癌症的“早诊断”，需要不需要？

何裕民

　　

　　笔者从事癌症研究30多年，熟知癌症防治有朗朗上口的“三字诀”——那就是世界卫生组织80年代倡导的“早预防、早诊断、早治疗”。但从90年代后，在诸多的论著或科普书籍（含讲座）中，早预防依然是笔者十分强调的；早治疗则要看癌是“什么”类型；对早诊断则很不以为然，认为盲目强调，很可能是个巨大的“陷阱”。因此，近20年来，笔者绝不再提癌症的“早诊断”问题。
　　韩启德院士有感于今天临床对慢病危险因素的过度控制及对癌症的过度筛查（即俗话说的早诊断）之利弊，2014年10月在南京医科大学讲课时，他强调说：人们所公式化认定的癌症“早发现”并没有证据表明能够降低癌症死亡率。“面对癌症，很多人都有个观念：要早发现、早治疗。人人都去检查，健康体检都要带上癌症指标的检查，这个有没有用呢？”结论是否定的。
　　他并以充分的循征医学证据来论证这一点。
　　他先以前列腺癌为例，用PSA（前列腺特异性抗原）来筛检前列腺癌被认为是十分可靠的。因此，80年代中后期至今，PSA得到了广泛应用。美国有一个很规范的循证医学研究，对7.6万多例55～74岁男性进行追踪，其中，一半人入筛检组，每年做一次血液PSA检测，外加直肠指诊（肛门手指触诊，是传统的前列腺检查方法）；另一半人为对照组，不做任何筛检。92%的人完成了10年随访，近六成人完成了13年随访。结果显示：定期筛检组中发现前列腺癌108.4例/万人年，对照组中97.1例/万人年，筛检组较不筛检组多查出12%的病人。但死于前列腺癌的人数，筛检组为3.7例/万人年；与对照组的3.4例/万人年没有显著差别，而筛检组死亡率似乎还高出10%。因此，显然缺乏明确的意义。（见博文《中国科协主席韩启德灼见：医学许多观念需要颠覆》）
　　欧洲多中心的前列腺癌筛查随机研究结果略有不同。他们研究了18万名中老年男性，其中72890人每4年做一次PSA检查，其余为对照组，不做相关检查。近9年的随访中，累积发病率在筛检和未筛检组分别为8.2%和4.8%，有些差别，筛检组的死亡率相对下降约20%。但如作进一步思考，死亡率相对下降20%意味着每筛选1409人才能减少1例死亡。而根据发病率之差，每筛选1409人，将多检出49例病人，其中48例属过度诊断，患者常活在恐惧中。故韩院士认为，综合性地看，筛检者并没有从早诊断和随后的早治疗中获得明显的益处。
　　进一步以肺癌为例：美国一项45万人群的荟萃研究，比较了运用各种筛检肺癌检查的效果。与不筛检组比较，每年X-线胸片检查，肺癌死亡率没差别；每年两次以上检查组，肺癌死亡率反而增高；如果胸片加痰细胞学检查与单独胸片检查比较，死亡率似乎降低，但没有统计学显著差异。仅在吸烟和曾吸烟（戒烟短于15年）的肺癌高危人群，显示CT检查与胸片检查相比，肺癌死亡率有所降低。而与前面欧洲前列腺癌降低20%死亡率例子一样，落实到个体则意义不大，没有说服力。故普通人做肺癌筛检，并不能减少肺癌死亡人数。而抽烟者肺癌筛检则有一定意义。
　　2014年，权威的《柳叶刀》医学杂志发表了加拿大研究人员者的结果，他们在近9万人的研究中发现，按照先前美国建议的40岁以上女性每年接受一次乳房钼靶检查，在5年到25年之间，尽管发现的乳腺癌病人有所增加，但因此死亡的人数却没有变化。故他们否定了每年一次钼靶筛检的意义。尽管美国等的学者对此有异议。因为他们先前的研究表明：钼靶筛检能使乳腺癌10年死亡率降低30%。即便如此，从绝对数看，人群中乳腺癌死亡率只是从0.33%降到0.23%。即每年每筛检1000个人，才减少一人死于乳腺癌，似乎同样可忽略不计。
　　韩院士还提及了国外2011年的一项研究：50岁男性意外检出的肿块，包括肺、肾、肝及甲状腺在内，99%左右都不是致命性的癌症，10年死亡风险几乎都小于0.1%。鉴此，他指出一些终生没有征兆/症状、不产生麻烦的癌，以当前的筛查手段进行干预，将造成过度医疗。早诊断的科学价值并没有充足的证据。
　　


　　

无量山人B

那么可以说有点庸人自扰，杞人忧天的味道。。。。