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揭开黄煌老师方-药-人的神秘面纱
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揭开黄煌老师方-药-人的神秘面纱
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发表于 2015/7/7 03:57:28
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中医书
友会第662期
每天一期,陪伴中医人成长
作者
/
黄煌
⊙ 编辑/司鹏飞
⊙ 校对/居业
导读
:
借本文,我们一起来揭开黄煌老师方-药-人对应的医学思想的神秘面纱,让我们也来看看
桂枝
体质、
柴胡
体质、
炙甘草汤
体质具体形容的都是什么样的人,或许对临床,又有不一样的启发。
我的药人方人说
我的体质观的形成
1973年,我开始跟家乡江苏省江阴市的名
老中医
叶秉仁学医,其间又向夏奕钧、邢鹂江等先生问业。夏、邢两先生均是苏南
名医
朱莘农
先生的弟子。朱莘农先生幼承家学,壮年以擅治
伤寒
大症而享盛名,平生对《
伤寒论
》钻研甚勤,临床重视验体辨证。他有句名言:“
医道
之难也,难于辨证,辨证之难也,难于验体,体质验明矣,阴阳可别,虚实可分,病证之或浅或深,在脏在腑,亦可明悉,而后可以施治,此医家不易之准绳也。”其辨体质,多从
望诊
和切诊入手,尤其是擅长使用“咽诊”与“脐诊”。我虽无缘亲睹朱莘农先生诊病的风采,但从夏奕钧、邢鹂江先生的
用药
来看,他们非常重视强调客观指征,常常或凝神直视,或按压腹部,或察看
咽喉
,临床思忖良久,而当机立断,说“此人要吃桂枝!”“此人要吃
黄连
!”“此人是桂甘龙牡汤证!”这种以药-人相应、方-人相应的思路,对我的临床思路的形成影响很大。我曾一遍遍地翻阅苏南医家推崇的清代
叶天士
《临证指南
医案
》,从医案中归纳总结叶天士体质辨证的思想和经验,当时对体质的认识尚是零碎的经验和想法。
1979年,我考入南京
中医学院
(
南京中医药大学
的前身)攻读中医各家学说,有机会深入研读了柯韵伯先生的《伤寒来苏集》,其以方类证的思路深深吸引了我。其后,又翻阅到日本一贯堂医学的体质论,其简便易用的思路让我耳目一新。20世纪80年代中后期,我已经开始注意到不同体型不同体貌患者在辨证用药上的不同点,将临床诊疗的思路从单纯的症状辨别及对病论治转向辨体质论治。
1989年我受中国政府派遣,赴日本京都大学医学部进修,期间我细细阅读了细野史郎先生的《汉方医学十讲》,并有机会向细野诊疗所的坂口弘先生以及中田敬吾先生
学习
日本汉方,对日本汉方求实的思想产生了强烈的共鸣。在细野诊疗所每周一次的读书会上,为求易记和实用,我大胆地用药物名来命名体质,由此而形成了“药人”的概念。回国以后,我又将此“药人”概念为基础,将在日本讲学的讲稿整理成书,名《中医十大类方》。此时,我的体质论基本形成。以后,在临床上不断补充,成为本人临床处方用药的基本思路。
我所认识的“药人”
所谓“药人”,就是适合长期服用某种药物及其类方的体质类型。这种体质,服用这种药及其类方,往往起效快,而且相对安全。我在《中医十大类方》中提出了五种“药人”,即“桂枝体质”、“
麻黄
体质”、“柴胡体质”、“
黄芪
体质”、“
大黄
体质”。后来,在临床上又发现了“
半夏
体质”等“药人”。遵循药人的经验识别,可以大致了解该体质患者可以考虑哪一类方。这些“药人”,虽然以单味的药名命名,但就其内涵来说,应该冠之以“某某类方体质”可能更合适。不过,就如《伤寒论》中有“桂枝证”“柴胡证”的提法一样,这种简约的提法,可能更便于记忆。下面是临床常见的几种药人。
“桂枝体质”:患者肤色白而缺乏光泽,皮肤湿润而不
干燥
,口唇暗淡而不鲜红,体型偏瘦者多,肌肉比较坚紧,一般无
浮肿
,腹部平,腹部肌肉较硬而缺乏底力,如同鼓皮,严重者腹部扁平而两腹直肌
拘急
。多见于循环系统
疾病
、
消化系统
疾病、
营养不良
患者。桂枝体质是适合长期服用桂枝以及
桂枝汤
类方的一种患者体质类型。代表方为桂枝汤、小
建中汤
、桂枝加
龙骨
牡蛎
汤等。这类患者在疾病状态中多表现为心肾
阳气
的不足,或肝
胃阴
液的不足,易于表虚,易于阳越,易于气脱,易于气阴两虚。
“柴胡体质”:患者体型中等或偏瘦,面色微暗黄,或青
黄色
,或青白色,缺乏光泽;肌肉比较坚紧,
舌苔
正常或偏干。主诉以自觉症状为多,对气候变化反应敏感,情绪波动较大,食欲易受情绪的影响,四肢冷;
女性
月经周期
不准,经前多见
胸闷
、
乳房胀痛
、结块等。多见于精神
神经系统
疾病、免疫系统疾病、
呼吸系统
疾病、胆道疾病患者。柴胡体质是适合长期服用柴胡以及柴胡类方的一种体质类型。代表方为
小柴胡汤
、
柴胡桂枝汤
、柴胡加龙骨牡蛎汤、
四逆散
等。此类患者在疾病状态中多表现为气机的郁滞或逆乱,或外邪郁于
半表半里
不易透发,或肝胆胃的气机易于逆乱,或
气滞
,或
血瘀
。
“麻黄体质”:患者体格粗壮,面色黄暗,
皮肤干燥
且较粗糙。
恶寒
喜热,易于着凉,着凉后多肌肉酸痛,无汗发热;易于
鼻塞
、
气喘
;易于浮肿,小便少,
口渴
而饮水不多;身体沉重,反应
不敏感
;咽喉多不红,舌体较胖,苔白较厚,脉浮有力。多见于体格壮实的中青年和体力劳动者。呼吸道疾病、骨
关节痛
、寒冷、疲劳等常是这种体质患者患病的主要诱因。麻黄体质是适合较大
剂量
服用麻黄、安全使用麻黄以及麻黄类方的一种体质类型。代表方为
麻黄汤
、
麻黄附子细辛汤
、
葛根汤
等。此类患者在疾病状态中多表现为寒
气郁
表,或
肺气
郁闭,或寒湿滞留
经络
之间,或表里俱实。
“大黄体质”:体格健壮,肌肉丰满,食欲旺盛,但容易
腹胀
,或
大便
秘结,口唇红或暗红,舌苔多厚;皮肤易生疮痘;
血压
偏高,或血脂偏高,或血黏度偏高;精神状态饱满,易
烦躁
,易激动。消化系统疾病、代谢病、感染性疾病等多见这种体质。这种患者长期使用大黄比较有效而且安全。大黄体质多见于中
老年人
。代表方为
大柴胡汤
、
三黄泻心汤
、桃核
承气汤
、黄连上清丸、
防风通圣散
等。此类患者在疾病状态中多表现为
积滞
伤食,或腑气不通,或瘀热于内,或
积热
上冲,或积热逆于
营卫
之间。
“黄芪体质”:其人多面色黄白或黄红隐隐,或黄暗,都缺乏光泽;浮肿貌,两目无神;肌肉松软,腹壁软弱无力,犹如棉花枕头,按之无抵抗感以及痛胀感;平时易于
出汗
,畏风,遇风冷易于
过敏
,或鼻塞,或
咳喘
,或
感冒
;易于浮肿,特别是下肢肿,手足易
麻木
;咽喉多不红,舌质淡胖,舌苔润。这种体质的形成,除与
遗传
有关外,尚与缺乏
运动
、营养不良、疾病、
衰老
等有关。患有
心脑血管
疾病、
糖尿病
、骨关节退行
性病
变、免疫系统疾病、
血液病
、呼吸系统疾病、消化系统疾病的中老年人多见黄芪体质。黄芪体质是适用于长期服用黄芪及其类方的体质类型。代表方如
黄芪桂枝五物汤
、
防己黄芪汤
、
黄芪建中汤
、
玉屏风散
等。此类患者在疾病状态中多表现为肺脾
气虚
,或表气不固,或气虚血瘀,或气虚湿阻,或中虚等。
“半夏体质”:营养状况较好,肤色滋润或油腻,或黄暗,或有浮肿貌,但缺乏正常的光泽;形体并不羸瘦,肥胖者居多。主诉较多而怪异,多疑多虑,易于精神紧张,
情感
丰富而变化起伏大,易于出现
恶心
感、咽喉异物感、黏痰等;脉象大多正常,或滑利;
舌象
多数正常,或舌苔偏厚,或干腻,或滑苔黏腻,或舌边有两条由细小
唾液
泡沫堆积而成的白线,或
有齿痕
舌。半夏体质是适合于较长时间或大量服用半夏及其类方的体质类型。代表方为小半夏加
茯苓
汤、温胆汤、半夏
厚朴
汤等。此类患者在疾病状态中多表现为痰热内壅,或痰气交阻,或风痰上扰,或痰湿内阻等。
此外,还有如“
人参
体质”、“
当归
体质”、“
芍药
体质”等。
我所认识的“方人”
“方人”,是近年来本人在药人的基础上提出的一个新的概念。2003年以来,我在给南京
中医药大学
开设《
经方
应用》中,为使大学生能更快捷地使用经方,而将本人的应用经验作一总结,特别提出适合使用本方的患者在体型体貌、心理行为特征、发病趋势等方面上的特征,并以此方命名此类患者,简称“方人”。也就是说,所谓“方人”,即对本方有效而且适合长期服用此方的体质类型。比如我对那些服用
温经汤
有效,而且长期服用也比较安全的患者,常常称之为“
温经
汤体质”。所以,常常病人一来,大致就晓得该用何方。比起“药人”来说,“方人”更具体,范围更明确,往往与某些疾病或某类疾病相关。可以说,“方人”是体质与疾病的结合体。下面也是临床常见的几种“方人”。
“温经汤体质”:羸瘦,肌肉松弛,腹壁薄而无力;口唇干燥而不红润,皮肤干枯发黄发暗,缺乏光泽,或潮红,或暗红,或
黄褐斑
。有些患者的
手掌
脚掌出现裂口,
疼痛
或发热感;指甲变薄变脆,缺乏光泽。还有的女性可以出现
阴道炎
、阴道干枯
瘙痒
,毛发出现脱落、干枯、发黄,易于折断。许多
妇科疾病
,特别是
卵巢功能
性疾病患者多见这种体质类型。
“三黄
泻心汤
体质”:营养状态比较好,无明显虚弱表现,面部暗红,腹部充实有力,食欲较好,大便
干结
或
便秘
,多有出血倾向。咽喉多充血,唇色或舌质红或暗红,脉象滑数。
体检
血压、血脂、血液黏度、
血尿
素氮较高者。目前多见于
高血压
、
动脉硬化
患者以及出血性疾病。
“
炙甘草
汤体质”:羸瘦,面色憔悴,皮肤干枯,
贫血
貌。这种体质状态,多见于大病以后,或大出血以后,或营养不良者,或极度疲劳者,或
肿瘤
患者经过
化疗
以后。患者
精神萎靡
,有明显的悸动感,并可伴有
早搏
或心房
颤动
等
心律失常
。消耗性疾病、呼吸系统疾病,或循环系统疾病,或血液系统疾病等的患者多见于这种体质类型。目前在临床上多见于肿瘤患者及老年病患者。
“黄芪桂枝五物汤体质”:其人多肌肉松弛,皮肤缺乏弹性,平时缺少运动,食欲虽好,但经常疲乏、
头晕
、
气短
,尤其是在运动时更感力不从心,甚至出现胸闷
胸痛
,或头晕眼花。运动心电图常提示
心肌缺血
。面色黄暗,也有见暗红者,其舌质多淡红。
头痛
、胸痛、身痛、肢麻的中老年人多见这种体质类型。
“
桂枝茯苓丸
体质”:患者体质比较强壮,面色多红或暗红,皮肤干燥或起鳞屑,唇色暗红,舌质暗紫等;腹部大体充实,脐两侧尤以左侧下腹更为充实,触之有抵抗,主诉大多伴有
压痛
;多有头痛,便秘,腹痛
腰痛
,
心悸
等症状。
妇科病
、男性
生殖系统
疾病、
皮肤病
、周围
血管
病变,以及
五官科
疾病等的患者多见这种体质。
此外,还有如桂枝加龙骨牡蛎汤体质、
大柴胡
汤体质、
四逆
散体质、
当归芍药散
体质、
防己
黄芪汤体质、
防风
通圣散
体质等。
几点说明
1、体质的确定,是有效并且安全使用中药的基础。由于当前疾病谱的变化,中医的服务对象主要是
慢性病
患者,慢性病的治疗原则以调整体质状态为主,服用药物的周期长,如果不针对体质用药,常常会出现许多
副作用
。所以,“药人”“方人”的提出,也是有时代背景的。
2、以上列举的“药人”与“方人”,并不能包含人类体质的全部,而仅仅是本人临床上常见的适合使用某种方药的体质类型。就其人种来说,仅仅限于亚裔黄种人。也就是说,我的“药人”“方人”说,不属于体质人类学的范畴,而是一种应用中药及其配方的技术。
3、我所认识的“药人”与“方人”,应该是
药证
与方证的延伸,尤其是突出药证方证中“人”的部分,也就是突出了患者的体型体貌,以及发病趋势的特征,从而突出了药证方证的客观性和整体性。这样,可以使人更易于把握方证与药证,更容易从整体的角度看问题。换句话说,“药人”“方人”的提出,与其说是经验的传授,倒不如说是思维方式的强调。从本人的教学实践看,讲“药人”“方人”,可以让当今的中医大学生们的思路发生很大转变。一方面,让他们从纷繁的理论中摆脱出来,转向朴实无华的临床技术;还有一方面,让他们从“对病用药”及“对症状用药”的思路中解放出来,转向整体的用药思路。所以,“药人”“方人”说的提出,是一种中医临床思维方式的技术调整。
4、重视患者的体质特征,是古典中医学的基本思想。在《伤寒论》和《
金匮要略
》两本书中,有许多有关患者的体貌体态特征及疾病的易趋性的记载。如尊荣人、
失精
家、亡血家、支饮家、中寒家、湿家、喘家、呕家、冒家、淋家、黄家、疮家、衄家、汗家、盛人、强人、瘦人等。这些病人的个体特征,为
张仲景
的处方用药提供了十分重要的参照及依据。本人的“药人”与“方人”,很多都能从张仲景所说的那些“人”、那些“家”中找到影子,比如黄芪体质与尊荣人相似,桂枝体质与失精家相似,麻黄体质与湿家相似。
5、作为本人处方用药的参照系,“药人”“方人”说具有一定的预测病情及指导选方用药的临床实用价值。但这种体质归纳,经验性很强,许多是
经典
的训示及前人
临床经验
的提示和总结。当然,其中许多是本人的临床经验。所以,这个学说尚不是十分成熟的,需要不断改进和完善。
【本文摘自《黄煌经方沙龙(第一期)》,由中国
中医药
出版社授权中
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知识
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