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董振华:祝谌予治疗糖尿病
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董振华:祝谌予治疗糖尿病
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发表于 2015/4/17 17:03:44
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中医书
友会乙未年二月三十第594期内容。新书友可点击上方蓝色小字快速关注。
作者
/
董振华
⊙ 编辑/王超
⊙ 校对/麦子、党卫阁
导读:
本文是小编此次给大家整理的祝谌予治疗
糖尿病
经验的第二篇文章,名师高徒,清清楚楚,不愧是全国
中医药
继承工作的优秀论文。点击底部阅读原文查看《祝谌予:中医药治疗糠尿病》,回复“糖尿病”可查看中
医书
友会给大家编校的“糖尿病”文全5篇。
祝谌予治疗糖尿病经验举要
祝谌予老师从事临床与教学工作六十年,素以倡言
中西医结合
著称,更以擅治糖尿病见长。祝师根据中医学理论,继承
施今墨
先生之经验,在研究中医药治疗糖尿病的过程中不断有所发展和创新,兹就笔者随师
学习
所得,介绍如下。
阐发
病机
,辨证结合辨病
糖尿病属于中医消渴、消瘅病证的范畴,目前多数医家临床仍按消渴对其进行辨治。祝师强调既要明确中医的证,又要明确西医的病,病人虽有三消症状,但
血糖
、尿糖检查正常者,并不一定是糖尿病,如
尿崩症
、
甲状腺
机能亢进等
疾病
;亦有已确诊为糖尿病而无三消表现者,如老年性糖尿病、隐性糖尿病,往往于健康查体或出现合并症就诊时才被发现,所以糖尿病属于消渴病范畴但不等同于消渴病,二者不能混淆,必须辨证与辨病相结合。
祝师诊治糖尿病,在运用传统望、闻、问、切等宏观辨证方法的同时,常结合血糖、尿糖、酮体、血液流变性测定等微观检测指标,尽可能掌握定性和定量资料,以便了解疾病的病因、病机、病位等情况,这样综合分析,有利于进行辨证分型,增强遣方
用药
的针对性。在治疗过程中对上述各项实验室指标定期复查,能判断病情的进退趋势,一俟主观症状消除,血糖、尿糖检查仍然偏高,则重用经药理研究证实有降糖作用的中药,侧重于辨病治疗。
《
灵枢
·五变篇》云:“
五脏
皆柔弱者,善病消瘅”。祝师认为,糖尿病发病除与素体阴亏、禀赋不足的体质有关外,其致病因素是综合性的,尤其以嗜啖酒醇、喜食膏腴和精神过度紧张三者居多。初起
积热
伤阴,燥热炽盛,虽有上、中、下三消之分,基本病位在肾,因肾藏精、主水,为全身阴液之根本。
祝师临床观察到,绝大多数非
胰岛素
依赖型
糖尿病人
具有乏力神疲,少气懒言,不耐劳累,易患
感冒
,
舌体胖大
或
齿痕
,舌质淡暗,
脉虚
无力的
气虚
见证。推究其理,或因阴虚日久,无以化气;或因
脾虚
不运,水谷精微直趋
膀胱
,随尿液渗漏于外,既伤阴津,又耗
元气
,造成气阴两伤,脾肾俱亏的病理变化。若治疗、调摄失宜,随病程之延续,则阴损及阳、气虚
血瘀
,终至阴阳俱损、五脏受累,发生
晚期
多种合并症。因此,祝师治疗本病,不独执
滋阴
清热
一法,而是把握气阴两伤、脾肾俱亏、
络脉
瘀阻之基本病机,以
益气养阴
、培
补脾
肾、
活血化瘀
为治疗大法,随证变通,取效满意。
对药组方,重视培补脾肾
祝师通过长期大量的临床观察,系统总结了糖尿病的中医辨证分型。他提出传统的三消辨证分型方法不适于糖尿病病情,主张用阴阳、
脏腑
、
气血
辨证合参,将本病分为5型进行辨证论治:
①气阴两虚型,治宜益气养阴,兼予活血,方用自拟降糖对药方(生
黄芪
、大
生地
、
苍术
、
元参
、
葛根
、
丹参
);
②阴
虚火
旺型,治宜滋阴降火,方用
一贯煎
加味(
北沙参
、
麦冬
、
枸杞子
、生地、
当归
、
川楝子
、
黄芩
、
黄连
);
③燥热入血型,治宜清热凉血,兼予益气养阴,方用温清饮加味(黄芩、黄连、黄柏、山栀、
川芎
、当归、生地、
白芍
、生黄芪、苍术、元参);
④阴阳俱虚型,治宜
温阳
育阴、益气生津,方用桂附
地黄
汤加味(炮
附片
、
肉桂
、生地、
熟地
、
山萸肉
、
怀山药
、
丹皮
、
茯苓
、泽泻、生黄芪、苍术、元参);
⑤瘀
血阻
络型,治宜活血化瘀、益气养阴,方用自拟降糖活血方(广
木香
、当归、
益母草
、
赤芍
、川芎、丹参、葛根、苍术、元参、生地、生黄芪)。
由于阴阳互根,气血相关,阴可及阳,阳可及阴,气病延血,血病碍气,临床所见糖尿病单纯、简单的类型少,交错复合的类型多,所以辨证分为5型并不是绝对的,尤其是气阴两伤、血瘀不活贯穿于疾病的始终,故祝师常把降糖对药方做为基本方加减化裁。
降糖对药方由生黄芪30g,生地30g,苍术15g,元参30g,丹参30g,葛根15g共3组对药构成。方中生黄芪配生地降尿糖,是取生黄芪的补中益气、升阳、固
腠理
与生地的滋阴凉血、
补肾
固精
之作用,防止饮食精微漏泄,使尿糖转为阴性。苍术配元参
降血糖
系施今墨先生之经验,一般认为治消渴病,不宜用
辛燥
之苍术,施今墨云:“用苍术治糖尿病是取其‘敛脾精,止漏浊’的作用,苍术虽燥,但伍元参之润,可展其长而制其短”。上述两组对药,黄芪益气,生地养阴;黄芪、苍术补气
健脾
,生地、元参滋阴固肾。总以脾肾为重点,从先后天二脏入手扶正培本,降
低血糖
、尿糖确有实效。葛根配丹参活血化瘀、
祛瘀
生新、降低血糖则为祝师近年研究糖尿病用药配伍经验所得;糖尿病患者多瘀,血液呈浓、粘、聚状态,流动不畅,葛根伍用丹参生津止渴,通脉活血,使气血流畅,提高降糖疗效。3组对药相伍,益气养阴治其本,活血化瘀治其标,相辅相成,标本兼顾,且经药理研究均有降低血糖之功效。
祝师应用本方,每根据病情不同,加减用药。如:尿糖不降加
天花粉
20g,
乌梅
10g;血糖不降加
人参
白虎汤
;
饥饿感
明显加玉竹15g,熟地30g;
烘热
阵作加黄芩10g,黄连5g;上身燥热,下肢
发凉
加黄连5g,
桂枝
10g;尿酮体
阳性
加黄芩10g,黄连5g,茯芩15g;
皮肤瘙痒
加白
蒺藜
10g,
地肤子
15g;下身
瘙痒
加
知母
10g,黄柏10g或
苦参
10g;
心悸
加
菖蒲
10g,
远志
10g;
失眠
加
女贞子
10g,
首乌藤
15g;
大便
溏薄去生地,加熟地30g,
白术
15g;
阳痿
不举加仙茅10g,
仙灵脾
10g,
肉苁蓉
15g,甚或加大
蜈蚣
2条;
腰痛
加川断15g,
桑寄生
20g,
枸杞
子10g;两膝酸软无力加千年健15g、金
狗脊
15g。病人若经
汤药
治疗数月,达到空腹血糖基本正常,24小时尿糖阴性时,则改配水丸坚持长期服用,巩固疗效。
自出机杼,首创活血化瘀
自古以来,在有关消渴病或糖尿病的诸文献中,从未发现应用活血化瘀法治疗本病的记载。祝师通过研究发现,糖尿病发展到一定程度,尤其是合并有慢性
血管
、
神经病
变时或者长期使用胰岛素注射治疗者常常伴有
瘀血
表现,诸如肢体
疼痛
、
麻木
,皮肤青紫,心前区疼痛、痛处固定不移,面部晦暗,
半身不遂
,妇女
闭经
或经量稀少,黑紫血块,舌质淡暗,舌边有瘀斑或瘀点,舌下络脉青紫、怒张等等,祝师最先提出采用活血化瘀法,开创治疗糖尿病的新途径。
现代医学研究经病理解剖发现,部分糖尿病人
胰腺
血管存在着闭塞不通现象。约70%的糖尿病病人死于心、
脑血管
并发症
,由于
动脉
粥样斑点的形成,血管壁增厚,管腔狭窄,再加上血液流变性异常,
血粘度
增高,
血小板
和
红细胞
聚集性增强,造成
血栓
形成,血流缓慢,血液瘀滞和
微循环
障碍,均说明糖尿病血瘀证是有其病理
生理学
基础的。
祝师认为,糖尿病血瘀证主要由气阴两虚导致。气为血帅,血为气母,气虚推动无力,血行不畅,缓慢涩滞,而成瘀血,即所谓“气虚浊留”。阴虚火旺,煎熬津液,津亏液少则血液粘稠不畅亦可成瘀,即所谓“阴虚
血滞
”。瘀血形成后又可阻滞气机,津液失于敷布,加重糖尿病病情而出现多种并发症:瘀阻于
心脉
可致
胸痹
心痛;瘀阻于脑络则成
中风
偏枯
;瘀阻于肢体则麻木、刺痛,甚至
脱疽
;瘀阻于目络,可致视瞻昏渺;瘀阻肾络则尿闭
水肿
。
治疗糖尿病瘀血证,祝师用自拟降糖活血方:广木香10g,当归10g,益母草30g,赤芍15g,川芎10g,丹参30g,葛根15g,苍术15g,元参30g,生地30g,生黄芪30g。方中生黄芪、生地、苍术、元参益气阴、补脾肾以治本,俾气阴旺则血行畅;丹参、葛根、当归、川芎、赤芍、益母草、广木香活血行气,
逐瘀
生新以治标,共奏气阴双补、活血降糖之功。本方治疗气阴两虚兼瘀血型糖尿病,不仅能消除或改善
临床症状
,降低血糖、尿糖,而且可以纠正异常的血液流变性指标,预防和减少合并症的发生。
祝师强调,使用活血化瘀法必须辨证,气血相关,不可分离。气虚血瘀则益气活血;
气滞
血瘀宜
行气活血
;阴虚血瘀则养阴活血。如祝师治糖尿病并发中风
偏瘫
常用补阳还五汤加味,并发
高血压
常用
血府逐瘀汤
加味,合并
肝硬化
、肝
脾肿大
常用膈下逐瘀汤加味等等,皆不脱离辨证论治的原则。
标本兼顾,探索合并症的防治
糖尿病中晚期产生的血管、神经慢性合并症是使病人致死致残的主要原因,至今仍缺乏有效的防治措施。祝师认为糖尿病的慢性合并症属本虚标实之证:气阴两伤、
脾肾阳虚
、阴阳两虚为本;瘀血阻络、痰浊不化、水湿不运等为标;治疗宜标本兼顾,常用降糖对药方化裁治之。
合并
心血管病
变,症见
胸闷
刺痛、心悸
气短
者加冠心II号方(川芎、丹参、赤芍、
红花
、
羌活
)或生脉散(菖蒲10g,
郁金
10g,羌活10g,菊花10g。)
合并
脑血管病
变,症见半身不遂、舌蹇语涩者,气虚血瘀加补阳还五汤;气滞血瘀加
血府
逐瘀汤,再加生
蒲黄
、白术、豨签草、
鸡血藤
等
通络
之品。
合并糖尿病
肾病
,多为脾肾不足,阴阳两虚,挟有瘀血。
蛋白尿
重用生黄芪50g,再加怀
山药
10g,益母草30g,川断15g,
白花蛇舌草
30g;镜下
血尿
加生
荷叶
10g,生
侧柏叶
10g,生
艾叶
10g,生地榆30g;肢肿
尿少
加
车前草
30g,
旱莲草
15g,川萆薢15g,石苇15g,
防己
10g,茯苓20g。
合并下肢闭塞性
脉管炎
,症见患肢胀痛、皮色及趾甲青紫、末梢发凉者加苏木10g,
刘寄奴
10g,鸡血藤30g,
地龙
10g,红花10g,桂枝10g,当归15g。
合并
视网膜
病变,
视物模糊
、
视力下降
者加川芎10g,
白芷
10g,菊花10g,青葙子10g,谷精草10g,草决明30g;眼底出血加
茺蔚子
10g,大、小蓟各15g,或
云南白药
每服1/8瓶,每日2次。
合并周围神经病变,症见肢体麻木、刺痛或灼痛,四末不温者以自拟四藤一仙汤(鸡血藤30g,
钩藤
15g,海风藤15g,
络石藤
15g,
威灵仙
10g)加豨莶草20g,
桑枝
30g,
木瓜
10g。
合并糖尿病性
腹泻
,症见大便溏泻、
腹胀
肠鸣
、喜温
喜按
者用熟地易生地,再加苏梗、藿梗各10g,白芷10g,生
薏仁
30g,诃子肉10g,
肉豆蔻
10g,健脾行气,
燥湿
止泻
。
附:病案举例
1.杨某,女,60岁,退休工人。1992年4月2日初诊。发现糖尿病2月,3月27日查空腹血糖332mg%,午餐后2小时血糖497mg%,尿糖( + + + + )。现症:
口干
思饮,易饥,
尿频
量多,
腰酸
膝软,控制饮食每日300g。
舌淡
暗,
脉细滑
。辨证属气阴两伤,脾肾不足,燥热炽盛。治以益气养阴,培补脾肾,清热润燥。降糖对药方加黄芩10g,黄连5g,
花粉
20g,枸杞子10g,桑寄生20g,鸡血藤30g。
服药
20剂,诸症明显减轻,但是血糖、尿糖复查未降。守方再服1月,6月2日查空腹血糖168mg%,午餐后2小时血糖134mg%。以上方加减,隔日1剂,连服3月,9月4日查空腹血糖111mg%,午餐后2小时血糖128mg%,尿糖(一)。就诊期间一直未服降糖西药,疗效满意。
2.王某,女,33岁,工人。1991年9月21日初诊。确诊为胰岛素依赖型糖尿病6年,因反复发生酮症酸
中毒
而注射胰岛素。近查空腹血糖362mg%,现“三多”症状明显,视物模糊,乏力腿软,大便
干结
,两三日一解。
月经量少
,色黑,10天方净。每日用胰岛素总量48U。舌红,苔薄白,
脉细
弦。证属气阴两伤,兼有燥热瘀血,治以益气养阴,清热活血,方用降糖对药方加川断15g,
菟丝子
10g,知母10g,黄柏10g,杭菊花10g,谷精草10g,黄芩10g,黄连5g,花粉20g,枸杞子10g。服药48剂,“三多”症状减轻,体力增加,空腹血糖321mg%,改用降糖活血方加菊花10g,谷精草10g,草决明30g,再服2月。药后“三多”症状消失,胰岛素用量减至每日40U,空腹血糖175mg%。以后治疗过程中血糖基本波动于200mg%左右,未发生酮症酸中毒,病情稳定,并能参加一般劳动。
(本文为1992年度全国中医药继承工作优秀论文)
【本文摘自《中国医药学报》1993年第8卷第1期,由中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表,尊重
知识
与劳动,转载请保留版权声明。投稿邮箱:tg@linglanshuyuan.com】
点击阅读原文查看《祝谌予:中医药治疗糠尿病》
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