我治难治性克罗恩病的体会

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作者/戴幸平、陈彦伊⊙ 编辑/张亚娟 ⊙ 校对/胡桃琪


　　导读：克罗恩病是一种病因未明的消化道慢性炎性肉芽肿性疾病。作者在临床中给予中西医结合治疗，收到较好疗效，和大家分享。他建议患者做食物过敏源检测，从中医方面则认为本病的发生多由于感受外邪、饮食不节、情志失调以及脏腑亏虚所致。





我治难治性克罗恩病的体会
克罗恩病（Crohn disease，CD）是一种病因未明的消化道慢性炎性肉芽肿性疾病。近几年来,中国的克罗恩病发病率逐年增长,目前主要给予皮质激素和水杨酸等非特异性抗炎治疗，生物制剂，手术治疗等。
随着对疾病认识的提高和新的治疗药物如美沙拉嗪，生物制剂英夫利昔单抗等的应用，疗效较前提高，预后改善，据报道生物制剂英夫利昔单抗注射4周后48%患者完全缓解。但仍有超过50%的患者迁延不愈，预后不佳。
部分学者认为对激素治疗效果不好，两次生物制剂仍处于活动状态的克罗恩病定义为难治性克罗恩病。我在临床中给予中西医结合治疗，收到较好疗效，和大家分享。
第一：建议患者做食物过敏源检测。
过去医师总是强调，不能吃鱼虾，海鲜。现在还是有不少医师仍强调，不能吃鱼虾，海鲜，牛奶等。但最近的临床检查结果表明，很多患者对鱼虾蟹并不过敏，对淀粉类的食物反而过敏。所以强调做食物过敏源检测。
例1：女性克罗恩病患者，食物过敏源检测表明可以吃猪肉，牛肉等等，但不能吃玉米，小麦，大米。该患者平时就喜欢肉食，不喜欢米，面等主食。估计原因是平时吃米，面等食物后机体不耐受的原因，就自动选择肉食为主。根据过敏源检测改变食谱，其余治疗不变，病情明显改善。
例2：男性患者，食物过敏源检测表明可以耐受猪肉，牛肉，鳕鱼，虾蟹，牛奶等，对黄豆，大米，玉米等过敏。从以上例子可见，食物过敏源测试的重要性。而且在诊治过程，过敏源检测的食物是可以变化的。建议克罗恩病患者定期做此项检测。急性发作期及恢复期间建议流质饮食，半流质饮食，软食，少纤维食物，同时参照过敏源检测选择食物。
第二：中医认为本病的发生多由于感受外邪、饮食不节、情志失调以及脏腑亏虚所致。
脾气受损，湿从内生，湿滞日久，多从热化，湿热薰蒸，壅滞肠间，传导失司，与气血相搏结，损伤血络，气凝血滞，血败肉腐，内溃成疡。日久正虚邪恋，缠绵难愈。因此，湿邪内蕴，气血壅滞，脾虚，乃本病发病的关键所在。其中湿邪内蕴为其标实，脾虚为其本虚，二者互为因果关系，也就是湿邪内蕴日久，损伤脾胃，反过来，脾虚运化失职，湿从内生，形成恶性循环。正如《外科正宗》中所云“肠痈者，皆湿热瘀血流于小肠而成也”，“疮全赖脾土”等。“不通”亦是本病的病机关键，寒、热、湿、食、气、血等阻滞胃肠，耗伤脾胃，不通则痛，日久则变生积聚、肠痈等疾患。所以治疗当以健脾益气培土为主，辅以化脓，祛湿，行气活血。主方：补中益气汤加减。
补中益气汤出自金元四大家之一李东垣的代表作《脾胃论》，至今应用已有近千年的历史，是中医十大名方之一。由黄芪，人参，白术，炙甘草，当归，陈皮，升麻，柴胡组成。黄芪益气为君，炙甘草、人参、白术健脾益气为臣，当归补血补血活血、陈皮理气化痰，均为佐药，升麻、柴胡升举阳气，为使药。全方共起补气健脾，升阳举陷之功，浊降清升，脾胃和调，水谷精气生化有源，脾气虚诸症自愈。
典型病例：某某，男，23岁，因腹痛，消瘦，乏力月余而于2014年12月20日由外省转入我省三甲权威医院，入院诊断考虑克罗恩病，急性肠梗阻，急诊手术治疗。手术发现肠内脓肿，给予冲洗，转消化内科。随后给予抗生素治疗，及英夫利昔单抗2次，住院月余，腹痛减轻，仍有肠瘘，手术伤口未愈合，出院。
出院后第2天再次发生腹痛，腹泻，手术创口留血，渗液，5处肠瘘，于1月22日再次急诊收入该院外科。给予抗感染，营养支持治疗。患者每日腹泻10-20次，水样，极度乏力，胸闷，呼吸困难，需搀扶，出汗多，发热，38°左右。
化验检查血常规WBC：49X109/L，Hb:97g/L，ESR：69，C反应蛋白（2月5日）128，血白蛋白：22.2g/L，元月22日腹部B超：腹盆腔内积液，肠系膜浑浊伴肠壁广泛水肿，腹膜增厚，考虑感染性病变伴腹腔脓肿形成。胸水，腹水，右中上腹70X45mm无回声暗区，考虑巨大脓肿。元月22日腹水培养和药物过敏检测：粪肠球菌，对利奈唑胺敏感。
2月3日胸片左侧大量胸腔积液左肺膨胀不全。外科请中医科会诊。查看病人，患者自诉极度乏力，无法进食，不能自行行走，少量饮水亦觉腹胀痛。出汗多，发热，腹泻，每日20次以上。
考虑患者基础病为克罗恩病，腹腔脓肿，脾虚挟湿毒，短时间手术，加重气虚，气虚未复，随后再接受英夫利昔单抗治疗，中气全无。辨证为气虚，中气下陷挟湿毒，拟治则：补中益气，升阳举陷，选方：补中益气汤加减。
元月31日开始中药：黄芪15g，太子参10g，当归10g，陈皮12g，升麻6g，柴胡6g，白术12g，茯苓12g，薏苡仁25g，藤梨根15g，赤小豆20g，炙甘草3g，淮山12g，莲子12g。7剂。
黄芪益气为君，太子参，白术，炙甘草，茯苓，淮山健脾益气为臣，莲子补脾止泻，养心安神，当归补血活血，陈皮理气化痰，薏苡仁祛湿化脓，藤梨根清热利湿解毒共为佐药，升麻、柴胡升举阳气，为使药。西医给予利奈唑胺抗感染，同时监测肝肾功能，血常规等指标。
患者服药后自觉舒服，未感腹胀痛，第二天出汗腹泻好转，不发热。2月7日复查：WBC：9.3X109/L，Hb:96g/L，ESR：64，C反应蛋白（2月5日）103，血白蛋白：35.5g/L，抗生素换哌拉西林和替考拉宁。中药原方继续。
3月2日患者感觉舒适，力气增强，复查：WBC：5.8X109/L，Hb：109g/L，ESR：57，C反应蛋白（2月5日）7.34g/L，白蛋白：41g/L。遂好转出院。复查食物过敏原测试：对西红柿，大豆，大米，玉米敏感，肉类，鳕鱼阴性。原方去柴胡，免升散太过，加败酱草化脓解毒。美沙拉嗪每天4包。
用药后，患者体力逐渐增强，食欲可。瘘口均已愈合。生活自理。3月27日结果：WBC：4.23X109/L，Hb：128g/L，ESR：7，C反应蛋白（2月5日）5g/L，白蛋白：43g/L，以上各项结果均已正常。B超：右中上腹20X18mm无回声暗区。继续中药治疗中。
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