火郁发之：李士懋夫妇从医50余年后的深度思考和临床验证

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　　作者/李士懋 田淑霄 ⊙ 编辑/王超
　　

　　编者按：李老夫妇临证20余年后受当代温病大家赵绍琴先生的启发，逐渐品味出“火郁发之”的意趣来，遂于70多岁高龄，奋笔疾书，洋洋洒洒地写了19万字，专论“火郁发之”。本文是开篇三节，精彩已见。
　　

　　图：午后海棠 陈朊摄
　　

　　论“火”与“火郁发之”
　　论“火郁发之”
　　

　　对于火郁证，我们是在赵绍琴老师的启发下，于毕业20多年后才逐渐认识的。此前由于对该证不认识，误治者不知有多少，其中有几例教训颇深。
　　

　　武某，女，32岁，家属。1963年12月7日诊：产后恚怒，致头痛心悸，肢冷畏寒，厚被热炕犹觉周身寒彻，面色青白，舌质略红，脉沉弦躁数。
　　

　　余以为产后多虚，肢冷畏寒，当属阳虚，迭进四逆、参附之剂。附子由三钱渐增至三两，经旬肢冷畏寒不解，反增神识昏昧。百思不解，束手无策，病人遂住院治疗四月方愈。20年后，学了赵绍琴老师“论火郁”一文后，恍悟此证为郁热，乃吾误治。
　　

　　1976年吾患胃病，胃脘冷如冰，胃中嘈杂呕吐。慈母为吾缝一棉背心，捂在脘腹，仍冷；后又在背心里边缝一块老羊皮，亦不觉暖，尤于骑自行车时，胃冷仿佛未穿衣，寒风直透于里。曾服理中、大建中、吴茱萸汤等，均未效。后经内兄田荫杰宗泻心汤意，因当时无黄连，改用胡黄连代之，连服7剂而愈。何以明是寒甚，服热药无效，加寒药后愈？可见寒者未必皆阳虚。
　　

　　1982年治学生姚某，下利半月，日五六次，小腹冷如冰，他医曾以寒利而予理中、四神等无效。余以其脉沉躁数，诊为火郁迫津下泄而为利，予四逆散合葛根芩连汤，2剂而愈。此例是笔者明确地以火郁理论指导治疗的首例火郁证。
　　

　　杨某，女，23岁，社员。1987年7月23日诊：时值暑伏，酷热难耐，余正袒胸读书，汗流浃背，突来一农妇，身着花布棉衣裤，头裹头巾，裤腿怕透风以绳系之，俨然一身冬装。诉产后患痢，周身寒彻肢冷，厚衣不解，虽汗出亦不敢减衣。腹满不食，恶心呕吐，溲涩少，便垢不爽。曾服多种抗生素，输液打针，中药曾予补益气血、健脾止泻、温补脾肾、温阳固涩等剂，终未见效，恙已一月半矣。
　　

　　脉沉滑数，舌红苔黄厚腻，面垢。
　　

　　证属：湿遏热伏。法宜：化湿透热。方宗：升降散合葛根芩连汤主之。
　　

　　僵蚕12g蝉蜕4g姜黄9g
　　

　　大黄4g葛根12g黄芩10g
　　

　　黄连10g茵陈15g石菖蒲8g
　　

　　藿香12g苍术12g川厚朴9g
　　

　　半夏9g
　　

　　7月27日二诊：服上药一剂即脱棉衣，又2剂腹胀、呕吐皆止。尚觉倦怠，纳谷不馨。予清化和胃之剂善后而愈。
　　

　　〔按〕涩痢留邪，湿热蕴阻，阳气被遏而身寒肢冷。沉脉主气，气血被郁而脉沉，沉而有力。脉滑数为热郁，且苔黄腻舌红，据舌脉不难诊断为湿热蕴阻，阳遏不达之证。清化湿热，宣畅气机，透热外达，恶寒随之而解。
　　

　　肢冷、腹冷，周身冷等，乃临床常见之症。阴盛或阳虚固可冷，然阳郁而冷者亦不少见。若脉沉而躁数舌红者，不论何处冷，甚至冷如冰，皆为阳郁所致，不可误用热药温阳。若脉虽沉数，然按之无力，当属虚寒。凡脉沉而无力者皆虚，且愈虚愈数，愈数愈虚，当予温补，不可误作火郁，犯虚虚实实诫。
　　

　　此例与前述之武某病状相似，未再蹈温阳之覆辙，而以火郁理论为指导，竟获突兀之疗效，益感火郁理论对临床的指导价值，由此对“火郁发之”进行了深入学习，大有别样洞天之感。理论上悟透了，临床上运用起来更为自觉，心底也多了几分把握。复经30余年的学习、实践，体会渐有拓展，故决心撰写此书，以求正于明者。
　　

　　火郁的概念
　　

　　一、火郁的概念
　　

　　“火郁发之”，首见于《素问·六元正纪大论》。郁者，抑遏之谓；火郁，乃火热被郁伏于内不得透发而形成的病理改变。发之，是火郁证的治则，即疏瀹气机，使郁伏于内之火得以透达发越而解之意。
　　

　　二、火与热的概念
　　

　　火与热，性质相同，火热相通，常相互借用或并称，故火郁，又称热郁，或火热内郁。
　　

　　（一）中西医关于热的异同
　　

　　西医的发热，概念很明确，就是以体温高低为标准，当体温超过37℃时，即称为发热。程度有高低之分，热型有高低弛张、稽留之别。
　　

　　中医热的概念，是指一组特异症状而言，如口渴、烦躁、面赤、溲黄、便结、舌红苔黄、脉数等。其体温可高可不高，不完全以体温之高低为唯一标准。
　　

　　体温不高者，只要上述特异指征备，即可称之谓有热；体温高，甚至高热者，中医亦可称之谓有寒，或有湿、有瘀或阳虚、气虚、阴虚、血虚等，所以中西医关于热的概念不可等同，但有重叠。
　　

　　外感发热者，西医测体温高，中医的外感发热多数体温亦高，常用身热、肌肤如烙，或体若燔炭来形容，但不是所有外感发热统称为有热。
　　

　　我们之所以强调中西医关于热的概念不同，是有着血的教训的。初入临床时，症见发热者，只知清热解毒、发汗解表，误治者屡屡，甚至死亡。
　　

　　在儿科时，有种渗出性体质患者，肥胖色白，素体阳虚，在患麻疹时，不能托疹外透，皆高热41℃以上，合并肺炎、心衰，心率可达260次/分以上。
　　

　　笔者以为高热疹出不透，仍宗《医宗金鉴》方，予竹叶柳蒡汤加石膏、羚羊角治之，先后7例皆亡。后见《中医杂志》有篇报导，言此为阳虚不能托疹，当予温托之法，予参附汤，遵而用之，后之11例皆愈，此教训刻骨铭心，终生难忘。所以，中西医关于热的概念，虽有重叠，但不能等同。
　　

　　（二）火与热的异同
　　

　　中医所称之火与热，虽性质相同，又常相通，但又有区别。
　　

　　一是认为火为热之极，热为火之渐，这是指火热程度不同而言。究竟到什么程度为渐，到什么程度为极，并无明确的标准，而且临证时也不这么用。
　　

　　如热邪炽盛，可入营入血，痉厥动风、迫血妄行，体若燔炭，热邪之盛已极矣，仍称为热，而不以火称。而火盛被称燔灼之火或燎原之火时，此时体温却未必皆高。所以，用热的程度——渐与极，来区分火与热，并不确切。
　　

　　火与热如何区分？热，通常指全身热症而言，其中以外感六淫引起的全身热症者为多；然亦有内伤出现全身热症者，也以热称，如内伤发热等。
　　

　　而火，一般指局部热症明显，且有上炎之势者，多称为火，如咽喉肿痛溃烂、牙痛、耳鸣，以及疮疡等。以火相称者，属七情郁结化火者为多，如肝郁化火，虽有热症，但体温常不高。火与热，性质相同，有所区分，又相互为用，并无严格的界限。
　　

　　火热的分类
　　

　　人身有生理之火与病理之火。
　　

　　一、生理之火
　　

　　又称少火，即人身之阳气。少火之气生，是维系人体生命活动之火，犹自然界的太阳，天运当以日光明。
　　

　　二、病理之火（分虚实两大类）
　　

　　（一）实热、实火
　　

　　实者，乃邪气盛也。实热、实火，乃因邪气盛而化热化火者，皆称实热、实火。
　　

　　造成实热、实火之邪气，包括六淫、七情及内生五邪之气血痰食瘀等，皆可化热化火。刘河间所云之六气化火，五志化火，皆属实热、实火之类。
　　

　　邪气侵袭人体，既可寒化，亦可热化，究竟是寒化还是热化，随人之体质而异。素体阳盛者，邪入则化热；素体阴盛者，邪入则寒化。
　　

　　因引起火热的邪气不同，六淫所伤者，有寒化热、湿化热、风热、暑热、燥热之分；七情所伤者，称气郁化火；内生五邪引起的化热，有痰火、湿火、食火、血瘀化火等。
　　

　　由于热邪所在病位不同，因而又有肌表之热、五体之热、六腑之热、五脏之热、六经热、气分热、阴分热、营分热、血分热；局部发热者，有头热、目热、耳热、口舌热、五心烦热、足心热、胸腹热、二阴热等。
　　

　　由于热病程度不同，有微热、身热不扬、大热、蒸热、燥热、壮热、燔灼之热等。
　　

　　由于发热时间不同，而有持续发热、朝热、暮热、潮热、日晡发热、夜热、阵热、往来寒热、烘热、间歇发热、热势稽留等。
　　

　　（二）虚热、虚火
　　

　　虚乃正气夺也。经云：正气夺则虚。因正气虚，而引发的火与热，称虚火、虚热。
　　

　　人身之正气，包括阴阳、气血、津液、精等。因所虚的正气不同，而有阳虚发热、阴虚发热、气虚发热、血虚发热、津亏液耗发热。对气虚发热者，李东垣又有阴火、贼火之称。
　　

　　三、君火、相火
　　

　　君火，乃人身生理之火，由心所主，此火犹天上之红日，人身之红日即君火。此火亦即人身之少火、阳气，温煦全身，生机勃发。
　　

　　相火，伴君火游行全身，辅君火以行事者为相火。
　　

　　金元以前，皆曰君火一，相火二。君火，即心之火。相火二，指肾中相火，曰龙火，又曰水中之火；肝中相火曰雷火，合之称为龙雷之火。金元以后，相火范围扩展，胆、三焦、心包皆有相火。
　　

　　在病理情况下，相火可出现太过与不及两种情况。
　　

　　肾中相火虚者，即肾阳虚，亦称命门火衰，呈现少阴寒证，法当温肾壮阳。若肾阳衰，阴寒内盛，格阳于上、于外者，呈现格阳，戴阳，称龙雷火动，又称真寒假热、水极似火，阴极似阳，水极反兼胜己之化。
　　

　　此火乃阳虚所致，不可水灭，不可直折，法当以热药引火归原，使浮游之火下归宅窟。
　　

　　肾中相火旺者，恒因水亏不能制阳而相火旺，或曰相火妄动。相火妄动而升浮于上者，法当滋阴潜阳；若相火妄动于下，尚未浮越，当滋阴泻相火，如知柏地黄丸、大补阴丸之属。
　　

　　肝中相火虚者，即肝阳虚馁，呈现厥阴虚寒证。肝中相火旺者，有实证，亦有本虚标实者。实者，有肝热、肝火、肝经郁火，治当清泄肝热，郁火者当清透；本虚标实者，因肝阴虚而肝阳亢，此肝阳可上扰、下迫、内窜、化风，引发广泛病变，当滋水涵木平肝潜阳；当肝阳虚馁时，可呈现肝之虚寒证，亦可出现寒热错杂证。
　　

　　肝阳虚之肝寒证，何以又现寒热错杂证？因肝阳已虚，失其舒启条达之性，已虚之肝中相火则不能伴君游行于全身，则郁而化热，遂成寒热错杂证。法当温肝、补肝为本，兼调其寒热，方如乌梅丸。
　　

　　热乃八纲之一，为病广泛且多变，因而分类甚多。而郁火，仅诸多火热分类中之一种而已。
　　

　　【本文摘自《火郁发之》，中国中医药出版社授权中医书友会(微信号zhongyishuyou)发表。尊重知识与劳动，转载请保留版权声明。】
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