[转载]跟名师心得，悟临证之妙

卫大夫

需要反复看。原文地址：跟名师心得，悟临证之妙作者：韩学杰

这是我2002-2006年跟随沈绍功教授学习心得和感悟，当时是全国第三批学术继承人，说是学习三年，实际上跟随沈老学习了10年，对中医有了深刻的人士和领悟，激发了学习中医的热情和人生的奋斗目标，现在再展现给家，互相交流。

出师心得及临证感悟（2006年）

　　我跟随沈绍功教授学习已逾十载（师带徒学习已满三年），我不但领略了他的学者风范，也感受到了长者之情；沈师对中医药事业的执著，对学业的严谨，对患者的关切，对学生的信任，使我受益终生，可以毫不夸张地说是沈教授的教诲，更加增强了我对中医药事业的信心，使我领悟了中医治病的奥秘。沈师的学术指导思想：“学术上追求创新，事业上追求精品，成果上追求效益，学风上追求实干，处事上追求真诚！”我庆幸我选择了好老师，同时也选择了热爱的事业，我要在他的指导下，为广大患者服务，为中医药事业奋斗终身！现将十多年的学习心得总结如下。沈师临证时，重辨证，轻辨病，认为整体和综合是两大支柱。倡导“单元式组合辨证分类法”及单元式组合选择用药，实证用温胆汤，虚证用杞菊地黄汤。根据不同疾病进行加减，在不违背原则的情况，根据现代药理针对疾病选择用药。组方原则：注重顾护脾胃，适当选用引经药，注意寒热反佐，扶正祛邪，给邪以出路。另外，临证时还应掌握窍门，达到出奇制胜的目的。
　　1.望诊是获得诊断的重要来源
　　中医通过望、闻、问、切四诊，收集临诊资料，通过分析归类，以确定诊断，辨明病因病机、病位病势并预测病性变化顺逆，从而制定相应的理法方药。所以四诊是中医辨病的手段和辨证的依据。它可辨病定性、辨证分类，以及识病证之轻重顺逆，这便是四诊在中医诊断学中的价值。尤其望诊在四诊中占有很重要的位置，《难经·六十一难》曰：“经言望而知之，谓之神；闻而知之，谓之圣；问而知之，为之工；切脉而知之，谓之巧。何谓也？然，望而知之者，望见其五色，以知其病；闻而知之者，闻其五音，以别其病；问而知之者，闻其所欲五味，以知其病所起所在也；切脉而知之者，诊其寸口，视其虚实，以知其病，病在何藏府也。经言：以外知之，曰圣：以内知之，曰神。此之谓也。”
　　中医的望诊主要包括望神色形态，神有精神、神志和眼神，沈师认为眼神是观察的重点。眼神可分为有力，即炯炯有神，此患者做事认真，自信心很强，脑力、体力消耗多，临床易出现肾亏之症，如腰痠疲乏，双下肢乏力，精力、体力下降，下班后更甚，做事时心有余而力不足。如果眼睛无神发呆，此患者心胸狭窄，气量较小，心情沉重，易患忧郁之症，心理负担太重。若眼神涣散，此患者易目中无人，做事粗心大意，对事物的态度多出现不卑不亢，此患者易出现心气不足之症。眼圈发黑者，白睛发红，属于肝火，易出现肝阳上亢之症，多见失眠心烦，头晕耳鸣，睡眠较差，恶梦较多，无法劝说，劝之更甚，做后易悔，处于矛盾之中。眼圈青黑，眼皮下垂，眼带充盈，痰湿较重，易出现痰瘀互结之症，若见40岁以上妇女，并见关脉有力，尺脉沉细者，临床易见胸闷胃胀，打膈吞酸，不思饮食，食后胀甚，面色微黄，属于湿气较重；颜面潮红者属阳虚火旺之证；口唇青黑者，属心脉缺氧缺血，是肺气肿的表现，口唇潮红者，或者鲜红者，属于食火；口唇淡白者，属气血不足，阳气虚弱之症；头发脱落着，属用脑过度之象。
　　2.望诊的关键在于察舌，以舌苔定虚实
　　沈师认为四诊中惟独舌诊最为客观。舌诊主要由医者直接观察，分为舌苔、舌质和舌体三部分。舌诊的变化，可以客观反映患者的机体变化，对疾病的准确诊断十分重要。
　　舌苔观其色，黄苔属热，白苔属寒。观其厚薄，厚苔属实，为痰湿或食阻；苔薄属正常，表证或虚证，为气、血、阴、阳之虚。观其润燥，润者属正常，阴津不伤，燥者为伤阴亏津；舌质观其色，淡红色属正常，淡白色属气虚或阳虚，红色属阴虚或实火，绛色为热入营血，紫色为寒盛或瘀血，紫斑为瘀血。舌质观胖瘦，舌胖即齿痕舌或裙边舌，属阳虚证，瘦舌属阴虚证；舌体变化大多属危重证。如舌卷、舌颤、舌歪、舌痿，均属中风。动风危象病人常伴神志症状，需仔细观察。
　　另外临证时将舌按五脏划分，舌尖为心肺，中部为脾胃，两边为肝胆，根部为双肾。舌尖红者为心肺热盛，则口干心烦，易怒失眠，紧张汗出等症；舌尖瘀点瘀斑者，易出现胸闷气短，心前区疼痛等症；中部苔腻者，为中焦湿热，则有脘腹胀满，食欲不振，口黏口苦，身体沉重，大便黏滞不爽或大便溏泻等症；舌中部出现地图舌时，易见口干欲饮，时有泛酸，消化不良，口腔溃疡，胃痛胃胀等；舌中部出现舌红无苔时，可见胃脘烧灼，口舌干燥，口渴冷饮，心烦不眠，大便干燥等症。舌根部苔腻时，易见腰部痠困，下肢沉重，小便不爽，大便黏滞等；舌根部苔剥脱时，则心烦失眠，腰部痠痛，口干引饮。舌两边紫暗时，情绪不舒，急躁易怒，两胁胀满，妇女多见烦躁易哭，月经不调，或见更年综合征。舌两边苔腻时，易见肝胆湿热之症，口苦口黏，食欲不振，两胁胀满不舒。
　　舌诊虽然可以直接观察，但常因光线的影响，目测的差异以及染色、饮食等因素而产生误差。因此，要仔细观察，认真对待。
　　3.脉诊在临证中的使用价值
　　三指切脉是中医学的标识，脉诊已自成体系，称之“脉诊学”，是中医学的重要组成。脉诊列于望、闻、问、切四诊之末，但它是惟一接触机体的诊断方法或技术，具有不可替代的地位。脉诊学又是一门十分综合和复杂的技术操作。王叔和在《脉经》的序言中对脉法有过评价：“胸中易了，指下难明”，说明指下辨明脉法的难度。例如弦脉、紧脉、洪脉、实脉、滑脉、疾脉等，理论上、文字上都能描述清楚，加以区分，但到“指下”就很难辨明。至于《内经》中的某些脉象，如“屋漏脉”、“雀啄脉”、“解索脉”、“虾游脉”、“釜沸脉”、“散叶脉”、“省客脉”、“横格脉”、“交漆脉”、“颓土脉”等更会指下难明了。有道是：“脉理精微，其体难辨”。所以从临床实际出发：脉诊不可丢，沈师认为脉诊不可杂，脉诊宜粗不宜细。主张分清九种主脉，组合各种兼脉。
　　浮脉：脉位浅表，轻取即得，重按稍减而不空，举之泛泛而有余，主表证。
　　沉脉：脉位深在，轻取不应，重按始得，主里证，为五脏疾患。
　　迟脉：脉率迟缓，一息不及四至，主虚寒证，为阳气不足。
　　数脉：脉率数疾，一息五至以上，主热证，临证时有虚实之分。
　　滑脉：脉来流利，如盘滚珠，主痰浊、食滞、湿热。
　　涩脉：脉来不畅，如刀刮竹，主瘀血，血脉不畅。
　　弦脉：脉来有力，如按弓弦，主肝气郁滞，身体疼痛。
　　细脉：脉体细小，如线如丝，主虚证，气血阴阳虚弱。
　　结代促脉：脉率不整。脉迟，时有一止，没有常数为结。脉数，时有一止，没有常数为促。定数中止为代，为心动过缓。结代促均系重证，属心律失常。
　　临证常见的多为兼脉。其概要者：浮紧风寒，浮数风热，浮濡伤暑，浮而有力表实，浮而无力表虚；沉迟里寒，沉数里热，沉滑痰浊、食阻，沉涩瘀血，沉细血虚、阴亏；弦迟气滞寒凝，弦数气滞热壅，弦滑气滞痰浊，弦涩气滞血瘀，弦细阴虚阳亢；沉细气虚阳衰，细数阴虚内热；结代痰浊、瘀血内阻、气虚不能运血、阳衰不能温血；代散脏气衰微，濒死之兆。
　　根据以上脉象可以区分表里寒热虚实阴阳八纲，临证时要仔细体会。我跟沈师经验，把其分门别类，各归五脏，主要区别虚实寒热，掌握其要领，临证应用时做到指下易明，胸中有数。具体区别如下。
　　左脉为心、肝、左肾（水）；右脉为肺、脾、右肾（火）。
　　右寸浮数，主外感表证；右寸沉细主呼吸系统功能减弱；右关弦滑，主脾胃湿热，运化失司；右关沉细主消化系统功能减弱；右尺弦滑，主下焦湿热，经脉不畅；右尺沉细主免疫系统功能减弱。左寸弦滑，主心经实热，左寸沉细主心脏系统功能减弱；左关弦滑，主肝胆湿热，气机不畅或情绪急躁；左关沉细主肝胆消化系统功能减弱或情绪低落；左尺弦滑，主下焦湿热，经脉不畅；左尺沉细主内分泌系统功能减弱。
　　4. “不治已病治未病”的优势和预防为主的思想
　　人们随着社会的进步，生活水平的提高，自我保健意识增强，对防病抗病的要求较高，尤其注重生活质量，因此中医的治未病思想应发挥其应有的作用。
　　“治未病”非但体现中医历来主张“预防为主”的治疗原则，而且体现全面动态制订治疗方案的指导思想，既保疗效，又防传变，是一种先进的治疗思想，有明显的优势。，
　　此语出于《素问·四气调神大论》：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”“夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”《难经·第七十七难》更将其具体化：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉。”至张仲景《金匮要略》更解治肝补脾之要妙：“中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛；心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈。”
　　“治未病”的思想是中医理论的重要组成，也是整体观念的具体体现。“治未病”有两层意思：一是在制订治疗方案时，要注意到可能受到传变影响的脏腑气血津液，并采取相应预防措施，阻断其转移、传变和扩展，使病变范围尽可能缩小，这便是《湿热经纬》所言的：“务在先安未受邪之地。”比如临床见到肾阴不足证，在滋补肾阴时要想到“水不涵木”会出现肝阳上亢而佐平肝的菊花、夏枯草、钩藤之类，要想到“心肾不交”会出现心火上炎而佐清心的竹叶、黄连、丹皮之类。临床见到肝火亢盛证，在清肝泻火时要想到“木火刑金”会出现肺阴不足而配润肺的桑白皮、沙参、川贝之类，要想到“肝木横逆”会出现肝胃不和而配和胃的云苓、陈皮、木香之类。临床见到脾不健运证在健脾补中时要想到“气虚血亏”会出现阴血不足而伍养血的生地、当归、黄精之类，要想到“火不生土”会出现肾阳不振而伍温肾的生杜仲、补骨脂、桂枝之类等等。这样的立法组方思路就会有全局的观点、动态的观点，可以确保疗效，预防传变。二是采取治疗的手段上可以更加多样化。比如临床见到肝气郁结证，可以疏肝理气，也可以健脾以疏肝，如投香砂六君；也可以活血以理气，如投血府逐瘀汤。肝气不足证，可以补益肺气，也可以培土以生金，如用四君子；也可以滋肾以润金，如用麦味地黄。
　　学生受沈师学术思想的影响，在临证时不仅可以弄清患者的受病之脏，还考虑此证由何引起？若病情继续发展，还会影响何脏何腑？如有一男士，40余岁，自感咽干咽痛10余年，咽部红肿，动后汗出，胃脘不舒，手足心热，在其他医院经消炎、清热解毒、凉血活血等法治疗，症状时好时坏，故前来求治，除上述症状外见其舌尖红苔薄黄，脉细数。考虑患者久病，气阴耗伤，肾阴不足，虚火上炎，引发咽喉肿痛，故治疗滋补肾阴，引火归元，方选知柏地黄汤加抗链丸加减，药物如下：知母10g，黄柏10g，肉桂2g，生地10g，生芪10g，连翘10g，桔梗10g，银花10g，玄参10g，石菖蒲10g，郁金10g，生甘草6g，板蓝根15g，车前草30g，草决明30g。服药1周后，咽干咽痛明显减轻，每遇劳累或言语较多时，咽痛咽干较甚，此属劳则伤气耗阴，可选芦根、麦冬养阴润肺；生栀子、丹皮清泻肝经瘀热，以泻肺热；久病易致血瘀，故加丹参、当归养血和血。同时注意通利二便，给邪以出路，经加减治疗2月余，患者痊愈。
　　5.中医治疗疾病的法则
　　中医治疗疾病的法则，简称治则，也就是中医治疗学。其特色是运用中医理论，突出整体恒动观念，体现辨证论治优势。中医基本治则共十二条，即：治病求本，标本缓急，正治反治，扶正祛邪，虚实补泻，调整阴阳，因时制宜，因地制宜，因人制宜，同病异治，异病同治，辨证辨病。实证用温胆汤，虚证用杞菊地黄汤。根据不同疾病进行加减，在不违背原则的情况，根据现代药理针对疾病选择用药，组方原则：注重顾护脾胃，适当选用引经药，注意寒热反佐，扶正祛邪，给邪以出路。
　　举例如下
　　陈左，59岁，居住北京市海淀区，2003年7月11日初诊（小暑）。
　　病史：心前区疼痛3年，查心电图示：T波倒置，STV1～V5段下降，冠状动脉造影示：左旋支、左降支血管狭窄达80%以上，诊断为冠心病心绞痛。1个月前因劳累而致心前区疼痛频繁发作，每日5次以上，疼痛时间持续10分钟左右，需服硝酸甘油方可缓解。发作时，心前区疼痛呈压榨性，心悸气短，四肢发凉，冷汗欲出，头晕欲扑。前去某西医院放入2根支架，在扩冠术中引发小脑出血，经对症治疗，脑出血已完全吸收。现感心悸气短，心前区隐痛，头晕耳鸣，腹胀纳呆，腰膝痠软，大便溏泄，下肢浮肿。
　　检查：舌暗紫，苔薄黄，脉沉细。血压100/60mmHg，心率70次/分，律齐，心音低钝，偶闻及早搏2～3次/分，心尖搏动不明显，未见心界扩大。空腹血糖7.8mmol/L。面色晦暗，形体肥胖，下肢凹陷性浮肿（++）。
　　辨证：患者嗜食肥甘厚味，脾胃失健，脾气不运，则腹胀纳呆；气虚心脉失养，可见心悸气短。清气不升，脑失所养，则头晕耳鸣。心气不足，由脾及肾，腰腑失其温煦，则有腰膝痠软；脾主水湿，脾气不足，水液代谢失常，可致下肢浮肿。舌质暗紫，苔薄黄，脉沉细。则为气虚夹瘀之象。其病位在心脾。证属脾气不足，瘀阻心络。
　　诊断：胸痹心痛、胸痹心水。脾失健运，气虚夹瘀证；冠心病心力衰竭，不稳定型心绞痛。
　　治法：益气健脾，化瘀通络。《时方歌括》香砂六君子汤加减。
　　处方：
　　西洋参5g 另煎兑服生芪10g炒白术10g 云苓10g
　　陈皮10g木香10g砂仁10g丹参30g
　　川芎10g天麻10g葛根10g生杜仲10g
　　桑寄生10g炒葶苈子10g三七粉3g冲
　　正心泰胶囊，每次4粒，每日2次。
　　结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服14剂，心悸气短及心前区隐痛等症减轻，自感入睡困难，活动后心悸甚。偶发早搏。此为心气未复，痰火扰心，心肾不交之证，故加养心安神之药炒枣仁、夜交藤、黄连、肉桂。清热祛痰加知母、生牡蛎、野菊、石韦，和胃祛痰用焦三仙。连服一月后，患者因感冒后而致咳嗽痰多，腹胀纳呆，夜眠不安，大便不爽，上方去木香、砂仁温燥之品，加白菊花、陈皮清热泻火，祛痰利湿；黄精、灵芝、鹿角霜、菟丝子温补脾肾；丹参、生山楂活血化瘀。加减服用2月后，病情稳定，偶感气短，心前区隐痛，血压升为120/80mmHg，空腹血糖降为6.2mmol/L，舌暗红，苔薄白，脉沉细。复查心电图大致正常，患者恢复上班，上方改做胶囊，每次3g，每日3次。患者带病友门诊诉近2年来，病情平稳，心绞痛未曾发作。
　　按语：沈师认为本案患者虽属冠心病，但病机是脾失健运，气虚夹瘀。治疗应益气健脾，补土生火，兼以化瘀。故投香砂六君子汤是正合其意，方中去炙甘草和法半夏，以防甘碍脾胃，燥生虚热，加生芪益气健脾。用西洋参、三七粉意在益气健脾，活血止痛，为治疗心绞痛之要药。川芎、葛根活血化瘀，引药上行，入于心经，现代药理证实有改善心脏微循环，纠正心脏缺血缺氧状态。
　　脾肾互联，故用生杜仲、桑寄生调补肾之阴阳，以达脾肾双补，鼓动全身之气血运行；炒葶苈子、天麻利湿祛痰，透邪外出，另外炒葶苈子还有强心利尿之功，纠正心衰。老年人及进入稳定期患者，沈师认为应注重调肾，不可用温燥之品，选用温润肾阳药物，如鹿角霜、菟丝子、川断。但应阴中求阳，故应加入滋补肾阴之品。方中灵芝、黄精益气养阴，补而不腻，具有纠正心衰之力。生牡蛎、野菊、石韦祛痰利湿，使痰湿从小便而出，达到利小便实大便的目的。葛根、石韦为治疗心病对药，运用升降理论于其中。
　　不稳定型心绞痛难治，反复性大，只有发挥中医辨证论治优势，先则健脾祛痰，继则调肾培本，由于对证巧配，此例不稳定型心绞痛兼有心衰患者竟可稳定2年之久。
　　6.证候演变规律
　　中医强调整体与天人合一的思想，辨证论治是中医学的核心之一。证候是通过四诊综合分析疾病的各种症状并对处于一定阶段的病因、病位、病变性质及正邪双方力量对比等方面情况的病理概括。
　　中医证候是动态变化的。一般变化规律为：从实证到虚证、虚实错杂证，久则血瘀痰浊入络兼肝肾亏虚；也是由简单到复杂的过程。自然的变化，是自愈或加重、死亡。施加治疗干预，则由复杂到简单，由邪实渐去、正虚为主；经扶正善后治疗，正气恢复，疾病治疗痊愈。
　　心脑血管患者的证类演变，是典型的从实证到虚证、由复杂由简单的过程。发病初期，证类以痰瘀互结为主，久则痰瘀互结与肝肾亏虚兼见。我们设计的治疗方案，以舌象为核心辨证指标，舌苔腻兼见血脂升高为痰浊的指标，舌质暗或有瘀斑兼见血液循环改变为血瘀的指标，舌苔薄不腻兼见腰膝酸软为肝肾亏虚的指标，进行动态辨证。治疗时舌暗苔腻者首先祛痰化瘀，解毒通络；腻苔消退，患者症状减轻；患者苔薄质暗时应滋补肝肾，防其复发。经临床观察数千例患者，先祛邪（祛痰活血，解毒通络），后扶正（滋补肝肾，平衡阴阳）；患者疗效稳定，且减少了并发症的发生率。
　　但证候的发生和变化受多种因素的共同影响并随个体和时空而变化，故有同病异证及异病同证现象，这些变化和现象使证候具有复杂的多样性和开放式网络的明显特征。因此，证候的多样性和蛋白质组表达差异性都是机体即时性功能状态反应的结果，这种共性特征为证候切入蛋白质组学研究提供了重要的理论依据。大量的研究报导了高脂血症或动脉粥样硬化或冠心病不同痰瘀证类在诸如脂蛋白、凝血—纤溶系统、免疫系统等众多的蛋白质存在着数量和某些结构上的显著差异，因此我们推测不同痰瘀证类在蛋白质组水平上存在某些功能蛋白表达量的显著差异性及其相互关系间的某些标志性蛋白种类上兼容性和由痰致瘀过程存在某些关键蛋白的结构性或功能性变化的特证。还需经进一步的科研和临床进行论证，使中医更加科学化、现代化、客观化、国际化。
　　这是我2002-2006年跟随沈绍功教授学习心得和感悟，当时是全国第三批学术继承人，说是学习三年，实际上跟随沈老学习了10年，对中医有了深刻的认识和领悟，激发了学习中医的热情和人生的奋斗目标，现在再展现给大家，互相交流。