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从经典到临床:熊继柏谈哮喘证治
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从经典到临床:熊继柏谈哮喘证治
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发表于 2015/3/24 09:15:53
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作者/熊继柏
⊙ 编辑/王超
编者按
:
本文大致分两个部分,前半部分是
哮喘
的系统论述,后半部分是熊继柏老师自己的临证经验,也是全文最精彩的部分(最后的问答环节,非常体现老师的水准)。都说喘证难治,所以格外留神于此,送给大家。
图:醉江南 胖猪猪摄
哮喘证治
哮喘在许多教材中列为两个病,但我为什么要将二者放在一起讲呢?因为哮和喘都是呼吸道
疾病
。哮就是喉中有痰鸣声,《
金匮要略
》形容为“喉中水鸡声”,水鸡俗名为田鸡,水鸡声实为痰鸣声。喘是指呼吸急促,《
素问
·奇病论》描述为“喘息气逆”。由于二者均为呼吸道疾病,故
朱丹溪
提出将二者合而为一,称为哮喘。
一、主症辨析
哮是以声音而言,指喉中有痰鸣声;喘是以气息而言,指呼吸急促。故《医学入门》云:“呼吸急促者谓之喘,喉中有痰声者谓之哮。”哮必兼喘,因为哮乃痰阻喉头所致,必然同时引起呼吸不利而喘,且兼
咳嗽
。故哮证实为三位一体之证,即哮、喘、咳三症,但以哮为主,由于哮必兼喘,故哮喘往往同时并见。而喘主要指呼吸急促,有喉中有痰鸣声者,亦有
无痰
鸣声者,故喘不一定兼哮。但由于哮必兼喘,故二者名称可以合并。
二、辨治要领
哮证
因其症状主要为喉中痰鸣,故其关键在痰。
陈修园
认为:“哮喘之病……痰窠结于肺膜。”病因是“痰窠”,窠即窝。《证治汇补·哮病》说:“因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病。”
从古人论述可见,哮证的关键是痰,故治哮必治痰。
哮证的治疗分为发作期和缓解期两期。《丹溪治法心要·喘》云:“未发以扶
正气
为要,已发以攻邪为主。”此为治疗哮证的
基本原则
。故发作期以祛邪为主,但需分清痰之寒热。痰从何来呢?痰的产生是因
脏腑
功能失调所致,水液代谢失调主要与肺、脾、肾三脏相关,“痰者水所聚也”,故缓解期要补其三脏之虚,但要辨清以何脏虚为主。
1.发作期
(1)寒哮
症状:除喉中痰鸣外,兼呼吸急促,
痰多
色白,口不渴,天冷或遇寒则发,
舌苔
白滑,脉缓而滑。
治疗:宜
温肺
散寒,化痰
平喘
。方用射干
麻黄汤
或苏子
降气
汤。《金匮要略》指出:“咳而上气,喉中水鸡声,射干
麻黄
汤主之。”
(2)热哮
症状:除喉中痰鸣外,兼呼吸急促,痰多色黄稠,口苦,舌
苔黄
腻或黄滑,
脉滑
数。
治疗:宜
清热
宣肺
,化痰定喘。方用定喘汤。
2.缓解期
(1)肺虚
症状:除喉中痰鸣外,兼短气,
自汗
,易
感冒
,每因劳倦、气候变化等诱发,
舌淡
苔白,
脉细
弱或虚大。
治疗:宜
补肺
固表
。方用河间
四君子汤
,或加
玉屏风散
。
(2)
脾虚
症状:除喉中痰鸣外,兼痰多
气短
,
食少便溏
,体倦乏力,面色萎黄,舌质淡,苔薄腻或白滑,脉
细弱
。
治疗:宜
健脾
化痰。方用六君子汤。
(3)
肾虚
症状:除喉中痰鸣外,兼短气息促,动则尤甚,
腰膝
酸软,脑转
耳鸣
。偏
阳虚者
,可见畏寒肢冷,
面色苍白
,
夜尿多
,舌淡苔白,质胖嫩,脉象
沉细
。偏
阴虚者
,可见五
心烦
热,
口干
,颧红,舌红苔少,
脉细数
。
治疗:宜
补肾
摄纳。偏
阳虚
者,用金匮
肾气丸
;偏阴虚者,用都气丸。
喘证
喘乃呼吸急促,而呼吸急促有两种:一是喘促,一是短息。《
内经
》中对喘促及短息均有描述,如《素问·阴阳应象大论》云:“喘粗为之俯仰。”《
灵枢
·本神》云:“
肺气
虚则
鼻塞
不利,少气。实则喘喝、胸盈仰息。”而喘促即是喘喝;短息则为少气、短气而不续。
《
景岳全书
》对喘证的辨证提出了明确的纲领,认为喘证只有虚、实二证。“
气喘
之病,……亦惟二证而已。……一曰实喘,一曰虚喘也。……实喘者有邪,邪气实也;虚喘者无邪,元
气虚
也。实喘者,气长而有余;虚喘者,气短而不续。”实喘乃邪气盛,故应祛邪,以外感风寒、风热之邪以及痰浊为主;虚喘乃
元气
虚,《
难经
》云:“呼出心与肺,吸入肾与肝。”因肺为气之主,肾为气之根,故病位主要在肺、肾。
1.实喘
(1)风寒喘
症状:除呼吸气促外,多兼有
头痛
、鼻塞、无汗、
恶寒
等风寒表证,咳嗽,痰多稀白,口不渴,舌苔薄白而滑,脉浮缓或滑。
治疗:宜散寒宣肺平喘。轻者用华盖散;重者用
小青龙汤
。
《
伤寒论
》云:“
伤寒
表不解,心下有水气,……喘者,小青龙汤主之。”
(2)风热喘
症状:除呼吸气促外,多兼发热,痰多黏稠色黄,胸中烦热,汗出
口渴
喜
冷饮
,苔黄,脉滑数。
治疗:宜清泄肺热。方用麻杏石甘汤。
《伤寒论》云:“汗出而喘,无大热者,可与麻黄
杏仁
甘草
石膏
汤。”
(3)痰饮喘
症状:除呼吸气促外,必见痰多,
胸闷
,若痰色白,口不渴,舌
苔白腻
或白滑,脉滑者,为痰湿;若口苦,痰黄稠,舌苔黄腻或黄滑,脉滑数者,为痰热。
治疗:宜化痰平喘。痰湿者用三子养亲汤合葶苈
大枣
泻肺汤;痰热者用
桑白皮
汤。
2.虚喘
(1)肺气虚
症状:除喘促短气外,兼自汗畏风,易感冒,舌质淡红,脉细弱。
《素问·藏气法时论》云:“
肺病
者,……虚则少气,不能报息。”
治疗:宜补肺益气。方用生脉散或补肺汤。
另外,临床还可见肺阴虚之气喘,
肺结核
后期常见此证,除喘促短气外,兼有口干,甚至
咳血
,舌红
少苔
,脉细数。治宜补肺益气
滋阴
。方用
百合
固金汤。
(2)
肾气
虚
症状:喘促短气,呼多吸少,动则喘甚,腰膝酸软,舌淡苔薄,脉微细或沉弱。偏
肾阴虚
者,兼
盗汗
,五心烦热。
《素问·藏气法时论》云:“
肾病
者,……喘咳,身重,寝汗出。”
治疗:宜补肾纳气。肾气虚为主者用
人参
蛤蚧散
;偏肾阴虚者用都气丸。
三、个人经验
1.麻杏石甘汤治暴喘发热
暴喘发热为急症,小儿多见,相当于现代医学的急性
肺炎
,其中包括
病毒性肺炎
,常发热高达40℃以上,西医治疗需一周以上,而麻杏石甘汤
治疗效果
很好,其使用奥妙在于药物用量。
外邪伤肺,壅遏肺气,气从热化而成暴喘发热,而肺主皮毛,主宣发,故治须顺其宣发之性,使邪有出路,向外透发。
张仲景
曰:“汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”可临床上许多喘证均有大热,且热势甚高,麻杏石甘汤是否可用呢?张仲景的本意是:麻黄宣散肺气,石膏清泄肺热,二者相配,此时麻黄的作用就不是宣散表寒了,而是借助其宣发之力宣散肺热。此重点在热,因此石膏用量要大。
张仲景的麻杏石甘汤中麻黄用四两,石膏用八两,石膏二倍于麻黄,够不够呢?不够。我通过长期摸索,逐步加量。热势越高,石膏用量越大,石膏与麻黄的比例一般为5比1,在热势高时,甚至可达10比1。
麻杏石甘汤还衍生出一个特殊方——五虎汤,《
医宗金鉴
》记载:“暴喘传名马
脾风
,胸高胀满胁作坑,鼻窍煽动神闷乱,五虎一捻服最灵。”五虎汤即麻杏石甘汤加茶叶,用治暴喘发热,其效甚捷。
2.哮证最顽,喘证最急
哮证最顽固,喘证最急迫。《临证指南
医案
》云:“哮,频发频止,淹缠岁月。”《景岳全书》云:“气喘之疾,最为危候。”因哮证最顽固,故治疗从缓,发作期过后,必须治其脏,补其虚,化其痰。张景岳有一方“金水六君煎”,顾名思义是针对肺肾两脏而治,由
二陈汤
加
熟地
、
当归
而成,我在用此方时加人参、
白术
,变成六君子汤加熟地、当归,肺脾肾三脏兼补,治疗慢性哮证,效果更好。而喘证很急迫,《内经》曾指出有
五脏
气败喘,故治疗须从速。
3.临床有两种特殊喘证
(1)腑实喘
其特点是气喘兼
大便
不通,口渴,舌苔黄燥。《素问·通评虚实》篇曰:“
五藏
不平,六府闭塞之所生也。”
五脏不调常因
六腑
闭塞所引起,因脏腑之间有表里关系,六腑传导失职可影响五脏。肺与
大肠
相表里,大肠乃腑也,大肠
积滞
可影响于肺而致喘,实为表里同病。故治疗须通其腑,即通大便,用凉膈散或宣白
承气汤
。
类似的情况在中医
治疗方法
里还有很多,例如,治疗
舌疮
用导赤散(
生地
、
木通
、竹叶、甘草梢),其中木通的作用是利尿,意在通其腑。又如,治疗肝火头痛的当归芦荟丸中有
大黄
,其意亦为泻其腑实也。
(2)
瘀血
喘
其表现特点是气喘之时,兼有口唇、
爪甲
青紫。《素问·脉要精微论》曰:“血在胁下,令人喘逆。”即指瘀血喘。
又妇人
产后病
有三冲:败血冲心、败血冲肺、败血冲胃,此三者均为急症、
危症
。
“败血冲肺”见于《医宗金鉴》:“
产后
气喘为危候,血脱气散
参附
煎,败血上攻面紫黑,二味参苏夺命痊。”说明产后暴喘十分危险,若因出血太多而致血脱气喘,用
参附汤
,若因败血冲肺而见气喘、面紫黑,用二味参苏饮或夺命丹。
四、病案举例
例一、丁某,女,52岁,素患哮喘十余年,1995年春突发暴喘,喝喝有声,张口抬肩,因呼吸急迫而言语困难,自汗不止,口渴,喉中多痰,鼻翼、口唇、爪甲青紫,舌红苔少,脉细而促。
辨证分析:此患者气喘同时兼鼻翼、口唇、爪甲青紫,故为瘀血喘;又有自汗,口渴,舌红苔少,脉细而促,是气津两脱之象。
治疗:宜益气生津固脱兼化瘀,方用生脉散合二味参苏饮。《
温病条辨
》曰:“喘喝欲脱,
汗多
脉散大,生脉散主之。”
例二、覃某,女,5岁,2006年冬天因感冒出现发热、气喘、咳嗽5日,微汗,
呕逆
,舌红苔薄黄,脉滑数。西医诊断为“支原体肺炎”。
辨证分析:此患者气喘同时兼发热、汗出、舌红苔薄黄,脉滑数,因此是风热喘。
治疗:宜宣泄肺热,方用麻杏石甘汤,并加桑白皮泻肺平喘,加
贝母
清化热痰,加
竹茹
化痰止呕。
例三、万某,男,35岁,1970年7月因受凉后出现发热、咳嗽,按
感冒治疗
后病情稍缓,但数日后突然喘促大作,咳嗽加重,痰多而黄稠,且身热,口渴,自汗,胸闷,日晡时阵发潮热,以上半身明显,而两足厥冷,大便正常。诊见患者上半身发热,而下肢却紧裹棉被,舌苔黄白而
厚腻
,脉滑数,右寸尤显。
辨证分析:此患者有一特殊症状,即上热而下寒,是否肠胃中有阻塞呢?但患者大便正常并无不通。
吴鞠通
说:“喘促不宁,痰涎壅滞,右寸实大,肺气不降者,宣白
承气
汤主之。”患者有上热下寒之征,且痰多、舌苔厚腻、
右寸脉
滑数,故诊断为腑实喘。此处提示了判断腑实喘,大
便秘
结固然是重要症状,但也有大便不秘者。
治疗:通腑泻热,方用宣白承气汤。
五、现场答疑
1.“脾为生痰之源”,请问如何从脾辨证治疗哮喘?
答:
脾主运化
水湿,脾失健运,不仅外湿可以伤脾,而且可以产生内湿,
湿气
凝聚则生痰,故曰“脾为生痰之源”。
哮喘病
在缓解期以补脏虚为主,应视其以何脏之虚为主而有所侧重。若患者除神疲乏力,气短,舌淡,脉细等特点外,兼有食少,
腹胀
,便溏,面色淡黄,则是脾虚。应以
补脾
为主,用六君子汤,这也是我将金水六君煎改为六君子汤加熟地、当归的原因。
2.风寒哮为何不用麻黄汤而用华盖散或小青龙汤?
答:《伤寒论》曰:“太阳病,头痛发热,身疼
腰痛
,骨节
疼痛
,
恶风
,无汗而喘者,麻黄汤主之。”麻黄汤中麻、杏均可治喘,但方中只有麻、杏、桂、甘四药,药味单调,主要治疗太阳伤寒之表
寒证
,重点在散寒而非化饮。小青龙汤不仅散寒而且化饮,气喘往往是外寒加内饮,故小青龙汤可弥补麻黄汤之不足。华盖散专治喘,且能散表寒,故治风寒喘用华盖散或小青龙汤都比麻黄汤要全面。
3.请问五虎汤中茶叶的量是多少?用法如何?
答:五虎汤中茶叶的量为小儿3克,成人5~6克,与它药同煎。
4.如果遇到哮证紧急发作,有什么
急救
方法?
答:西医急救方法是注射
肾上腺素
,中医急救也必须辨证。哮证不是急症,一般不会导致死亡,其发作厉害也只是痰多。《金匮要略》中记载有“
皂荚
丸”,“葶苈大枣泻肺汤”均可治之,但最重要的还是依据辨证而选方施治。
5.有一个患哮喘病的9岁男孩,遇到寒冷或动物毛发等刺激物就会发作,夜间盗汗严重,家人为防止其发作,一点风都不让吹,也不让他吃冷的食物。请问如此有必要吗?该如何治疗?
答:哮喘可因多种因素发作,此男孩属西医所称“
过敏性哮喘
”,中医认为与正气不足有关。患者盗汗、
怕冷
,肯定是肺肾两虚,要审察他是肺虚为主还是肾虚为主,然后决定治疗方法。肺虚为主用
玉屏风
散或河间
四君子
汤,患者年龄9岁,畏风冷,且盗汗,用玉屏风散比较合适,也可加人参
蛤蚧
散。
6.请谈谈小儿先天性哮喘的辨证中应注意的问题?
答:先辨虚实,先天性哮喘一般以虚为主。
7.目前,越来越多的医生选择用
中成药
而非中药,请问您如何看待这一现象?
答:我不赞成舍中药而用中成药,理由有三:第一、中成药是固定方,不能适用所有病人,不利于辨证论治和因人制宜;第二、现在很多中成药中加入了西药的成分,不是纯中医中药的治疗;第三、部分中成药是劣质药,甚至有假药。而我开中药是有汤方的,汤方是根据辨证的结果来确定的,始终按照中医的理、法、方、药来进行,才能确保质量和疗效。
8.请问您是如何记住和理解如此多的
中医理论
的?
答:首先,我学中医是有压力的,是在极端艰苦的生活环境中开始
学习
的,有学好中
医改
善自身生活条件的内在动力。其次,我年幼就开始学医,并且有幸遇到了几位
名医
、良师,指导我熟读、背诵了中医的一些
经典著作
,如《伤寒论》、《金匮要略》、《内经》、《医宗金鉴》、《
温病
条辨》等,使我打下了扎实的理论基础。更重要的是,在此后的50余年中,我一直坚持临床实践,并不断进行理论学习,使理论与实践互相促进,理论在实践中得以理解和升华,而临床水平也就不断提高。
附方:
1.射干麻黄汤(《金匮要略》):射干 麻黄
生姜
细辛
紫菀
款冬
花
五味子
大枣
半夏
2.苏子降气汤(《太平惠民和剂局方》):苏子 法半夏 当归
炙甘草
前胡
厚朴
肉桂
陈皮
生姜 大枣
3.定喘汤(《摄生众妙方》):白果 麻黄 苏子 甘草 款
冬花
杏仁 桑白皮
黄芩
半夏
4.河间四君子汤(《素问
病机
气宜保命集》):人参
黄芪
白术 甘草
5.玉屏风散(《丹溪心法》):黄芪 白术
防风
6.六君子汤(《妇人大全良方》):人参
茯苓
白术 陈皮 半夏 甘草
7.金匮肾气丸(《金匮要略》):干
地黄
山药
山茱萸
泽泻 茯苓
牡丹皮
桂枝
炮
附子
8.七味都气丸(《医宗已任篇》):
熟地黄
山药 山茱萸 泽泻 茯苓 牡
丹皮
五味子
9.华盖散(《太平惠民和剂局方》):麻黄 杏仁 茯苓 桑白皮 陈皮 苏子 甘草
10.小青龙汤(《伤寒论》):炙麻黄 细辛 法半夏
干姜
五味子 桂枝
白芍
甘草
11.麻杏石甘汤(《伤寒论》):麻黄 杏仁
生石膏
甘草
12.三子养亲汤(《韩氏医通》):
紫苏子
白芥子
莱菔子
13.葶苈大枣泻肺汤(《金匮要略》):葶苈 大枣
14.桑白皮汤(《证治准绳》):桑白皮 贝母 杏仁
黄连
苏子 半夏 黄芩
栀子
15.生脉散(《兰室秘藏》):人参
麦冬
五味子
16.补肺汤(《永类钤方》):人参 黄芪 紫菀 桑白皮 熟地黄 五味子
17.人参蛤蚧散(《卫生宝鉴》):人参 蛤蚧 杏仁 炙甘草 茯苓 贝母 桑白皮
知母
18.百合固金汤(《医方集解》):熟地 生地 当归 白芍
桔梗
玄参
贝母 麦冬 百合 甘草
19.五虎汤(经
验方
):麻黄 杏仁 生石膏 甘草 茶叶
20.凉膈散(《太平惠民和剂局方》):川大黄
朴硝
甘草 栀子
薄荷
黄芩
连翘
竹叶
蜂蜜
21.宣白承气汤(《温病条辨》):生石膏 生大黄 杏仁
瓜蒌皮
22.参附汤(《世医得效方》):人参 炮附子
【本文摘自《从
经典
到临床—熊继柏《内经》与临证治验十三讲》,人民卫生出版社授权中
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知识
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