁,余邪未净,
低热
持续不退之际,犹如灰中有火,慎防反复,蛮补、妄攻,或过分清利均为所忌。朱师主张用药要“空灵”,他别出心裁,常用
蝉衣
伍
蚕沙
,配合
白扁豆
、茯苓、郁金、佩兰、生
谷芽
、
荷叶
等醒胃和中之品,以祛余邪,养
正气
来复,收到很好的效果,真令人叫绝。
我姑父王德成略知医,他生前告诉我一则有关朱师运用小柴胡汤的趣闻,因其亲身经历,故真实可信。
上世纪四十年代,某年他患温热病,当地某中医处予小柴胡汤,连服十余日,身热不退,急请我祖父朱禹枚诊治。我祖父是当地名流,且是一位
儒医
,诊毕,观其舌,光红无苔,索前医之方观之,惊曰:“此证为小柴胡汤所误也!”遂处予白虎加人参汤以救其逆。数剂后诸恙均已,从此他对小柴胡汤深怀芥蒂。
后来他罹患湿温,经当地中医辗转治疗乏效,遂远道延请朱师出诊。不料朱师诊后偏偏开了一付小柴胡汤,这使他大为不快,但囿于朱师的声望和延请的不易,勉强服了一付就不想请先生再为复诊了。然而朱师对他的婉拒并不介意,翌日清晨辞行时对他说:“您不想服我开的药方无妨,但能否让我再切一下脉象?”我姑父欣然应允。于是朱师再次为他切脉、望舌,并询问了服药后的反应及症状,说:“其实您的病已开始退了”。言罢驱车返里。
事后果如朱师所言,他的病情日渐好转,后经养息,病证竟告痊愈。这一医林往事更增加了我对朱师的崇敬之情,也使我明白了一个基本的道理,医家的成名绝非偶然,这与个人的素质是分不开的。谦虚好学,不尚空谈,从实践中不断总结成败得失,精益求精,才能一步步走上成功之路。
再者,朱师应用小柴胡汤是随证加减,绝非拘泥不化。该方中的人参,他一般用
党参
代之,偶尔有用
沙参
者,多因气阴不足之故。其他如
口渴
去半夏加
天花粉
,胁下痞硬加
牡蛎
等,悉遵仲景成法。若呕而兼渴者,朱师尝半夏与
花粉
并用。
他治疗渗出性
胸膜炎
,凡证见
恶寒
发热、
咳嗽
气急、胸胁胀痛者,径予小柴胡汤出入,口渴加天花粉,复入桔梗、枳壳以利
胸膈
气滞
,川楝、郁金、
当归
须、
丝瓜络
(
红花
水炒)、
玫瑰花
等
通络
定痛。一般服二三付,身热即退,再服一周左右,胸水逐步吸收,转予
旋覆花
汤(
茜草
根代新绛)加入
疏肝理气
、通络止痛之品以善后。
小柴胡汤退高热、祛饮邪获得佳效的事实,印证了仲景所谓服此汤后“上焦得通,津液得下,
胃气
因和,身濈然汗出而解”之说,因为饮属阴邪,照理当予“温药和之”,焉有用黄芩、花粉之理?然而“上焦得通”,源清则流洁;“津液得下”,气化则饮消,为
医者
岂能偏执一端。
无独有偶,当时泰州的另一位名医徐汉江先生治疗渗出性
胸膜
炎亦喜欢用小柴胡汤,不过他见到“口渴”,加用的不是天花粉,而是
生地
。根据我个人的观察与体验,觉得小柴胡汤加生地的疗效绝不逊色。足见医家各有所长,为学者不可有门户之见。
“文革”期间,我在家乡应诊,一名赵姓青年农民,患渗出性胸膜炎,曾用青、
链霉素
治疗数日,不见效果,转请我用中药治疗,症见
寒战
、高热,咳嗽气促,胸胁胀满,痛楚殊甚,不能平卧,舌苔垢腻,
脉弦数
。当即予小柴胡汤加生地,一服而高热即退,惟胸胁胀痛、不能平卧不见缓解。
知其胸膈饮积殊甚,乃自制
控涎丹
(
甘遂
、大戟、
白芥子
)为细末,先服1克,二小时后未见动静,旋又服1.5克,一小时后即欲更衣,顿时泻下稀水若干,周身汗出欲脱,嘱其糜粥自养。俟后
胸痛
、气急迅即缓解,诸症一泻而瘥。二方功用之神奇,非亲历其境者难以置信。
朱师用小柴胡汤真正做到了当用则用,不当用时绝对不用,体现了他严谨的医风。他告诉我,在上世纪五十年代,某年,他应邀到镇江出诊,事缘某夫人
胁痛
、低热长期不退,曾先后请当地两位颇有名气的
中医治疗
,未见疗效,特专程请朱师诊治。
二位医生私下议论,“柴胡先生”来了,大概要用小柴胡汤。讵料朱师诊毕,竟开了一张看似轻描淡写的处方,药用
桑叶
、菊花、双
钩藤
、黄芩、
北沙参
、
石斛
、炒川楝、广郁金、玫瑰花、
甘草
。服药三付,低热即退,胁痛亦除。
病家设宴为朱师送行,并邀二位医师作陪,席间畅叙,切磋
医术
,话题又是小柴胡汤的应用。一位医师说:“胁痛、发热,我们因
胆怯
未用小柴胡汤,先生擅用此方而不用,何也?”朱师答道:“我见其舌上光红无苔,小柴胡汤用不进去,虽有胁痛、低热,只宜清泄
肝阳
、养阴和络。”二人叹服。从小柴胡汤的疏达到桑、菊、钩、芩之清泄,先生的权变,可见一斑。
在朱师的指导下,我如饥似渴地读过一些名家的《伤寒论》注释,又在临床揣摩朱师运用小柴胡汤、
大柴胡
汤、
柴胡桂枝汤
、
四逆散
等方的“诀窍”,在随师门诊时一见到这些病证出现,我就毫不迟疑地把处方开出来了。朱师看到我的领悟,常报以会心的微笑。
转眼间四十余年过去了,朱师也在1991年遽归道山,但当年随师
学习
的情景宛如发生在昨日,是我脑海中抹不去的记忆。
我常想,我们与其在高楼深院中研究小柴胡汤的适应证和应用方法,寻章摘句探讨柴胡是否“劫肝阴”这类课题,陈陈相因,了无新意,倒不如到临床中去摔打磨练,去亲证它的应用,从而解开心中的疑窦,领悟其中的真谛。
【本文原载于《中医杂志》2006年第12期,由
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